基于岗位胜任力的 “导师学长制” 教学方法在儿科学临床实习教学中的应用

陈洁 王梦云 陈燕玲 赵孝琴 冯建钜 施伟文

1浙江省诸暨市人民医院皮肤科,诸暨 311800; 2浙江省诸暨市人民医院儿科,诸暨 311800; 3浙江省诸暨市人民医院科教科,诸暨 311800; 4浙江省医学科技教育发展中心人才教育科,杭州 310002

医学教育是一个持续发展的过程,临床实习是医学教育过程中极其重要的一个环节,亦是培养医学生临床岗位胜任力的关键时期[1-2]。传统的临床实习教学以“导师制”为主,带教教师日常工作十分繁忙,担负着临床、科研、教学等多重任务,而医学生在实习过程中或寻找工作、或准备考研,对临床实习主动参与性不强,难以达到实习教学的目的。“学长制”是由师徒制引申而来的教学管理方式,其理论基础为社会学习理论和同伴教育理论[3]。“学长制”在国外和我国港澳台地区较为流行,主要体现在高年级学长与低年级学生之间的联系交往和互动互助上[4]。在美国医院体系中,对医学生的带教一直是住院医师培训中的核心环节之一[5],其可以用于弥补单一“导师制”带教形式的不足,“导师学长制”应运而生。“导师学长制”是指在医学生临床实习过程中,在原有一对一带教教师作为导师的基础上,将住院医师规范化培训学员(以下简称住培学员)引入带教机制,住培学员与医学生签订双向负责责任书,旨在充分发挥住培学员的积极性,挖掘既往“学长-学弟”带教模式的优点,兼顾引导与同伴教育,弥补带教教师不能兼顾每位医学生的不足。有关研究表明,“导师学长制”目前主要应用于项目化学习、高校教育、护理等各个方面,其可以有效拓展学生的专业技能水平和实践创新能力,提高学生的学习效能和学习积极性,同时也能够提高学校管理效能[6-8]。本研究探讨基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法在儿科学临床实习教学中的应用效果,以期提高医学生儿科学临床实习的教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用整群抽样方式,选择2021年1月至12月在浙江省诸暨市人民医院进行儿科学临床实习的温州医科大学和浙江中医药大学2017级五年制临床医学专业的60名学生为研究对象,其中男生25名,女生35名,年龄(21.93±0.85)岁,每所学校30名学生。所有学生对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。60名学生按照进入儿科时间划分批次,每批次3名学生,共有20批次。采用随机数字表法,将20批次的学生随机分为试验组和对照组,每组30名学生。试验组30名学生中,男生13名,女生17名,年龄(22.17±0.91)岁,温州医科大学12名学生,浙江中医药大学18名学生。对照组30名学生中,男生12名,女生18名,年龄(21.70±0.75)岁,温州医科大学18名学生,浙江中医药大学12名学生。两组学生性别、年龄、所在学校比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教学实施

两组学生儿科学临床实习时间均为2周,使用教材均为王卫平等主编、人民卫生出版社2018年出版的《儿科学》(第9版)。通过临床实习,培养学生对儿科常见疾病独立采访完整病史、准确进行体格检查、书写完整病历、掌握基本操作技能、做出正确诊断和治疗的能力,同时培养学生对儿科疑难复杂疾病的分析与处理的能力。两组带教教师均具有主治医师及以上专业技术职称,并有多年临床带教经验,均经过医院统一培训认可。

1.3.1 试验组教学实施 试验组学生采用基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法。由儿科学教学团队成员担任带教教师(导师),同时由住培学员担任带教辅助角色(学长)。参与带教的住培学员均已取得执业医师资格,为住培第二阶段及以上学员,儿科学专业知识和技能操作考核优秀,带教能力考核合格,热爱教学工作,愿意投身实习带教。指定导师与学长各1名进行联合带教,每次带教3名学生。以支气管肺炎为例,学长根据实习大纲和导师要求,指导学生进行病史采集、儿科体格检查、制定诊疗计划、进行文献查阅补充并制作成病例分享课件。学长根据学生实习情况和实习大纲要求汇总学生产生的疑问,如该患儿发病原因,目前诊疗是否规范,具体用药剂量和注意事项。同时,对学生反映的问题进行初步解答,指导学生进行教材学习、视频观看、文献查阅。在小讲课和病例讨论环节,学生进行病例演讲,对于所讨论的问题各抒己见,在此过程中实现知识的内化;学长主要进行引领和把握讨论方向;导师指出其中存在的问题和需要进一步探讨的内容。学生进行自评和互评,导师和学长进行点评,提出优点,指出不足,明确今后努力方向。整个教学过程中,学生为主体,学长起到同伴和引领作用,导师负责补充和指挥。

1.3.2 对照组教学实施 对照组学生采用传统教学方法。指定1位教师作为带教教师。按照实习大纲要求进行临床实习教学。以支气管肺炎为例,学生自主进行病史采集、自行查阅教材和文献后进行初步病例分析,形成文字并提出疑问。结合相关病例,教师在带教过程中逐一讲解病史询问要点、体格检查注意事项、诊断思路、支气管肺炎相关理论知识等。教学过程中,教师为学生示范、讲解和分析,学生倾听和模仿;通过互相提问,实现教师和学生之间的互动。在病例讨论环节,学生对病例进行充分讨论,教师需要指出其中存在的问题和进一步探讨的内容。整个教学过程中,学生为主体,教师进行补充。

1.4 教学效果评价

2周儿科学临床实习结束后,两组学生均需要进行出科理论考试、临床诊疗能力考核、操作技能考核和教学满意度评价,用以比较2种教学方法的应用效果。由经验丰富、责任心强的高年资主治医师或副主任医师担任考核教师。

1.4.1 出科理论考试 2周儿科学临床实习结束后即刻进行出科理论考试,由浙江省诸暨市人民医院儿科学教研室统一出卷,采用闭卷形式。考试内容为儿科学临床实习大纲要求掌握的知识,题型为单选题80题(共80分),问答题2题(共20分),满分100分。教学秘书统一阅卷评分,60分为及格。

1.4.2 临床诊疗能力考核 采用Mini-CEX(mini-clinical evaluation exercise)评价表进行临床诊疗能力考核。Mini-CEX评价表是 1995 年由美国内科委员会推出,用于问诊、查房过程中带教教师评价学生或学生自我反馈的评价工具[9]。从医疗问诊、体格检查、沟通技能与人文关怀、临床思维与治疗、整体表现等5个维度进行评价,每个维度不合格为1～5分,合格为6分,良好为7～8分,优秀为9～10分,满分为10分。每次临床诊疗能力考核持续15～20分钟,教师指出学生考核中的优缺点,在肯定优点的同时进行矫正性回馈,并提出改进建议,倾听学生是否理解回馈内容。

1.4.3 操作技能考核 采用操作技能直接观察(direct observation of procedural skills,DOPS)评估表进行操作技能考核。DOPS 由英国皇家内科医师学会设计,在临床真实世界中应用,能够客观、真实、准确地反映医师临床操作技能的熟练掌握程度,并及时给予反馈和改进提升[10]。带教教师对学生进行临床操作技能评估和考核,主要用于评估其临床技能操作水平。通过观察学生在操作过程中的表现、与患者之间的沟通交流等,由带教教师进行评分并提出指导性意见。评估表涉及适应证、知情同意、良好操作、无菌观念等11项内容,评分标准:1～2分为有待加强,3～4分为合乎标准,5～6分为优良,记录学生各项内容评分,满分66分。每次操作技能考核持续15～20分钟。

1.4.4 教学满意度评价 2周儿科学临床实习结束时,对两组学生进行教学满意度测评。通过查阅文献,结合医院实习教学情况,自制教学满意度测评表,以了解两组学生对各自教学方法应用效果的评价。评价内容有教学方法满意度、学习积极性、独立思考能力、实际运用能力、团队协作能力5项内容,每项内容评分范围1～10分。分值越高代表学生教学满意度越高。总体满意度为各项满意度分值之和,满分50分,要求学生10分钟内完成测评。教学满意度测评表的 Cronbach’s α系数为0.87,这表明其具有较好的内部一致性信度。测评表采用问卷星形式发放,两组学生匿名填写,共发放问卷60份,回收有效问卷60份,有效问卷回收率100.0%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生出科理论考试成绩比较

试验组学生的出科理论考试成绩为(91.47±3.95)分,对照组学生的出科理论考试成绩为(87.94±5.58)分,试验组学生的出科理论考试成绩优于对照组学生,其差异具有统计学意义(t=2.780,P=0.007)。

2.2 两组学生临床诊疗能力考核结果比较

试验组学生的体格检查、沟通技能与人文关怀和整体表现的评分均优于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。试验组学生的医疗问诊、临床思维与治疗的评分均高于对照组学生,但其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省诸暨市人民医院儿科两组学生临床诊疗能力Mini-CEX评价结果比较(分,

2.3 两组学生操作技能考核结果比较

试验组学生的相关操作常识、整体适任、总体评价的评分均优于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。试验组学生的告知并取得患者知情同意、适当的操作前准备、适当的止痛或镇静麻醉、操作的技术能力和熟练度、无菌操作技术、适时寻求帮助、术后处理、沟通能力、专业素养的评分与对照组学生相比,其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省诸暨市人民医院儿科两组学生操作技能DOPS评价结果比较(分,

2.4 两组学生教学满意度评价结果比较

试验组学生教学方法满意度、学习积极性、独立思考能力、实际运用能力、团队协作能力、总体满意度评分均优于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省诸暨市人民医院儿科两组学生教学满意度评价结果比较(分,

3 讨论

3.1 基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法有效地提高了医学生的临床岗位胜任力

实习是从医学生向临床医生转变的重要阶段。认知科学基于岗位胜任力的Dreyfus专业技能获得模型(the Dreyfus model of skill acquisition) 将医学生临床思维的发展分为5个阶段:新手、进阶新手、胜任者、精通者、专家/大师。其中,见习生属于新手阶段,实习生属于进阶新手阶段,此阶段医学生已经具有一定的临床医学知识,需要结合实践,将其内化为临床思维体系的一部分,养成自主学习和独立思考问题的能力[11-14]。通过临床阶段的训练,实习生需要完成从新手到进阶新手的转换,掌握典型、非典型临床病例的思维方法和一定的实践操作能力,并养成医患沟通、自主学习等各种习惯,助力成为合格的临床医师[15]。本研究采用“导师学长制”教学方法,以临床教师指导为基础,由住培学员担任学长参与实习带教,保证在导师带教的基础上,充分发挥住培学员的积极性,兼顾教学与同伴教育。从实习结束后的各项考核成绩可见,出科理论考核成绩,试验组学生明显优于对照组学生,临床诊疗能力与操作技能考核成绩显示,试验组学生在体格检查、沟通技能与人文关怀以及相关操作常识方面均优于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。这表明,基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法可以有效提高医学生的理论知识和操作技能水平。同时,在住培学员的参与下,试验组学生临床诊疗能力整体表现、操作技能整体适任和总体评价评分均优于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。这表明,在临床实习教学中,基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法整体应用效果优于传统教学方法。基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法很好地整合了传统教学和同伴教育的优点,医学生在导师的带教下,加上住培学员的沟通、交流和促进,其心理需求得到更大的满足,从而获得了更大的学习效率,有效提高了临床岗位胜任力。

3.2 基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法有效提高了医学生的临床诊疗能力

同伴教育以互助学习的方式进行学习,极大地激发了学生学习的主动性和积极性,有着更高的习得率[16]。住培学员对于实习医学生而言,属于学长和同伴的角色,心理上更为贴近,行为模式更容易模仿实践。与常规同伴教育不同,住培学员具有更强的知识储备和临床实践能力,可以起到引领作用。Mini-CEX评价结果显示,采用“导师学长制”教学方法,试验组学生在临床问诊、查房过程中表现出更好的人文关怀、沟通能力和合作能力。由此可见,基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法在培养医学生临床沟通能力和建立良好的医患关系上具有积极的作用。在整个实习过程中,住培学员和医学生之间可以通过临床问题进行深度关联和融合,引导医学生进行多维度的独立思考,充分发挥自主学习能力,自主构建临床思维体系。本研究发现,在操作技能考核中,两组学生沟通能力评分差异无统计学意义,这提示模拟沟通一定程度上还不能有效真实反映实际沟通能力,主要是因为单向的沟通缺乏互动和反馈,加之在技能操作考核时医学生的心理紧张程度影响到了沟通能力的有效发挥。因此,需要将沟通能力训练融入实习教学过程中,尤其是要善于利用标准化病人在培养医学生沟通技能上的优势,充分发挥标准化病人的作用,直接与医学生加强交流沟通,以弥补技能操作时单向沟通的不足之处。

4 结语

基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法是导师制+学长制的有机融合,即在临床实习阶段固定带教教师的基础上,充分发挥住培学员的引领作用,能够有效促进医学生掌握理论知识,提高临床操作能力和临床思维能力,为提高临床实习教学质量探寻新的思路。同时,本研究也存在某些不足之处,如样本仅来自1所三级甲等综合性医院,其代表性有所不足。此外,本研究只是评价了基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法在儿科学临床实习中的短期应用效果。未来,我们将开展多中心、大样本量和长时期的研究,就上述问题进行更加深入的探讨,以进一步明确基于岗位胜任力的“导师学长制”教学方法在临床实习教学中的应用效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈洁:研究设计与研究实施、论文撰写与修改;王梦云、陈燕玲:研究实施和数据收集、分析;赵孝琴、冯建钜:设计和监督研究实施;施伟文:教学质量控制和论文审校