CHIVA在下肢静脉曲张治疗中的价值分析△

李 延，唐亚楠，梅艺凡，蔡 惠，禄韶英

西安交通大学第一附属医院血管外科，陕西 西安 710061

静脉功能不全是常见的静脉疾病，全球发病率高达10%~50%[1-2]，近年来呈现出明显上升趋势。大部分静脉功能不全患者症状表现为单纯的静脉曲张，约10%病变较严重的患者会出现皮肤瘙痒、水肿、疼痛、浅静脉炎以及溃疡等症状[3]，若不治疗可能会出现继发性深静脉血栓形成或肺栓塞等严重并发症[4]。目前静脉功能不全的治疗主要包括保守治疗和手术干预，大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗有症状静脉曲张最常用的方法之一[5]，近年来，硬化剂注射、静脉腔内激光（endovenous laser treatment，EVLT）、透光静脉旋切、内窥镜大隐静脉切除、静脉腔内射频消融等微创疗法不断更新，弥补了传统手术的不足。与上述治疗方法不同，CHIVA 是一种特殊类型的微创治疗静脉曲张的方法，其改变了下肢静脉曲张的治疗理念，开创了静脉曲张微创治疗的新手段。本文从CHIVA 治疗下肢静脉曲张的原理、优势及缺点、治疗效果等方面进行总结，以期为临床治疗提供理论依据及参考。

1 CHIVA 的原理

1988年，超声多普勒血管研究的先驱Claude Franceschi提出了通过改变血流动力学治疗静脉功能不全的概念，并将其命名为CHIVA，即Cure Hémodynamique et Conservatrice de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire，静脉异常回流所导致的血管透壁压力（transmural pressure，TMP）升高是疾病进展的主要原因，因此通过破坏静脉-静脉分流所形成的静脉压力柱来纠正血流动力学异常，在保留浅表静脉流出的同时其临床表现随之消失[6-7]。

2 CHIVA 是对传统静脉曲张治疗理念的革新

无论是传统的大隐静脉高位结扎剥脱术还是目前常用的微创手术方法，均以物理或化学方法破坏大隐静脉的管腔结构来消除全部或大部分回流通道作为治疗的基本原则[8]。而CHIVA 主要是通过超声下找出导致反流的逃逸点（escape point，EP）、血流返回的汇入点（re-entry point，RP）及血液流行的通道，处理EP的同时保留RP，纠正静脉系统中异常的血流动力学降低隐静脉及其属支中的血流静水压，对曲张静脉进行针对性切除来达到治疗的目的，同时，CHIVA 保留了浅静脉系统，促进血液有效回流入深静脉[9]，打破了下肢静脉曲张的传统治疗理念，给静脉曲张患者提供了更多的治疗选择[10]。

3 CHIVA 可有效保留大隐静脉

CHIVA 在技术上更有针对性，主要对静脉的EP点进行结扎，在缓解曲张症状的同时保留了大隐静脉主干及浅静脉的回流，一方面避免了剥离手术所引起的毛细血管扩张及隐神经病变[11]，另一方面也为长期治疗静脉曲张提供了更好的选择，即使术后复发或者出现深静脉血栓等并发症也更容易得到控制。同时，大隐静脉是冠状动脉和外周动脉搭桥手术中最常用的移植物[12-14]。研究显示，约1.6%的下肢动脉硬化闭塞症患者需行外周动脉搭桥治疗，切除或者热消融隐静脉可能会降低此类患者治疗成功率[12,15]。

4 CHIVA 的治疗效果可观

与传统手术相比，CHIVA手术更加微创，切口较少，因操作造成的皮肤瘢痕以及瘀伤少，更能满足患者术后对下肢外观的需求，提高了患者对手术的满意度[13]。另外，作为局部麻醉手术，CHIVA术程较短，患者恢复较快，手术完成后即可下床活动，且其具有神经保护作用，从而降低了术后疼痛发生率。研究显示，约82.3%的静脉异常反流点位于膝盖以下，65.8%的静脉异常反流点位于膝盖至小腿中部，激光、热消融等微创手术治疗膝下静脉曲张可能会损伤神经[16]，硬膜外麻醉下患者出现神经损伤时无法及时发现，因此通过CHIVA结扎膝下静脉反流点能明显降低神经损伤的发生率。Carandina等[17]对行CHIVA以及大隐静脉剥脱的124例患者进行随访，结果显示，CHIVA组患者较剥脱组患者平均住院时间明显缩短。一项大型单中心随机对照研究发现，与传统剥脱手术相比，CHIVA组患者术后皮肤淤青、隐神经疼痛等不良事件的发生率更低[18]。一项荟萃分析纳入了6项随机对照试验，纳入了1160例患者，发现与大隐静脉剥离相比，CHIVA可减轻神经损伤和腿部血肿等术后并发症[19]。Chan等[20]通过对54例EVLT和20例CHIVA患者的临床资料进行回顾性分析发现，与EVLT组患者相比，CHIVA组患者术后疼痛评分更低，恢复更好，生活质量更高，且因曲张静脉残余而补充硬化剂治疗的比例更低。师龙等[21]利用倾向性评分匹配法分析CHIVA与传统静脉剥脱术治疗下肢静脉曲张的混杂因素，比较两种治疗的临床疗效，结果显示，CHIVA组患者手术时间、住院时间均短于对照组患者。不仅如此，由于CHIVA的整个操作过程不需要使用昂贵的药物、医疗设备和材料，与静脉腔内激光、射频消融等操作相比，降低了治疗的成本。

5 CHIVA 治疗静脉曲张预后较好

静脉曲张术后复发是血管外科医师与患者共同关注的重要问题，其给患者带来较大的负担。过度的静脉切除可能会引发回流静脉血管壁张力增加和静脉重塑，从而导致曲张复发。Feldner等[22]结扎大鼠耳缘静脉后发现静脉血管壁张力明显增加，活化蛋白-1和基质金属蛋白酶-2明显升高，引发平滑肌增生和静脉曲张重塑。Cappelli等[23]对比了保留或不保留隐股交界处分支的高位结扎术后复发率，结果显示，保留组患者复发率明显低于不保留组患者（1.1%vs7.4%）。这些研究均表明保留更多的静脉回流入路可能有助于减少曲张术后复发，而与传统剥脱术、热消融微创手术相比，CHIVA大量保留了引流到隐静脉弓的侧支以及大隐静脉主干功能，因此在预后上可能更具优势。Carandina等[17]对传统剥离组和CHIVA组的静脉曲张患者进行长达10年的随访发现，CHIVA组患者术后复发率均明显低于传统剥离组患者（18%vs35%）。Parés等[13]进行的随机对照试验同样发现，与传统剥脱组相比，CHIVA组5年复发率明显降低（31.1%vs47.9%）。目前尚无相关临床研究比较CHIVA与EVLT等微创手术的复发率。

6 CHIVA 学习曲线长且技术差异大

虽然CHIVA 具有诸多优势，但因其技术要求较高，学习周期长让很多外科医师望而却步。成功的CHIVA 不仅需要外科医师精通超声，在术前通过超声分析出静脉曲张的异常静脉-静脉分流，而且需要对潜在的静脉血流动力学原理完全掌握。虽然CHIVA 在适当的治疗中优势显著，效果良好，但运用不当也可能发生不良结果。Milone等[24]回顾性分析了1489例静脉曲张患者的临床资料，经验丰富外科医师进行CHIVA，与单纯剥脱术相比，可降低患者的复发率，然而经验不足的外科医师进行CHIVA 的治疗效果低于单纯剥脱术。研究显示，CHIVA 的可重复性比单纯剥脱术差，而且治疗效果与医师的经验密切相关[24]。根据分流方式的不同，CHIVA 技术也会出现不同可能性，这也使其比单纯剥脱术的重复性更差。不仅如此，手术操作不够娴熟的外科医师进行CHIVA 时可能会由于过度结扎静脉分支，使浅表血栓性静脉炎的发生率升高[25]，这种并发症的发生率随着术者经验的不断丰富可逐渐降低。

7 CHIVA 对患者具有一定的选择性

CHIVA 对患者也具有一定的选择性，不是所有的患者均适合行CHIVA。对于深静脉功能不全或存在深静脉回流的患者，由于没有重新引导静脉流动的有效通道，因此无法使用CHIVA，这类患者虽然临床较少见，但也需要密切关注。另外，MacKenzie等[26]研究显示，不完全的大隐静脉剥脱术可能与后续出现新深静脉回流有关。因此，CHIVA 保留大隐静脉是一把双刃剑，可能会在一定程度上影响深静脉的功能，但目前尚无其他研究报道这个现象，还需要更深入的探索。

8 CHIVA 的应用现状及未来前景

CHIVA在治疗静脉曲张方面有诸多优势，却没有得到广泛的推广以及应用。研究显示，西班牙为应用CHIVA治疗下肢静脉曲张最多的国家，约为50%，而法国则不足5%[27]。虽然目前尚无具体的统计学数据，但在中国，CHIVA并不是外科医师首选的静脉曲张治疗手段。由于CHIVA需要使用超声准确评估血流方向，使其技术开展受到了一定的限制，目前临床上仍以激光、射频、微波热消融联合点式剥脱术、硬化剂注入为主[28]。随着超声的不断发展，临床医师的超声技术不断成熟，相信在未来会不断发展CHIVA。

目前对于静脉曲张的治疗更趋向于个体化，因此，可以将CHIVA 理念与当前微创手术相结合，具体如下：（1）利用CHIVA 血流动力学理念进行术前评估，可明确反流来源、鉴别变异反流点，如明确股隐交界或腘隐交界病变，明确是否存在会阴部来源、股静脉穿通支来源等；（2）明确反流通道是大隐静脉、小隐静脉还是交通静脉，根据反流通道来源制定手术方案；（3）可测量大隐/小隐静脉直径，明确微创治疗的适应证；（4）根据术前评估结果辅助制定手术方案，比如是否需要高位结扎、结扎穿通支、是否需要注射硬化剂；（5）根据N2-N3的反流点进行查找，精确确定点式剥脱的位置等。

9 小结

CHIVA 是治疗下肢静脉曲张一个安全有效的选择，与传统剥脱式隐静脉切除术相比，其主要优点是保留隐静脉，局部麻醉，复发率、成本、疼痛、神经损伤发生率均较低，主要缺点是学习曲线较长，需要培训静脉血流动力学团队，这也限制了CHIVA 的普及和发展。CHIVA 的血流动力学理念有助于目前下肢静脉曲张其他微创技术的开展，辅助制定手术方案，降低复发率。