川陕革命老区卫生健康制度变迁研究

郑琳，高钰钦，司俊霄

（川北医学院四川省基层卫生事业发展研究中心，四川 南充 637000）

党的二十大报告对“推进健康中国建设”作出重要部署，要求深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。中国特色社会主义进入新时代后，人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾成为我国社会主要矛盾。在人口加速流动的背景下，革命老区优质医疗资源布局不均衡问题愈加凸显，人民群众日益增长的卫生健康需求有待从供给侧予以积极回应。值得注意的是，《关于新时代支持革命老区振兴发展的意见》（国发〔2021〕3 号）出台为革命老区卫生健康事业高质量发展提供了方向指引，在补齐医疗卫生服务短板方面提出了有力举措。川陕革命老区以原川陕苏区为核心，覆盖川陕渝68个县（市、区），是中国共产党领导的红四方面军在川陕边界建立的革命根据地，也是土地革命战争时期第二大苏区，为中国革命胜利作出了重要贡献和巨大牺牲。新中国成立以来，老区发展面貌发生了巨大变化，但囿于历史、自然、地理等因素限制，经济社会发展面临诸多桎梏。尤其是新冠病毒感染发生以来，川陕革命老区卫生健康治理的不确定性增加，亟待改善公共卫生服务能力，提升医疗卫生供给质量。目前，学界关于川陕革命老区医疗卫生专题研究偏少，大多散见于报刊、新闻媒体报道。因此，以川陕革命老区卫生制度实践入手，剖析医疗卫生服务体系变革和治理效能提升的困境，为构建与老区经济和社会发展水平相适应的医疗服务体系建言，具有独有的理论贡献和实践价值。

一、川陕革命老区卫生制度变迁过程

（一）卫生制度的萌芽阶段（1933年—1949年）

1933年2月，红军开辟了以南江、通江、巴中为中心的川陕革命根据地，正式成立川陕省苏维埃政府。下设卫生局负责疾病诊治研究和卫生检查，禁烟局开展禁烟运动。积极宣传和普及卫生知识，为提高人民健康水平作出重要贡献。随着革命队伍的壮大与发展，1933 年8 月成立川陕省工农总医院，对川陕省苏维埃内务委员会负责并报告工作。此后，各地纷纷建立工农分医院或医务所，区、乡则在经济公社内开办工农药铺，允许私人医生开业，医疗卫生网初步形成。为进一步满足士兵疗伤和群众看病需要，苏维埃政府决定在通江县泥溪场将师医院扩建为西北革命军事委员会总医院（又称红四方面军总医院）。总医院在医护人员培训班基础上建设“红色卫生学校”，为根据地培养大批优秀医务工作者。［1］1935 年7 月，由于国民党的“围剿”，川陕省苏维埃政府被迫退出川陕革命根据地转向长征，卫生事业发展进入低谷期。直到1949 年，川陕革命老区解放后才对接管的医疗卫生机构进行整顿和建设。

（二）卫生制度的复兴阶段（1950年—1977年）

1950 年1 月，西南军政委员会卫生部在重庆成立，随后川西、川东、川南、川北人民行政公署卫生处成立，负责各地卫生事业建设与发展。1952 年，合并行署后正式成立四川省人民政府，设立卫生厅，管理各项卫生事务，贯彻落实“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”卫生工作方针。同时，为适应县以上卫生行政机构的建立，加强卫生系统领导队伍建设，先后在几所条件较好的医学院校及四川省卫生干部进修学院开设卫生管理干部进修班，旨在提高卫生干部综合能力。［2］随着各级医疗卫生机构的建立，1953 年四川省爱国卫生运动委员会成立，负责反细菌战和群众性运动。此后，大力发展妇幼保健、专科防疫机构，创办高等、中等医药院校，逐步建立医药卫生团体和科研院所，川陕革命老区卫生事业步入正轨，初级卫生保健制度不断完善，医疗水平大幅提高。尽管“三年自然灾害”和“文化大革命”对卫生事业发展造成重大冲击，但医疗卫生工作依旧在曲折中前进，培养了大批“赤脚医生”，农村卫生建设持续加强。

（三）卫生制度的鼎新阶段（1978年—2020年）

改革开放后，按照“调整、改革、整顿、提高”的方针，各地政府对医疗卫生机构进行整顿和建设，积极探索从初级卫生保健制度到基本医疗卫生制度的转变途径，推动医疗卫生服务体制改革。1992年开始加大对卫生事业的投入，医疗、卫生、科研、教育水平获得快速提升。党的十八大以来，党中央以全民健康促进全面小康，将健康摆在优先发展的战略地位。新时代卫生健康方针确定为“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”，成为推进卫生事业发展和制定有关政策的基本遵循。十九大正式提出实施健康中国战略，川陕革命老区卫生健康事业发展迎来新的机遇。2016年，国家发展和改革委员会正式发布《川陕革命老区振兴发展规划》，川陕渝十市（县）签订《川陕革命老区振兴发展战略合作框架协议》，为川陕革命老区共谋卫生发展搭建起合作平台。这一时期，卫生事业蓬勃发展，传承红医精神，克服重重困难，在医疗卫生基础设施、诊疗技术、信息化建设、运营管理、综合改革等方面取得突破性进展。

（四）卫生制度的提质阶段（2021年—）

川陕革命老区医疗卫生服务体系不断完善，经受住了新型冠状病毒大流行的考验，为全面建成小康社会后踏上社会主义现代化建设新征程提供了坚实保障。2021 年，国务院印发《关于新时代支持革命老区振兴发展的意见》，部署实施一揽子支持卫生发展的措施和重大项目，持续深化县域综合医改，积极构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系。［3］国家《“十四五”特殊类型地区振兴发展规划》明确支持川陕革命老区融入成渝地区双城经济圈建设，巴中建设生物医药产业基地。此后各地加快出台区域性政策规划。《四川省“十四五”川陕革命老区发展规划》提出改善医疗卫生条件，推动优质医疗服务资源向川陕革命老区延伸，进一步健全覆盖城乡的中医药服务体系，深入推进医药卫生体制改革；陕西省政府印发《新时代支持革命老区振兴发展若干措施》，强调革命老区公共卫生防控救治能力建设，支持建设医联体、紧密型县域医共体和中医优势专科；重庆市政府出台《关于新时代推动革命老区振兴发展的实施意见》，支持提升城口县医疗机构服务能力，搭建一批远程医疗协作网，建设紧密型县域医疗共同体，鼓励民营医院跨区域办医。2021年1月，城口县与宣汉、万源、陕西毗邻县签订框架合作协议，在公立医院绩效改革、卫生人才培养、医生多点执业等方面开展深入合作。川陕革命老区医疗救治和健康服务水平持续提高，从规模发展走向内涵提升阶段，更好满足群众看病就医需求。

二、川陕革命老区卫生制度变迁特征

（一）卫生事业性质“波动式”调整

川陕革命老区卫生事业性质由计划经济时期的福利性质，到医疗服务市场化，再到新医改强化政府责任，促使公立医院回归公益性。从新中国成立到改革开放前，福利性医疗保障制度逐步建立，由于过分强调普惠忽略成本效益，导致医院发展陷入困境。1978年后，尝试运用经济手段管理卫生事业，推行市场化医疗模式，实行区域卫生规划和医疗机构分类管理，推行承包责任制，鼓励医院创收和自我发展。［4］尽管这时期，老区卫生资源总量大幅提升，但由于政府投入减弱，“以工助医，以副补主”的政策，导致医院逐利性增强，“看病贵，看病难”成为突出的社会问题。新医改以来，川陕革命老区所在地政府加大财政投入，实施国家基本药物制度，全面推进基层医疗卫生机构综合改革，以取消药品加成为重点推动公立医院改革。各级政府深入推进健康中国建设，财政投入向革命老区适当倾斜，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”，川陕革命老区居民健康状况获得显著改善。

（二）医疗保险制度“渐进式”变革

新中国成立初期，我国选择的医疗保险制度是与计划经济相适应的国家—单位保障体系。在初级卫生保健制度形成的初期，绝大多数的资源集中在城市，乡村医疗资源稀缺，为改变这种现状，各地开始通过队办、社队联办、社办等多种形式筹集资金，合作医疗制度成为中国农村医疗卫生的“三件法宝”之一。［5］随着农村“工分制”的实施，农村合作医疗制度逐步瓦解。我国经济体制完成从双轨制向一体化的市场体制转变后［6］，医疗保险制度转换成为可能。1998 年启动建立城镇职工基本医疗保障制度，2003年启动“由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合为筹资机制”的新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。从“国家—单位保障”向“社会统筹—个人账户”的变化，标志医疗保险从粗放管理向精细管理的转变，建立起覆盖川陕革命老区所有居民的医保制度，一定程度缓解了群众因病致贫的境况。

（三）有序就医格局“分层化”转型

川陕革命老区人民就医模式从覆盖农村的三级卫生保健网逐渐向更加专业化的分级诊疗发展，强化临床重点专科建设。医疗卫生服务体系从以区或公社卫生院为基础，县医院和生产大队合作医疗站相联合走向巩固发展县—乡—村三级医疗卫生网络，积极探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理。［7］川陕革命老区卫生部门加强制度设计，按照疾病的轻重缓急及医治难易系数，根据不同级别的医疗机构服务能力，结合医保报销政策，引导群众根据病情合理选择就诊医院，探索建立有序就医的分级诊疗格局。

2015 年开始全面推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新型就医格局。持续夯实基层医疗卫生网底，扎实开展优质服务基层行活动，为基层卫生赋能。进一步明确不同级别医疗机构的功能定位，加强分级诊疗政策宣传，逐步扭转不合理的就医格局。

三、川陕革命老区医疗卫生现实困境

（一）医疗卫生服务效率偏低

川陕革命老区医疗设施和医疗服务较为落后，医疗服务效率差异显著，就医秩序有待进一步调整。以绵阳市为例，截至2020 年12 月，139 家医院中拥有预约诊疗服务的仅有62家，智慧医院建设差强人意。其中，江油市人民医院、江油市太平镇河西医院、903 医院的医师人均每日担负诊疗人次超过了40 人，医师与病患沟通时间无法保障，容易忽略患者病理状态下存在的心理和社会因素，一定程度上会影响就诊质量。而大多基层医院医师人均每日担负诊疗人次平均为13 人，最低的仅有2 人，基层诊疗量总体偏低。当前，城乡医疗卫生服务资源不均衡，存在差异化就医现象，分级就诊实施难度大。不合理的就医观念，导致三级医疗机构满负荷运行，“小病大医”使得优质医疗资源被挤占，“就医难”问题依旧存在，医患关系紧张的局面未明显缓解。此外，医疗行业要求进行严格的信息记录，诊疗部门需按规范记录病人诊疗信息，检验部门和医药部门也有严格的信息存档要求［8］，这将产生大量医疗信息数据。而川陕革命老区医疗信息结构化数据的电子水平偏低，一定程度上制约了医疗服务效率的提升。

（二）卫生人力资源供需失衡

随着社会发展与经济进步，川陕革命老区卫生人力资源有了长足发展，但与群众就医需求仍有较大差距。如南充市2020年卫生技术人员36435人、注册护士15407人、执业（助理）医师14560人，卫生健康队伍不断壮大。但仍存在医护比、卫生技术人员数与开放床位数比例失衡等结构性矛盾。区域间的卫生人力资源配置和利用效率不佳，供给和需求之间无法有效衔接，资源配置的效益、效率及公平性有待优化提升［9］。以川陕革命老区四川区域为例（见表1），不同地区的卫生人力资源差异较大。受地域影响，人才“来得少、留得短、走得快”，制约了“三甲”医院创建进程。医疗卫生机构中高层次卫生人才总量小且占比偏低，学科带头人紧缺。部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心无独立业务用房或基础设施老旧、布局不合理，人员编制少，严重制约了基层卫生的发展。基层妇产科医生数量偏少，妇幼保健技术服务力量薄弱。乡村医生群体老龄化程度加深，年轻村医补充困难，农村三级医疗预防保健网存在“破底”风险。

表1 四川省川陕革命老区卫生人力资源情况

（三）政府卫生支出总量不足

川陕革命老区大部分县（区）位于主体功能区的限制和禁止开发区，生态环境总体脆弱，历史上较少布局重大项目，发展基础薄弱，成为全国革命老区的“特困户”［10］。公立医疗机构回归公益性过程中，政府的主导作用不容忽略。其责任体现在对公立医院运营的合理补偿，具体包括财政、税收、金融、土地、政策性软资产及其他政策性补偿。［11］以达州市为例，2018 年一般公共预算支出417.97 亿元，其中卫生健康支出17.63亿元，占比约4.22%。而全国一般公共预算支出220906亿元，其中卫生健康支出15700 亿元，占比7.11%，占比相差2.89 个百分点；2019年一般公共预算支出419.9亿元，其中卫生健康支出26.71亿元，占比6.36%。而全国一般公共预算支出238874 亿元，卫生健康支出16797 亿元，占比7.03%，占比相差0.63 个百分点。2020—2022年，疫情防控经费投入增加，达州市财政卫生健康支出占比快速提升13.7%。总体来看，达州市是革命老区卫生健康投入的一个缩影，受经济发展水平等因素制约，卫生投入规模较小，如何消解政府投入不足与公立医院公益性发展的结构性张力、平衡财政投入不足和资源浪费间的矛盾成为亟待解决的问题。

四、川陕革命老区卫生制度发展方向

（一）组织层面：老区振兴发展与卫生健康事业整体推进

发挥党的领导核心作用，持续坚持高位推动。不断增强党对川陕革命老区卫生健康事业的集中统一领导，将党的领导贯穿老区振兴发展全过程，宣传和执行党的路线、方针、政策。进一步加强公立医院党的建设，落实党委领导下的院长负责制，建立健全现代医院管理制度。传承红色基因，赓续红医精神，将其纳入医务工作者、医学生党史学习教育中［12］，把党史蕴含的经验和智慧转化为川陕革命老区卫生发展的强大动力。推动建立川陕渝省际联席会议制度协同推进卫生事业和健康产业发展，加大跨区域卫生政策、项目的统筹协调与部署落实。省级政府应将川陕革命老区规划重点项目列为“一把手工程”，强化压力传导，督促各地肩负起老区卫生事业高质量发展的领导、保障、管理和监督职责，巩固拓展健康扶贫成果与乡村振兴有效衔接。

淡化行政区划边界，增强协同创新能力。创造性探索革命老区与行政区适度分离改革的路径，加强毗邻区域医疗卫生合作，以医联体建设为纽带，推进川陕革命老区医疗卫生机构的紧密合作。充分发挥三级医疗机构在品牌、技术、管理、服务等方面的综合优势，辐射带动基层医疗卫生机构服务能力，逐渐形成良性的竞合关系。积极建设川陕革命老区区域医疗中心，做大做强做优医疗卫生资源，鼓励在医疗信息共享、药品耗材集采、有组织的科研、异地双向转诊等探索新的经验，推进区域公共卫生服务资源对接共享，形成联系更加紧密的川陕革命老区卫生健康发展共同体。各地政府要高度重视区域卫生规划编制，既要与上位规划有效衔接，又要结合地方性知识研究具体举措，加强毗邻地区的沟通与合作，实现医疗卫生资源合理均衡布局、健康产业差异化发展的目标。［13］

夯实第三部门功能，搭建交流合作平台。鼓励和支持第三部门参与到川陕革命老区卫生健康治理中，充分发挥其社会整合与协调作用。［14］培育和壮大医疗卫生领域的第三部门，出台系列属地支持政策，强化内生发展动力。加强区域内智库的政策咨询能力，依托医学院校和四川省城乡统筹研究会、川陕革命老区振兴发展研究院等研究机构，培育和引导医学人才向老区流动，持续开展“川陕革命老区卫生健康促进行动”、专题学术研讨会，发布重大专项课题，为老区卫生健康发展提供智力支撑。引介国内外公益慈善组织对口捐赠川陕革命老区，设立老区医学生奖助学金、援助医疗卫生设备和物资、援建医疗卫生机构项目、开展系列扶贫济困公益活动，对口支援老区卫生健康事业，提升卫生服务能力。

（二）市场层面：充分释放医疗、医药市场发展活力

持续优化营商环境，规范民营医院发展。民营医院是川陕革命老区医疗卫生服务体系不可或缺的一部分，也是公立医疗机构的补充，在对不同人群提供多元化健康服务上扮演着重要角色。在规范发展、质量保证的前提下，确保民营医疗机构与公立医疗机构在医保定点、参加集采、科研立项、职称评定、继续教育等方面同等对待，形成错位竞争、有序发展的互补格局。适度引入竞争机制和奖惩机制，鼓励社会资本在医疗资源薄弱或紧缺专业领域举办非营利性医疗机构，创建具有老区特色、声誉良好、社会效益佳的专业性医院管理集团。增强民营医院和公立医院的互动，在人才培养、学科建设、科研合作等方面形成激励相容机制。加强对社会办医疗机构的监管和医疗质量安全管理，纳入政府医疗质量统一管理体系，促使其从外延式发展向绩效管理和质量提升转型发展。选树一批扎根革命老区的社会办医机构典型，塑造民营医院发展标杆，不断完善医疗卫生服务网络，让群众能够便捷、高效、实惠地获得健康服务。

大力发展健康产业，开辟共同富裕新路。有效利用川陕革命老区生态、中医药和特色保健资源优势，发展壮大中医药大健康产业，打造“医、康、养、护”医养模式。秦巴山区素有“秦巴山地无闲草”和“天然药库”之美誉，区域内的川陕革命老区县是全国重要的中药材产区之一。积极推进老区中医药基地建设，严格执行道地药材质量标准，扩大达州“乌梅、宣黄连”、巴中“丹参、芍药、杜仲、黄精”、南充“半夏、川明参”、商洛“连翘、桔梗、天麻”、城口“淫羊藿”等特色中医药种植规模，构建起种植－加工－销售一体化产业链体系，带动老区人民共同富裕。因地制宜发展森林康养、康复养老、健康养生，创新健康旅游模式，不断壮大健康产业规模。引导社会资本投资建设康复医院、养老护理院，加快推进医养结合发展，积极应对川陕革命老区人口老龄化。

提升行业自律水平，压实医疗机构主责。信息不对称会产生医患间不公平交易和不平等竞争，民营医疗机构逐利性动机易产生道德风险，出现虚假宣传、违规收费、虚增项目、套取医保基金等“逆向选择”问题。相对于外在监管而言，内在约束更加重要，应引导民营医疗机构树立自身是医疗行为的第一责任人，承担相应责任和后果。随着医疗卫生制度的健全完善，促使医疗机构认识到“投机取巧”没有前途，提高医疗能力、服务水平、运营效率才是持续发展的正确选择，扭转行业中存在的一些不良风气。以价值为导向，提升医疗技术价值，推动实现民营机构高质量发展。支持行业组织协会的发展，在政府指导下制定非公立医疗机构的技术标准和管理规范，监督医师执医行为，维护行业的社会声誉。探索开展川陕革命老区民营医疗机构的信用评价制度，建立行业“黑名单”失信行为披露机制，增强对失信行为的记录、公示和预警能力，营造风清气正的医疗环境。

（三）工具层面：全面实施医防融合服务模式

发挥算法治理优势，优化健康治理逻辑。人工智能被广泛应用到突发公共卫生事件治理中，为推进川陕革命老区卫生健康治理数字化转型奠定了技术基础。构建开放共享的区域医疗卫生信息数据库，建设具有先进算法的医院信息化管理平台，根据规划预期目标为医院运营管理、居民健康管理、指标数据监测、网络舆情回应提供最优解决方案。川陕革命老区具有面积广阔、人口分布散的特点，除定点帮扶外，发展移动智慧医疗对于增强群众就医可及性具有特别的意义。通过AI技术、移动医疗等赋能，提升老区基层医疗健康服务质量，能够有效巩固脱贫攻坚成果，为老区人民健康保驾护航。［15］推进互联网医院、智慧医院建设，发挥“互联网+”优势，提升医患互动效率，建成有序就医和分级诊疗新格局。

完善医防协同制度，筑牢公共卫生网络。加强医疗机构公共卫生责任，增强“防未病”的行动自觉。推进医疗机构和专业公共卫生机构深度合作，鼓励在县域内建设紧密型医疗卫生共同体，发挥疾控机构的专业优势，全面系统建设公共卫生安全网。支持有条件的川陕革命老区市域规划建设传染病防治基地，增强综合性医院传染病学科能力，切实提升和改善公共卫生防控救治能力。严格落实国家基本公共卫生服务项目，按照重点人群、脱贫人口和特殊对象监测进行分类管理。完善家庭医生签约制度，引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台，为签约居民提供“一站式”全专结合服务。增强全科和专科医生的协作，快速提升慢病防治结合能力。进一步优化卫生技术人员职称聘任、评先评优、干部选拔激励约束制度，将健康教育与促进工作纳入考核条件，引导医务人员开展内容丰富、形式多样的健康科普宣传活动。

重视健康素养监测，提升居民健康水平。常态化开展健康中国行动和爱国卫生运动，积极创建健康促进县（区）、卫生城市，引导老区人民养成良好的健康生活方式和习惯。定期开展全域居民健康素养和国民体质监测，在国家抽样监测基础上进一步扩大调查范围，全面掌握居民健康素养和健康状况，针对性开展健康知识普及和健康管理活动。深入实施健康细胞工程，打造健康乡镇、健康村（社区）、健康单位、健康家庭、健康达人，涵育弘扬健康家风，构建健康生活长效机制。树立主动健康理念，推动健康关口前移，增强个体独立性和能动性，引导全年龄段人群积极参与运动健身。重视特殊人群的预防保健工作，尽可能降低健康风险因素，压缩功能残障期，稳步提升健康预期寿命。