集束化护理对长期住院的留置导尿管老年患者的应用效果观察

罗丽珠

（福建医科大学附属协和医院护理部，福建 福州 350000)

在临床诊疗过程中，有不少患者尤其是老年患者因各种原因无法正常排尿，又因身体某些原因无法行手术治疗而需长期留置尿管。尽管长期导尿是这些患者膀胱管理的一种简便的方法，但该技术与高并发症发病率息息相关。并发症主要包括导管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）、漏尿、非计划拔管等。有调查显示，CAUTI最常见的原因为患者需要长期留置导尿管[1-2]。尿管留置时间、抗菌药物的不合理应用等都是导致CAUTI的危险因素[3]。漏尿是留置导尿管患者的常见并发症，据报道，其发生率为35%～79%[4]。漏尿可导致会阴炎症和皮肤溃疡等。不正确的插管方式也可能会导致患者发生非感染性并发症。有研究指出，在留置尿管的患者中非感染性并发症与CAUTI一样常见[5]。非感染性并发症包括疼痛或不适、膀胱或肾结石、肌肉侵蚀和严重血尿等。这些与导管相关的问题会对生活质量产生负面影响，并导致额外的医疗资源（如住院或诊所就诊）压力，从而增加了长期使用导管造成的巨大的经济负担。此外，长期置留导尿管的患者需要对身体和心理调整，这一过程对发展中国家残疾患者以及老年或体弱患者来说都是重大的挑战。因此，采取有效的护理措施减少并发症，对缓解患者的身体和经济压力非常重要。

集束化护理是近些年临床护理应用十分广泛的一种模式，它主要是将循证医学理念与护理相结合，集合一系列的治疗和护理方式来加强护理措施产生的效果，以此处理一些难治的临床疾病[6]。此外，该系列措施中的每一项干预都是通过临床验证可操作性强，可以提高存活率[7]。集束化护理目前已广泛用于临床护理工作中，并得到了国内学者的认可。研究显示，采用合理的集束化干预方法，可以预防降低CAUTI的发生[8-9]。本研究旨在观察集束化护理模式用于长期住院的留置导尿管老年患者的治疗过程中的效果，为此类患者的有效护理提供科学可靠的依据和建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 挑选2018—2021年在福建医科大学附属协和医院干部病房需要长期住院且因各类原因需要留置导尿管的老年患者60例为对象，其平均年龄为（88.24±20.37）岁，根据患者进院就诊的时间顺序分为参考组（30例）和研究组（30例）。两组患者之间一般资料无明显差异，P＞0.05。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

纳入标准：①年龄在60岁以上的长期住院患者。②留置尿管（有或无尿漏）3个月以上。③研究开始前的近几天内患者的意识、症状和体征无明显变化。④生命体征（体温、呼吸、心跳、血液和压力）稳定。⑤未发生严重的并发症。⑥理解和支持本研究的患者及其家庭成员，并能够与研究人员合作并有效执行指定任务。排除标准：①患有严重疾病者。②无法进行良好沟通者，或不按照医护人员的指导进行护理者。③因泌尿道感染或其他原因导致插管时间不到1个月。

执行操作员向所有入选对象或其监护人介绍了每个项目，然后由监护人签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 普通组 给予普通组常规的护理措施，主要包括对患者饮食、营养的护理，告知患者该措施的关注点。发生漏尿时适当增加气囊注水量至总量为25～30 mL。并采用普通的3 M纸胶在大腿内侧做“高举平台法”固定。加强会阴部的护理，及时清空尿袋等。

1.2.2 研究组 给予研究组集束化护理模式，主要内容如下。①组建集束化护理组：由经验丰富的责任护士作为领队，每6个月对整个集束化护理组进行一次培训。培训内容基于美国疾病控制与预防中心的CAUTI预防指南。培训主题包括留置导尿管的使用指征标准。培训主题还包括导管插入的无菌技术和正确插入方式和预防CAUTI的措施以及导管的维护教育，并进行现场模拟培训。在实施置管前需先由医师通过对患者状况进行评估，确定患者是否可以进行置管以及置管存在的风险，并基于循证的核心理念，依据个人情况为患者制订相应的预防方案。②置管时选择适合患者使用的导尿管规格和型号，并在置管过程中严格执行无菌过程。按照导尿包配备的注射用水给气囊注水，一般注入15 mL，每个患者气囊注水量做好备案，为下次更换尿管做参考，注水时力度轻柔、缓慢。③采用3 M弹性棉柔胶布在大腿内侧作“结绳法”固定，保证导管固定位置正确。④及时清空尿袋，始终保持引流系统处于无菌封闭的状态。⑤出现漏尿情况，及时抽出气囊的水，调整位置后重新注水，必要时遵医嘱服用舍尼亭、八宝丹。病情允许时鼓励患者多饮水。⑥病情允许时给予患者适当的镇静及保护性约束。⑦小组成员需要加强与置管患者及照护者的沟通交流，使其配合做好风险防控，同时帮患者做好心理护理，并及时与医师交流患者的情况。⑧及时评估留置导尿管的必要性，确认患者无须使用导尿管后应及时为其拔除。另外，即便患者不再需要导尿管，临床医师也应在尝试取出导尿管之前，解决重新插入的高风险问题。拔下导管后，制定排尿策略包括制定排尿时间表，鼓励患者每2～4 h定期排尿1次，监测水分摄入，创建排尿日记。如果老年患者在取出导尿管后8 h内自行排尿，则需要记录尿量，并通过膀胱扫描或间歇性导尿测量残余尿液，以评估残余尿液和自行排尿的比例。在试验开展12个月后，比较两组对象的尿路感染情况、非尿路感染并发症、非计划拔管发生情况及留置导尿管时间。调查患者对各自接受不同护理模式的满意度。

1.3 统计学分析 本次试验采用SPSS 22.0软件对试验对象涉及的数据进行分析比较。计数资料采用[n（%）]表示，组间行χ2检验及Fisher确切检验，计量资料采用（）表示，组间行t检验，若对比差异值P＜0.05则表示两组数据差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对不同干预措施的尿路感染情况比较 经过12个月的不同模式的护理，普通组的尿路感染率、非计划拔管率和留置导尿管时间高于使用集束化护理模式的研究组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组非感染并发症的发生率比较 经过12个月的不同模式的护理，普通组的非尿路感染率，包括漏尿率、血尿、意外移位、皮肤创伤、疼痛或不适高于使用集束化护理模式的研究组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组非感染并发症的发生率比较[n（%）]

2.3 两组患者对不同干预措施的护理满意度比较 经过12个月的不同模式的护理，研究组对其所接受的集束化护理模式的满意例数超过普通组，其总满意度比普通组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者者对不同干预措施的护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

留置导尿管是针对一些无法正常排尿的患者的基础治疗方法，但该技术对患者的身体健康有一些伤害。留置导尿管患者最常见的并发症为尿路感染，其不但额外增加患者的痛苦，还会延长患者的住院时间，增加经济压力，甚至造成其他并发症如脓尿症，增加了患者的病死率[10]。此外，对于长期住院的留置导尿管老年患者，漏尿情况也常有发生，有时也会因各类原因导致出现非计划拔管，可能会造成患者病情更加严重，因此需要给予这些患者合适的护理，减轻患者因疾病造成的心理及生理上的痛苦。

临床上常规日常护理一般注重置管操作过程，没有制定一系列全面、规范的预防感染或非感染并发症及其他不良影响的操作流程，所以护理效果不理想[11]。集束化护理模式已经被证实是一种被广大医护人员和患者接受的科学的护理方法。集束化护理是一种旨在解决患者某些问题的护理计划，由一系列护理措施组成。每一项措施都经过了临床验证，并且都有一定的科学依据，可以有效改善患者的预后。此外，将这些措施结合开展后更有利于患者的结局向积极的方向发展。目前，集束化护理广泛应用于脑卒中、急诊医学、预防鼻胃反流、肺抽吸、呼吸机相关性肺炎（VAP）和各种静脉插管技术的临床领域[12]。

本次研究主要探究将集束化干预的护理模式用于长期住院的留置导尿管老年患者的治疗过程中的效果，由试验结果可以看出，与普通护理模式相比，集束化护理模式更有利于对患者尿路感染的控制，可以减少置管时间、减少尿路感染和非感染并发症如漏尿等情况的产生，此外，这一模式能显著降低患者非计划拔管发生的概率，使用此护理模式的患者对护理过程的满意程度也较普通组更高。有研究指出，集束化护理模式能预防患者尿路感染的出现[13-14]。此外，它有利于降低患者的非计划拔管率[15]以及漏尿情况出现概率[16]，是一种高效的护理模式。CAUTI占尿路感染的大多数（在所有住院患者中高达67%的尿路感染）。CAUTI风险随着导管插入的持续时间的延长而增加[17]，造成患者痛苦、尴尬、不适、疼痛和活动限制，并给患者带来巨大的心理负担和额外的住院费用[18]。有研究指出，专注于减少不必要的导管使用和一般感染控制的集束化干预措施，成功地减少了导管使用[20]。大多数导尿管集束化护理常见的一个组成部分是及时取出导尿管[19]。本研究通过组织定期培训，以帮助医护人员正确评估患者是否需要持续放置导管，并及时移除不必要的导管，以及通过教育干预措施，提高医护人员的意识并确保导管的安全操作，尽量减少导管使用时间及减少因操作失误导致的感染。在留置导尿管前对患者进行充分的风险评估，对不良影响的因素进行提前防范和采取适当措施控制，尽量避免不良事件的发生。此外，通过规范操作和培训减少非感染并发症的发生、减少非计划拔管情况。

从本研究也可以看出，集束化护理干预措施可以有效地减少住院老年患者留置导尿管引起感染、非计划拔管以及非感染性并发症。这种干预将有助于规范住院老年患者的导尿管护理，并有助于所有卫生保健专业人员的临床决策。本研究的结果为临床实践提供了信息。但是本研究在观察广度与深度方面具有局限性，需要更多的研究来完善相关的护理干预措施，以便在临床实践中将其推广到所有住院的老年患者中。总之，集束化护理可以进一步推广用于长期住院的留置导尿管老年患者的护理中。