肝素帽联合采血针在血液透析标本采集的应用

江粉铃 郭秀凤

（厦门医学院附属第二医院血液净化室，福建 厦门 361021）

目前终末期肾衰患者的主要治疗方式是血液透析，随着科学技术的进步和生活水平的提高，血透患者的生存期逐年升高。因血透患者治疗周期长，并发症多，治疗期间需定期采集血标本对患者的相关实验室指标进行监测，以评估病情变化并及时进行干预[1-2]，提高患者生活质量，改善患者预后。患者一周3次血液透析，一次需进行两针的动静脉穿刺，临床为了减轻患者痛苦，减少穿刺次数，保护血管，经常利用上机的时候采用一次性注射器连接血透穿刺针进行血标本的采集。但该方法存在采血时间长、血标本污染风险高的弊端[3-4]。为提高采血效率、降低采血不良事件发生率及提高患者满意度，本研究采用肝素帽联合采血针采血，以探讨该操作的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2022年11月23日至2023年2月23日于厦门医学院附属第二医院血液净化中心规律行血液透析治疗的维持性血液透析患者263例。纳入标准：①血管通路为动静脉内瘘。②维持性血液透析治疗≥6个月。排除标准：①患者意识障碍。②患者沟通障碍。③患者拒绝每个月常规抽血。将纳入患者263例随机分为试验组131例，对照组132例。试验组：采用肝素帽联合采血针采血。对照组：采用注射器采血。所有纳入患者研究期间每月定期透析前采集血标本1次，收集所有采血例次及不良事件发生例次。3个采血周期结束后，采用问卷调查护士采血满意度。患者对研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用注射器采血方法，常规做好血液透析前准备，设置好机器参数，备好采血用物，核对患者的采血信息，试管标签是否正确，计算所需的采血量，选择合适的注射器。向患者解释采血的目的和方法，协助患者摆好体位，用视诊、触诊、听诊等方法正确评估内瘘情况，用安尔碘消毒穿刺部位2遍，范围8～10 cm，待自然干燥后用一次性16G血液透析针空针穿刺，穿刺成功后轻轻拧松穿刺针帽，让血液充满穿刺针，注射器乳头与穿刺针尾端连接，抽取适量的血液。分装血液一般有两种方法，一是打开采血管帽子，用注射器直接把血注入试管中，盖好采血管帽子；二是连接注射器针头直接往真空管注射（临床一般不使用）。透析器管路连接动静脉穿刺针，引血上机。本次采血结束，电脑系统采集确认完成，立即送检验科。

1.2.2 试验组 准备工作同对照组，待血液充满血液透析穿刺针后，更换穿刺针塞子为肝素帽，将一次性采血针的头皮针端擦入肝素帽，试管端穿刺针连接采血管，无须计算总的采血量，利用采血管内的负压吸取适量的血液。根据WS/T661-2020年《静脉血液标本采集指南》一针穿测多管采血，由于采血管内添加剂不同，多管采血的先后顺序为血培养-蓝头管、黑头管-金黄头管、红头管-绿头管、浅绿头管-紫头管-灰头管。采血完毕后拔除采血针，放置于锐器盒内。透析器管路连接动静脉穿测针，引血上机。本次采血结束，电脑系统采集确认完成，立即送检验科。

1.3 采血不良事件 采样容器错误、血标本溶血、抗凝标本凝固、血液滴漏、血液标本浪费、血液标本量错误。

1.4 满意度调查 3个采血周期结束后，采用本科室的问卷调查表调查护士采血满意度，内容包括：对采血区的环境及流程是否满意；对采血护士的态度是否满意；对采血需等候的时间是否满意；对抽血区护士抽血技术是否满意；对采血护士在采血后的注意事项等方面的感受是否满意。满意度等级分为很满意、基本满意和不满意3个级别。满意度=（很满意例数+基本满意例数）/组内总例数×100%。问卷调查表采用不记名方式，共发放263份，收回263份，回收率100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者采血不良事件发生情况比较 试验组采血不良事件发生率为0.51%，对照组不良事件发生率为6.57%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者采血不良事件发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者采血满意度对比 试验组采血满意度率为93.13%，对照组为84.85%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者采血满意度对比[n（%）]

2.3 两组采血患者各项满意度对比 试验组和对照组在抽血环境、流程；抽血技术操作方面差别有统计学意义（P＜0.01）；护士态度；等候时间、采血后注意事项交代方面差别无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者各项采血满意度对比（n）

3 讨论

3.1 肝素帽联合采血针能降低血液透析前血标本采集不良事件的发生率 本研究结果中对照组有1例标本容器选择错误，试验组有1例将透前和透后生化采血管拿反。这与罗万义[5]的不合格标本登记记录中标本容器错误率相似。标本容器选择错误的根本原因有新入职、低年资护士临床经验不足，未系统培训考核检验科发布的检验指南，缺乏标本采集的相关知识；工作疏忽，未严格执行查对制度；护理管理督查不到位，未及时对标本容器使用错误不良事件进行上报，反馈学习。因此科室应加强培训与考核标本采集相关知识，定期考核查对制度，杜绝不良事件的方法。透析前后生化指标差别在于透析前有白蛋白（Alb）指标，医院信息系统不完善，HIS的条码名称显示一堆缩写英文名称，采血管区别度不明显。经临床科室、检验科、信息科、护理部领导层面联席会议沟通后采取用不同颜色的试管区别，现透前生化采用红头干燥管，透后生化改用绿色干燥管。

对照组用一次性注射器采集血标本，采血后将血分到抽血管的方法一般有两种：第一种是需把采血管管帽打开，破坏了真空采血管的负压状态，多试管分装过程中，容易出现注射器滴漏现象；抽血管打开后重新盖回去，也存在着管帽盖不紧，导致血液漏出，存在医源性污染隐患[6]。大量采血时需使用较大注射器，空针活塞较紧，回抽难度加大，用力抽拉针栓，施加外力将标准血量注入相应试管时力度不均出现机械性溶血发生[7]。毛锋[8]实验报告指出标本溶血易对疾病产生误诊或漏诊情况。采集多试管血液时，童燕玲等[9]实验中显示4只试管注射器采血的时间为（5.00±0.45）分，对于需抗凝的血液标本无法做到边采边摇匀，容易引起血液凝固现象。对照组出现3例标本凝血和溶血，22例血液滴漏，这与李美兰等[10]的临床上多有一次性注射器采集血标本不合格的报告相一致。第二种不打开采血管管帽，连接原注射器针头（1.2 cm或1.6 cm）往真空采血管注射，因注射器针头较粗大（采血针为0.7 mm）产生的负压过大或向真空负压管插入针头时没有斜插，血液过快过猛直接垂直流入管底，导致红细胞破裂，引起标本溶血；注射器带针头分装血液时较易引起针刺伤，临床不建议使用。

试验组采用肝素帽联合采血针采血，利用采血管的负压，血液自动流入真空管内，不需要用手抽取，减少了血液滴漏的现象。多管血采集时严格按《静脉血液标本采集指南》，血液标本流入试管内即按不同的比率，不同成分立即抗凝，边采集边摇匀，避免采血时间过长而发生血液凝固现象。肝素帽联合采血针密闭性较好，采血过程中有效的避免和空气接触，减少血液污染。试验组有1例血液滴漏发生，是由于对新技术的使用不熟练，静脉采血相关知识的掌握程度可影响标本采集行为，作为静脉采血的执行者，护理人员应积极参加医院的培训和充分利用业余时间的学习[11]，使静脉采血技术能得到及时更新。

3.2 肝素帽联合采血针采血有利于提高服务满意度 患者满意度是社会就医群体对所受医疗服务质量最真实，最为量尺化的反馈及评价，是衡量医疗服务的指标之一[12]。满意度的调查旨在提高护理工作质量、优化护理服务方案。干净、整洁、有序、温湿度适宜的透析环境；护士温和的语言，和蔼的态度，娴熟的技术，良好的沟通能力，能减少患者对抽血的紧张、恐惧心理，提高患者的满意度。维持性血液透析并不能解决疾病本身带来的所有问题，有些必须靠药物干预，定期调整用药方案，血液净化质控标准（SOP）明确规定血液透析患者常规监测指标及评估频率，定期监测能更好的指导血液透析治疗过程[13-14]。由于慢性肾脏病晚期产生的促红细胞生成素减少，透析慢性小量失血，营养物质缺乏和机体微炎症状态，使血液透析患者常有肾性贫血[15]。血液透析疗程长，并发症多，每周3次，每次治疗时间4 h，日常治疗中，反复扎针外加严格的饮食和饮水控制，患者往往身心疲惫，而且血液透析价格昂贵，患者本身的贫血加上抽血产生的费用，上机等候时间的延长，患者对血液透析常规抽血满意度偏低。

近几年我国透析患者人数增长，医保的广泛覆盖及透析技术和治疗能力提升，患者的透析龄明显增长。血透护士的需求也逐年增加，我科5年以下血透护士16人，占全科护士43.24%。对照组采用注射器采血时，采血总量是采血前估算的，容易出现抽取不足或者过量问题。抽取不足时需重复抽取，抽取过多造成浪费，护士技术水平遭质疑。有研究[16-18]表明医护人员专业技术水平高，能增强患者的就医安全感，提高患者满意度。血透室大批量的抽血，护士的压力增大，对照组在注射器装卸和标本分装过程中出现血液溅出或滴漏22例，不仅增加血源性污染的风险，而且影响患者的情绪。3例不合格的血液标本需重新采集，降低患者对护理的满意度，影响后续工作的进程。试验组采用肝素帽联合采血针采集血液，利用血液试管中的真空环境形成负压直接吸取标准量血液，多个样本留取时，每个真空管都可以直接连接采血，采血量不受限制，减少了血液飞溅、重复抽取和丢弃现象，提高护士的工作效率和时间效率；得到了患者的认可。表3中患者的满意度调查结果显示，两组患者对抽血环境、流程和抽血技术操作差别的满意程度有统计学意义（P＜0.05）。

肝素帽联合采血针在血液透析中采血取得了良好的效果，降低了血液标本不良事件的发生率和提高患者的满意度。血液透析患者逐年增加，与血液相关的传染病感染人数上升，职业暴露成为重要问题[19]。在采血操作时，参与血液透析过程的人员，即患者和护理人员都可能存在暴露危险。本中心3个月实验中虽未发生针刺伤事件，但是拔出采血针时，存在的暴露危害因素。寻找低采血成本同时又保证护患双方都安全的设备需要继续探索。