硬币旋转试验在帕金森病患者中的应用价值

姜玲琴 陈慧 陈纯秋

1浙江省台州市第一人民医院神经内科,台州 318020; 2浙江省台州市第一人民医院血液肿瘤内科,台州 318020; 3浙江省台州市第一人民医院门诊,台州318020

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种以运动迟缓、运动功能减退、震颤、强直等主要症状为特征的慢性进行性神经退行性疾病。这些运动症状可能导致包括精细运动控制丧失、手指扭矩减少、无法进行连续运动和举起物体的速度减慢等在内的手功能缺陷[1]。普渡钉板测验(Purdue pegboard test,PPT)是PD患者可靠且常用的标准化手灵活性测试方法,但需要特殊的检测器材且耗时较长,在常规评估中没有得到推广应用[2]。硬币旋转试验(coin rotation test,CRT)通过使用硬币测量手指的快速、协调运动能力,是一种简单、廉价、易于管理的床边试验,已经在多发性硬化[3]和患有特定学习障碍[4]的儿童人群中得到验证,显示出极好的重测信度,但较少有将该方法应用于PD患者的研究。本研究旨在探讨CRT在PD患者中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法,选择2020年2月—2021年11月在浙江省台州市第一人民医院接受诊疗的56例PD患者为研究对象。纳入标准:①符合中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国帕金森病的诊断标准(2016版)[5];②Hoehn和Yahr(H&Y)分期1～4期;③规范服用抗PD药物3个月以上。排除标准:①患有任何其他神经系统疾病;②患有任何影响灵巧度的骨科/肌肉骨骼疾病和风湿病。同时,招募性别和年龄相匹配的56例健康人员参与本研究,且采用相同的排除标准。两组受试者均签署了书面知情同意书。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。将56例PD患者设为试验组,将56例健康人员设为对照组。试验组患者年龄(65.5±10.9)岁,对照组人员年龄(64.7±9.5)岁,组间差异无统计学意义(t=0.414,P=0.680),具有可比性。两组成员男性均为32例(57.1%),女性均为24例(42.9%)。试验组患者中位病程6.2 (4.8,12.4)年。

1.3 CRT检测方法

受试者掌面朝上,使用拇指、示指和中指捏住一枚1元硬币。检测者发出开始指令并同时开始用秒表计时,受试者尽可能快地往复旋转硬币。硬币每旋转180°为旋转一次。记录20次旋转的完成时间(s)。每只手测试3次,3次试验的平均值即为该手的评分。每次测量之间有2 min的休息期,且左右手交替进行,以避免疲劳,尽量减少学习效应。在CRT期间,如果硬币从手中掉落,则停止检测,受试者休息2 min后再次检测[4]。受试者优势手定义为自然写字握箸的一侧,所有受试者优势手均为右手。所有试验组患者均在当日服用抗PD药物后1～2 h内处于“开启”状态下进行检测。试验组患者共进行2次CRT(间隔7～10天)以评估重测信度,对照组人员仅需要完成第1阶段CRT。为了评价评定者间信度,2名评估者(评估者A和评估者B)同时记录CRT时间。2位评估者在2个阶段都接受了CRT测试培训。2位评估者均为工作3年以上的注册护师,测量时对另一位评定者的评分结果不知情。

第2次CRT测试结束后,采用日常生活能力评定量表(activity of daily living scale,ADL Scale)[6]对PD患者日常生活的能力进行评估,包括6项躯体生活自理能力 (上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡)和8项工具性日常生活能力(电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济)2个方面的内容。1～4分依次为自己完全可以做、有些困难、需要帮助、根本没办法做。总分范围14～56分,评分低于16分表示其日常生活能力正常,总分高于16分表示其日常生活存在功能依赖。

1.4 考查指标

相关考查指标具体包括:①试验组患者中CRT的评定者间信度和重测信度;②CRT评分的95%置信水平的最小可测变化(the 95% level of confidence minimal detectable change,MDC95)[7];③区分PD患者与健康人员、功能依赖性和非功能依赖性的PD患者的CRT评分临界值。

1.5 统计学处理

本研究假设为CRT能够有效区分PD患者和健康人员,即CRT的灵敏度和特异度均大于0.5。前期预实验获知指标CRT的灵敏度为0.7,特异度为0.7,在α=0.05(单侧),β=0.1,组间比例1∶1,采用PASS 11估算样本量。结果发现,至少需要纳入106例,其中患者53例,健康人员53例。考虑可能的失访率,本研究纳入试验组PD患者56例,对照组健康人员56例。

2 结果

2.1 两组成员CRT评分的比较

试验组患者的CRT时间均多于对照组健康人员,其差异具有统计学意义(P<0.05);试验组中功能依赖性患者CRT时间显著多于试验组中非功能依赖性患者,其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省台州市第一人民医院两组成员CRT评分的比较(s,)

2.2 CRT在试验组患者中的信度

CRT在试验组患者中显示了极好的评定者间信度(ICC:0.997～0.999)和重测信度(ICC:0.944～0.974)。CRT优势手的MDC95为5.96 s,非优势手的MDC95为8.13 s。具体结果详见表2。

表2 浙江省台州市第一人民医院试验组患者中CRT的信度

2.3 CRT区分PD患者和健康人员、功能依赖性和非功能依赖性PD患者的临界值

优势手CRT时间12.66 s、非优势手CRT时间15.76 s最能区分PD患者和健康人员;优势手CRT时间22.99 s、非优势手CRT时间23.48 s最能区分功能依赖性和非功能依赖性PD患者。具体结果详见表3。

表3 浙江省台州市第一人民医院PD患者和健康人员、功能依赖性和非功能依赖性PD患者的CRT区分的临界值

3 讨论

3.1 CRT应用于PD患者具有较好的评定者间信度和重测信度

本研究中,CRT应用于PD患者显示出较好的的评定者间信度和重测信度,ICC数值均在0.9以上。这说明,不同的评定者在不同的时间使用CRT对PD患者进行测量,均会具有较好的一致性。这与CRT应用于学习障碍儿童的结果一致[4]。这可能与CRT易于操作的标准化测试程序有关。2名培训合格具有执业经验的注册护士作为评估者,且互相设盲,均在PD患者服用抗PD药物后1～2 h内处于“开启”的状态下进行相关检测。并在测试之间提供2 min的休息,以尽量减少疲劳的影响。2次评估之间间隔7～10天足以避免学习效应。

3.2 CRT应用于PD患者具有临床可接受的MDC95

MDC95是指能够检测到实际变化的最小变化值。与测量误差不同的是,MDC95与测试值具有相同的单位,这有助于更好地理解测试结果是否具有临床意义,确定临床情况的改善是否归因于测量误差,而不仅是关注统计学上的差异[7]。一般认为,MDC95/总测量值<30%表明随机测量误差可以接受[9]。本研究中,优势手和非优势手的MDC95值分别为5.96 s和8.23 s,MDC95/总测量值分别为25.4%(5.96/23.48)和29.6%(8.13/27.42),略低于30%,代表可以接受的随机测量误差。

3.3 CRT可以有效识别功能依赖性PD患者和非功能依赖性PD患者

本研究中,PD患者双侧手CRT完成时间长于健康人员;功能依赖性PD患者完成CRT的时间多于非功能依赖性PD患者。双侧手CRT正确区分PD患者与健康人员的AUC均>0.8,且具有较好的特异度和灵敏度,这与CRT用于单侧脑部病变人群的结果相一致[3]。PD特异性症状可以导致手部灵活性丧失[1],直接影响PD患者全身运动能力,对日常生活活动和独立性产生负面影响。同时,与非功能依赖性PD患者相比,功能依赖性PD患者的手动灵活性可能会使PD特异性损伤加重,包括日常生活活动受限、运动症状、严重程度增加[10]。这些限制中的每一项都可能导致日常生活中的依赖性增加。CRT首先可以作为检测PD患者手灵活性缺陷的临床测试。在改善与PD患者手灵活性相关日常生活活动和生活质量的家庭和运动训练项目中,CRT可以用于考查康复的效果。

4 结语

CRT在评价PD患者的手灵活性方面表现出较好的评定者间信度和重测信度,是评估PD手动灵活性的一种可靠、便捷和易于操作的测量工具。同时,本研究中仍然存在一些局限性。首先,本研究重点考查了CRT的转速,没有对CRT试验中的硬币运动质量加以关注。其次,PD患者均在社区居住,H&Y分级2～3级占多数(68.75%),这可能限制了研究结果的普遍适用性。再次,CRT在“开启”状态下进行,因此,CRT在“关闭”状态下的测量性能未知。未来研究应当在更广泛的PD人群中开展,增加CRT试验中硬币运动质量(如掉落次数)的考查;同时,也应当增加CRT在PD患者“关闭”状态下的应用研究,以更全面地评价硬币旋转试验在帕金森病患者中的应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明姜玲琴、陈纯秋:构思和制定研究方案、数据统计、论文撰写;姜玲琴、陈慧:研究对象招募、试验实施、数据采集和整理;陈纯秋:审定论文