绝经期妇女取环困难应对策略的对照研究

王晨娟

（福建省福鼎市妇幼保健院，福建 福鼎 355200）

上环是一种常见的避孕方法，但在绝经期妇女的取环手术中却存在一些困难，造成取环困难的因素较多，如子宫萎缩、子宫颈狭窄等[1]。这种困难给绝经期妇女带来了不便，还可能影响妇女生活质量。因此，针对绝经期妇女取环困难的应对策略的研究具有重要的理论和实践价值[2]。在国内外，绝经期妇女取环困难的问题一直备受关注。国际上，一些研究表明，绝经期妇女取环困难的比例较高，且存在一定的地区差异。如一项对美国绝经期妇女的调查发现，有超过30%的绝经期妇女无法成功取环[3]。类似的困难也在其他国家如英国、加拿大等得到了证实。这些研究结果提示，绝经期妇女取环困难的问题具有普遍性和严重性，在全球范围内都需要得到重视和解决[4]。国内绝经期妇女取环困难的研究还相对较少。现有的研究主要集中在绝经期妇女的生理变化、避孕方法选择和避孕效果评估等方面，而对于取环困难的应对策略研究相对缺乏[5]。这种状况不仅制约了绝经期妇女取环困难问题的深入理解，也限制了现有策略的改进和优化。本研究旨在通过对绝经期妇女取环困难的对照研究，探讨和比较不同的应对策略的有效性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年12月期间在我院取环的112例绝经期妇女作为研究对象，遵循随机数字表法分组原则将其分成观察组与对照组，每组各56例。观察组年龄51～65岁，平均（58.12±4.74）岁；体质量46～73 kg，平均（64.02±2.13）kg；节育器放置时间12～35年，平均（24.78±1.89）年。对照组年龄50～65岁，平均（57.89±4.69）岁；体质量45～75 kg，平均（63.95±2.15）kg；节育器放置时间10～35年，平均（25.04±1.85）年。两组的年龄与体质量等一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得我院医学伦理委员会的批准。

1.1.1 纳入标准 ①绝经期（最后一次月经距离当前时间超过12个月）的女性。②取环困难的绝经期妇女。③年龄在50～65岁，具有完整的临床资料。④身体健康，无重大慢性疾病如心脏病、肝病等。⑤无明显认知障碍或精神疾病。⑥患者自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①年龄低于50岁或高于65岁。②有重大慢性疾病如心脏病、肝病等。③有明显的认知障碍或精神疾病。④有其他可能影响手术结果的干预措施。⑤未进入绝经期或无法确认绝经状态者。⑥精神疾病及认知障碍者。

1.2 方法 两组均是采取常规取环术处理，但是在取环前采用不同的用药方案。对照组取环前给予口服补佳乐（通用名称：戊酸雌二醇片，Bayer Vital GmbH，批准文号H20120369，规格1 mg×21片），药用方式为每日2 mg，连续用药7 d。观察组患者则是在第1天给予口服米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950004，规格0.2 g），给予药物50 mg，在第2天术前2 h经阴道后穹隆部位加用米索前列醇片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598，规格0.2 mg×3片×10板）400 μg。

两组安排同一名具备丰富手术经验的医师操作，具体方法如下：①准备工作。术前同患者进行详细的术前谈话。令受术者知情并签署同意书。并对其进行充分评估，全面了解其健康状况，完善相关常规检查，如血常规、白带常规、妇科超声等。手术前排空膀胱，取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴及阴道。常规铺巾。②手术操作。首先阴道双合诊检查，了解子宫大小、位置等情况后用窥阴器显露阴道和宫颈，拭净积液，消毒宫颈、穹隆，钳夹宫颈前唇或后唇后，用碘伏棉签消毒宫颈，探针探测宫腔深度，并探查环在宫腔内的位置，视宫口情况及环的类型，酌情扩张宫口，取环钩钩住环的下缘或是取器钳钳住环的任何部位轻轻拉出，若遇困难或阻力，禁止强行取出，必要时可将带出的内膜送病理检查。③术后处置。手术后注意休息，避免剧烈运动和体力劳动。2周内避免性行为及盆浴且注意局部卫生，术后如果出现异常症状，如剧烈腹痛、持续出血、发热、排尿困难等及时去医院就诊。

1.3 观察指标

1.3.1 宫颈软化程度 医师根据患者具体情况，此外结合其他评估指标，综合评估宫颈准备程度，判定的标准如下。①软化良好：宫颈软化明显，质地柔软，触诊时没有明显的阻力或硬度感。②软化一般：宫颈软化程度适中，质地稍硬或略有硬度感，但比相对硬的宫颈要柔软。宫颈可能还需要一定时间才能充分软化。③软化差：宫颈硬度明显，质地坚硬，触诊时有明显阻力。软化有效率=（软化良好例数+软化一般例数）/组内总例数×100%。

1.3.2 取环效果 ①顺利：取环手术进行顺利，环能够成功地被取出，没有出现并发症或其他问题。这意味着手术过程顺利完成，达到了预期的效果。②困难：取环手术遇到了一些困难，但最终成功地取出了环。这可能包括一些技术困难、子宫壁粘连或其他问题的出现，但通过医师的努力和技巧，取环手术仍然能够顺利完成。③失败：术中无法将环成功地取出，无法达到预期的效果。这可能由环异位、环嵌顿、环断裂或其他特殊情况导致。在这种情况下，医师可能需要采取其他方法，如宫腔镜下、腹腔镜下或开腹手术取环。

1.3.3 围手术期指标 统计两组患者的围手术期相关指标，如手术时间、术中出血量、术后疼痛程度，其中针对术中出血量主要使用面积法进行估算，也就是按纱布血湿面积估计大致的出血量。针对术后疼痛情况评估，主要采取视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）进行评价。VAS分值范围在0～10分，其中0分代表无痛，10分代表最剧烈疼痛，根据患者的主诉情况评估疼痛情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 24.0对数据进行处理，计数资料和计量资料分别采用[n（%）]、（）表示，组间对比分别使用χ2和t检验；以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫颈软化程度比较 观察组患者宫颈软化有效率为94.64%显著高于对照组有效率80.36%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的宫颈软化程度对比[n（%）]

2.2 两组取环效果比较 观察组顺利取环率高于对照组，观察组取环困难、失败占比均比对照组低，在各个数据上相对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的取环效果对比[n（%）]

2.3 两组围手术期指标比较 观察组手术时间比对照组短，观察组术中出血量比对照组少，观察组术后疼痛程度评分比对照组低，组间的结果相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的围手术期各项指标结果比较（）

表3 两组的围手术期各项指标结果比较（）

3 讨论

3.1 绝经期妇女取环困难的影响因素 绝经期妇女取环困难呈多样性，可能是单一因素影响或是多种因素共同作用的结果，常见的因素包括以下几个方面：①卵巢功能。绝经期妇女的卵巢不再排卵，雌激素和孕激素的产生显著减少[6]，首先可引起阴道萎缩，甚至粘连从而造成术中显露困难，加大手术难度[7-8]。其次可能导致宫颈萎缩，弹性变差、颈管变窄甚至粘连，使术中钳夹宫颈困难，导致取环手术器械无法顺利进入宫腔，而且雌孕激素水平的下降导致子宫内膜变薄，子宫肌层萎缩，宫腔变小，这时节育器相对过大，长而久之可能造成环嵌顿甚至异位于宫腔以外。②环的使用时长。环的使用时长是影响环的嵌顿、异位的独立危险因素，临床表明，环使用年限越长尤其是超年限使用，则越可能产生变形、断裂、下移等问题。③绝经后妇女基础疾病例如高血压，心脏病等的发病率显著增加，也增大了手术的风险[9-10]。

3.2 围绝经期妇女取环困难的应对策略 本次研究中，对比在取环术前单纯应用戊酸雌二醇片、应用米非司酮联合米索前列醇对围绝经期妇女取环困难的影响。研究结果显示，观察组的患者在宫颈软化有效率与取环顺利率均是高于对照组，说明术前给予米非司酮联合米索前列醇用药辅助围绝经期妇女取环困难处理有效，宫颈软化情况满意，助力取环的顺利。米非司酮是一种抗孕激素，主要通过与孕激素受体结合来发挥作用，它可以阻断孕激素对子宫内膜的影响，抑制子宫内膜的增生，并且改变宫颈组织的特性。米非司酮还可以抑制胎盘释放的一些重要激素，如孕激素和前列腺素。通过抑制这些激素的产生和作用，米非司酮可以减少宫颈黏液的分泌和改变宫颈组织的弹性，进而软化宫颈。米非司酮还可以引起宫颈炎性反应，从而促进宫颈组织的软化。炎性反应会增加宫颈血液供应、细胞增殖和细胞外基质变化，导致宫颈组织的松弛和软化。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素类似物，它可以模仿体内自然产生的前列腺素E1的作用，前列腺素E1在人体中起着调节宫缩和宫颈功能的重要作用。米索前列醇可以促进子宫肌肉的收缩，引起宫缩，这种宫缩作用有助于促使宫颈扩张，为取环手术创造更好的条件。米索前列醇可以通过促进宫颈的松弛和扩张来软化宫颈，它可以直接作用于宫颈平滑肌，使之松弛，并减少宫颈的抵抗力，从而帮助取环手术的顺利进行。对于绝经期取环困难的女性患者，取环术前给予米非司酮和米索前列醇可以在一定程度上增加宫颈软化的效果，从而提高取环手术的成功率。此外在比较围手术期指标情况时，观察组手术时间比对照组短，且观察组术中出血量更低，术后疼痛程度更轻，也说明术前给予米非司酮和米索前列醇用药辅助绝经期妇女取环困难的围手术期效果好，可减轻手术创伤。

综上所述，针对绝经期取环困难的妇女，在应对策略上，可选择在取环术前应用米非司酮联合米索前列醇的药用方案干预，利用这一方式取得良好宫颈软化效果，为取环的顺利操作提供帮助，并且也有利于缩短手术时间，减轻手术损伤。