经皮机械性血栓清除术治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性分析△

梅艺凡，李 延，申泽坤，王崴屹，李艳娥，禄韶英

西安交通大学第一附属医院血管外科，陕西 西安 710061

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是常见的血管外科疾病和心血管疾病[1]。创伤、大手术、肢体制动、肿瘤和长期卧床等因素均可诱发LEDVT。研究发现，20%~30%未经治疗的小腿DVT 会延伸至近端大腿，其中约40%会进一步导致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生[2]。延误治疗或不适当的治疗会导致血栓机化，从而导致血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。PE 和PTS 引起的慢性下肢疼痛、难治性水肿及腿部溃疡等严重危害了患者的生命安全，影响了患者的生活质量。目前，LEDVT 的治疗方式主要包括抗凝治疗和腔内手术治疗。Siddiqui 等[3]的研究认为，即使进行标准的抗凝治疗，仍有30%~50%的LEDVT 患者会发展为PTS。欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南提出对于急性近端LEDVT 患者可以进行早期血栓清除[4]，这不仅可以迅速恢复静脉通畅，还可以降低早期发生急性致死性PE 和晚期发生PTS 的风险。近年来，随着对LEDVT 研究的不断深入和腔内治疗技术的快速发展，LEDVT 的治疗方式亦在不断优化。目前，经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已成为临床广泛使用的血栓清除手段，其中，以旋转型机械血栓清除装置最常见[5]。本研究探讨了旋转型机械血栓清除系统在急性LEDVT 患者治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月至2021年12月就诊于西安交通大学第一附属医院的急性LEDVT患者的临床资料。纳入标准：（1）门诊或急诊行彩色多普勒超声和下肢静脉顺行造影检查，确诊为急性LEDVT；（2）血栓位于股浅静脉和/或髂静脉；（3）能够接受机械吸栓治疗。排除标准：（1）创伤后出现脑损伤或出血、重要脏器损伤或出血；（2）入院前3个月内出现非创伤性脑出血、消化道出血等活动性出血；（3）对造影剂过敏；（4）慢性LEDVT；（5）存在抗凝及溶栓治疗禁忌证；（6）临床资料不完整及失访。根据纳入与排除标准，最终共纳入45例急性LEDVT患者。

1.2 方法

1.2.1 下肢静脉顺行造影

患者取仰卧位，使用双股止血带分别结扎足踝和膝关节上方10 cm 处，经足背静脉留置针推入20~40 ml造影剂，从而显影胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腘静脉和股静脉。解除膝上止血带后，于透视下抬高患肢，挤压小腿，显影髂静脉和下腔静脉。松开足踝处浅静脉，显影小腿处浅静脉。观察静脉是否通畅、有无解剖畸形、有无压迫征象、是否存在“双轨征”和充盈缺损影，明确血栓的范围及血栓负荷量。

1.2.2 下腔静脉滤器植入及取出

通过下肢静脉顺行造影检查明确患肢血栓位置后，使用Seldinger 法穿刺非血栓侧股静脉，置入6 F血管鞘，肝素化后经股静脉造影显示双侧肾静脉开口位置，送下腔静脉滤器于肾静脉开口下方后精准释放。术后根据植入滤器的特点选择合适的穿刺入路取出滤器，对于锥形滤器，需穿刺右颈内静脉，置入8 F 动脉鞘，并使用滤器回收套装，从而取出滤器，梭形滤器经股静脉穿刺即可取出。

1.2.3 PMT

根据血栓范围选择手术体位，若经股静脉穿刺，则取仰卧位；若经腘静脉穿刺，则取俯卧位。采用Seldinger 法顺行穿刺股静脉或腘静脉，选择10 F 穿刺鞘或9~11 F 长鞘，在专用0.018英寸导丝的导引下引入Aspirex 吸栓导管至血栓段。操控导管以1 mm/s 左右的速度缓慢通过血栓段1~2次以达到清除血栓的目的，术中在穿刺鞘三通管处持续泵入造影剂及肝素盐水，同时转动导管，达到充分清除血栓的效果。术中观察器械声音的变化、导丝是否发热或转动。抽吸后立即通过造影检查明确手术效果，根据血栓残余情况决定是否需要置管溶栓或进行其他治疗。对于血栓清除系统无法吸出的血栓，使用8 F 导引导管手动吸栓。

1.2.4 导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）

根据血栓的范围选择合适的溶栓导管进行精准放置，使溶栓导管覆盖下肢深静脉血栓的远端和近端，持续或间断泵入溶栓剂（如每天泵入50~75万IU 尿激酶，持续3~5 d），同时使用普通肝素进行抗凝治疗。溶栓期间密切观察有无出血，每4~6小时检测1次凝血功能指标（将活化部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5~2倍）并调整溶栓剂用量。

1.2.5 经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）与支架植入术

对于血栓清除和溶栓术后仍存在髂股静脉狭窄或闭塞的患者行PTA及支架植入术。在血栓清除相对彻底的情况下，若术后即刻造影检查发现髂股静脉仍存在﹥50%狭窄的病变，则行逐级球囊扩张术，并于扩张后弹性回缩时植入支架。

1.2.6 术后治疗

术后密切关注患者的体温及心肺功能变化并予以对症处理。所有患者均于围手术期皮下注射低分子肝素，并于术后口服利伐沙班或华法林抗凝治疗3个月以上。抗凝治疗期间每周监测凝血指标，并将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0~2.5。同时口服活血消肿药物并穿弹力袜进行二级压迫治疗。术后1年门诊复查。

1.3 疗效及安全性评价

手术疗效评价指标包括手术成功率、血栓清除率、治疗前后患肢周径变化、术后并发症发生情况及术后1年PTS 发生情况。手术成功的定义为术后即刻患肢造影显示血流恢复通畅且无严重并发症发生。根据血栓清除率将血栓清除效果分为3级：Ⅰ级，血栓清除率﹤50%；Ⅱ级，血栓清除率为50%~99%；Ⅲ级，血栓清除率为100%。血栓显著清除率定义为Ⅱ级及以上的血栓清除率[6]。患肢周径差：测量髌骨上缘15 cm 处和髌骨下缘15 cm 处大腿、小腿周径，计算手术前后患肢大腿周径差、小腿周径差。并发症包括静脉破裂、导丝缠绕、术后大出血、PE 及穿刺相关并发症等。使用Villalta 量表评估LEDVT 患者PTS 的发生情况[7]及严重程度[8]，评分标准如下：0~4分为正常，5~9分为轻度，10~14分为中度，≥15分为重度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

45例急性LEDVT患者中，男性25例，女性20例。年龄27~85岁，平均（56.5±15.1）岁。发生部位：左下肢30例，右下肢15例。骨科术后发生急性LEDVT患者4例，脑出血患者3例，妇科疾病患者2例，垂体瘤患者1例，脑梗死患者1例，复发DVT患者3例，恶性肿瘤患者6例。血栓位置类型：中央型12例，混合型33例。合并髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）患者19例，因其他原因等需要肢体制动患者25例。

2.2 治疗情况

45例急性LEDVT患者均于成功植入下腔静脉滤器后进行PMT治疗，其中，4例患者进行单纯PMT 治疗，19例患者进行PMT联合导管吸栓治疗，12例患者进行PMT联合CDT治疗。19例合并IVCS的患者中，7例患者进行PMT+髂静脉支架植入术治疗，3例患者经PMT 联合CDT治疗后进一步进行髂静脉支架植入术治疗，3例患者于PMT术后进行髂静脉球囊扩张术，其余6例患者拒绝进行支架植入术治疗。

2.3 治疗结果

手术成功率为100%。PMT术后即刻Ⅲ级血栓清除率为20.0%（9/45），Ⅱ级血栓清除率为53.3%（24/45），Ⅰ级清除率为26.7%（12/45）。PMT联合其他治疗后整体的Ⅲ级血栓清除率为35.6%（16/45），Ⅱ级血栓清除率为57.8%（26/45），Ⅰ级血栓清除率为6.7%（3/45），PMT联合支架、CDT等治疗后的血栓显著清除率为93.3%（42/45）。治疗24 h后患肢大腿平均周径差为（2.19±0.41）cm，明显低于治疗前的（4.37±1.45）cm；小腿平均周径差为（1.41±0.22）cm，明显低于治疗前的（3.79±0.87）cm，差异均有统计学意义（t=9.449、17.415，P﹤0.01）。术后，2例患者出现静脉破裂，1例患者出现导丝缠绕，1例患者出现穿刺口渗血，无术后大出血及PE发生。术后1年PTS发生率为22.2%（10/45），其中，轻度5例，中度3例，重度2例。

3 讨论

LEDVT是指血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。有研究提示，中国LEDVT与PE的年度住院率逐步上升，为患者及家庭带来了沉重的经济负担[9]。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）引起的主要不良事件包括肢体肿胀、疼痛、静脉性溃疡、PE和PTS等[10]。据统计，90%PE患者的血栓来源于LEDVT，而未经正确治疗的PE患者的病死率为20%~30%[11]。

近年来，随着对LEDVT认识的提高和技术的进步，腔内治疗成为外科治疗LEDVT的首选方法。专家共识建议，在进行基本抗凝治疗的同时对急性LEDVT患者进行早期血栓清除可以帮助静脉血流复通并保护瓣膜功能[12]。Haig等[13]的研究亦表明早期清除血栓有利于减少PTS的发生。当前，腔内治疗LEDVT 的方法主要包括PMT、CDT、PTA及支架植入术[12]。CDT是目前常用的腔内溶栓方法，能够精准泵入溶栓剂，从而快速溶解血栓，相较于单纯抗凝治疗，可以明显降低PTS的发生率[13]。与系统溶栓相比，CDT泵入了更低剂量的溶栓剂（如尿激酶等），降低了出血等并发症的发生率[14]，但在实际临床治疗中，单纯CDT 治疗因溶栓时间较长仍可能导致脑出血等不良事件的发生[15]，因此，随着技术的逐渐成熟，近年来，PMT逐渐成为清除血栓的外科首选方法，它通过机械和/或导管快速吸栓，凭借血栓清除效率高、微创、疗效快、溶栓药物耗量少、出血风险小等优势受到越来越多的关注。在临床治疗中，PMT不仅可单独用于清除血栓，还可与CDT、支架植入术等治疗方式同期进行，从而迅速缓解症状、彻底清除血栓并缩短溶栓药物使用时间，是一种较好的血栓清除手段[16]。

目前，国内常用的PMT 装置包括以AngioJet为代表的流变型血栓清除装置和以Struab Aspirex为代表的旋转型血栓清除装置等[17]，关于前者治疗效果的研究较多，而关于后者的文献报道较少，因此，本研究针对后者进行研究，评估并分析其对急性LEDVT 患者的疗效与安全性。该机械血栓清除系统属于旋转涡轮式血栓消融设备，包括驱动装置、血栓清除导管和血栓收集包3个部分。其头部本身不旋转，避免了对血管壁和瓣膜造成额外的损伤。旋转式线控装置在导管内部产生连续真空，从而使血栓被吸入导管并进一步粉碎后传送至血栓收集包内，减少血栓脱落造成PE的风险。

当前，应用PMT治疗急性及亚急性LEDVT已较为成熟。郭连瑞等[18]应用PMT 成功治疗1例DVT合并IVCS的患者，证明了机械吸栓导管可以良好地清除血栓并缓解患者的临床症状。李金勇等[19]的研究应用PMT治疗了54例创伤后发生急性髂股静脉及下腔静脉DVT的患者，技术成功率为100%，术后未发生症状性PE，Ⅲ级血栓清除率为22.2%（12/54），血栓清除效果较好，安全可靠。本研究发现，45例LEDVT 患者采用该系统进行治疗后，手术成功率为100%，术后即刻Ⅲ级血栓清除率为35.6%，治疗24 h后患肢大腿周径差、小腿周径差均明显减少，无PE 等并发症的发生，无死亡病例，疗效较好。Loffroy 等[20]的研究收集了30例急性髂股深静脉血栓患者的临床资料，中期随访结果提示PTS 的发生率为100%，轻度、中度PTS的发生率分别为73.3%（22/30）和26.7%（8/30），未观察到重度PTS 的发生。本研究发现，术后1年PTS 的发生率为22.2%（10/45），其中，轻度、中度和重度PTS 的发生率分别为11.1%（5/45）、6.7%（3/45）和4.4%（2/45）。考虑本研究中PTS 总体发生率较低与患者术后血栓残余量较少、术中瓣膜功能受损程度较轻和随访时间较短有关，因此，需通过长期随访明确PTS 的远期发生率，以期进一步分析该系统的远期治疗效果。由于合并原发性慢性静脉疾病的DVT 患者可被归类为PTS，在临床中常对实际血栓后疾病的发生率统计造成误导，因此，为了提高Villalta量表评估PTS 发生情况的准确性，减少对于该类患者的偏倚，建议随访时完善双下肢静脉超声等检查，避免对PTS 的误诊或漏诊[21]。

IVCS是LEDVT的重要发病诱因之一[22]，也是导致LEDVT进展、复发及演变为PTS的高风险因素[23]。目前，国内外指南均建议对存在髂股静脉狭窄、闭塞的急性LEDVT患者行PMT联合PTA、支架植入术治疗，在清除血栓的同时纠正髂股静脉狭窄或闭塞，从而提高通畅率、改善治疗效果，并减少PTS的发生[12]。史亚东等[24]的研究进一步将PMT联合CDT与单纯CDT治疗LEDVT的疗效进行对比，结果显示，PMT联合CDT治疗具有缩短溶栓时间、减少溶栓剂用量和快速缓解患肢肿胀的优势。本研究中，合并IVCS的患者19例，其中7例患者进行PMT+髂静脉支架植入术治疗，3例患者经PMT联合CDT治疗后进一步进行髂静脉支架植入术治疗，3例患者于PMT术后进行髂静脉球囊扩张术，其余6例患者拒绝进行支架植入治疗，45例患者PMT术后即刻血栓显著清除率为73.3%（33/45），而联合支架、CDT等治疗后整体血栓显著清除率为93.3%（42/45），提示依据患者情况选择PMT联合CDT 治疗或髂静脉支架植入术治疗能够有效提高血栓清除率。由此可见，PMT不仅可以单独用于血栓清除治疗，还能够与其他治疗方式协同治疗，并均展现出了较好的前景。

然而，并发症的出现使PMT装置的使用亦存在争议。Kwan和Pua[25]报道了1例由于导丝和螺旋装置缠绕导致的血栓清除导管损坏的病例。史亚东等[24]的研究中导丝断裂的发生率为2.2%（1/45）。本研究结果与之相似，其中，2例（4.4%）患者出现血管破损，1例（2.2%）患者出现导丝旋转变形。分析导致该并发症发生的原因可能为局部吸栓时间和停留时间过长致使导丝受损，因此，为了减少血栓清除过程中对静脉内膜的损伤，降低导丝断裂的风险，建议尽量缩短血栓清除的持续工作时间和局部停留时间，尽量点射抽吸，避免连续抽吸。同时，手术操作者可在抽吸血栓时加快造影剂肝素盐水的滴速，在透视下控制血栓清除导管于液体中抽吸，避免触及血管壁或瓣膜，从而预防血管损伤。本研究中的所有患者在治疗前均植入了可回收滤器并于治疗后取出，未出现大出血、PE 及死亡等情况。Weinberg 等[26]在猪静脉血栓形成模型中比较了不同机械取栓系统的有效性和安全性，表明在清栓效果及对血管壁影响相似的情况下，Aspirex 系统发生PE 和溶血的风险更低，亦提示了使用该系统清除血栓的安全性尚值得信任。

本研究为单中心回顾性研究，受到临床病例少、混杂因素多的影响，临床证据级别较低。未来仍需进一步进行前瞻性随机对照研究，扩大样本量，为PMT 治疗LEDVT提供更多更有力的临床支持。

综上所述，PMT治疗LEDVT的效果较好，可以达到快速清除血栓、改善患者临床症状的目的，结合CDT、支架植入术等治疗方式可进一步提高血栓清除率，并且发生严重并发症的风险较小，是一种具有较好前景的血栓清除治疗方法。