基于美国医师执照考试教材的器官系统整合教学模式在心血管内科学临床实习中的应用

张心怡 柴月阳 蒋峻

1浙江大学医学院附属第二医院心内科,杭州 310009; 2浙江大学医学院附属第二医院急诊科,杭州310009

1952年,美国凯斯西储大学医学院(Case Western Reserve University School of Medicine)首次试行了器官系统整合教学模式(organ-system-integrated teaching model),这种教学模式强调不同系统之间的相互依存和相互关系,有助于培养学生的临床思维能力和实践能力[1]。该教学模式随后逐渐推广到世界部分医学院。1993年,在爱丁堡世界医学教育高峰会议上,器官系统整合教学模式获得了各国医学教育专家的广泛认可和重点推荐,这成为世界医学教育发展史上的一大里程碑[1]。目前,器官系统整合教学模式已经以不同形式和深度在国内多所医学院校应用,但尚无统一的人才培养方案,与之配套的高质量教材也极度缺乏[2-4]。因此,器官系统整合教学模式能否适应我国医学教育实际情况,仍然需要更多的教学实践进行验证。

心血管内科学是内科学的重要组成部分,是临床医学专业学生学习的重要内容。与其他专业课程相比,其理论性强且难度大,需要学生具有扎实的解剖学、电生理学、药理学等基础知识,并对心血管系统疾病的临床表现有深入了解和掌握。所以,心血管内科学的临床实习对于教师和学生来说都是严峻挑战[5-6]。如何利用国内外现有教学资源,以学生为中心,提高学生的学习效率、培养学生的临床思维和实践能力,在心血管内科学的临床实习教学中至关重要。

美国医师执照考试(United States medical licensing examination,USMLE)共分为阶段1(Step 1)、阶段2 临床知识(Step 2 clinical knowledge,CK)、阶段2 临床技能(Step 2 clinical skill,CS)和阶段3(Step 3)等几个阶段,国内所用的USMLE相关教材主要为First Aid系列(美国医师执照考试教辅资料)。该系列教辅资料各章节的学习内容侧重于从典型病例和典型症状出发,着重于临床思维的启迪,旨在引导学生科学汇总各类知识并运用于临床实践之中,此与器官系统整合教学模式的理念相一致[7]。因此,针对国内暂时缺乏器官系统整合教学模式适宜教材的现状,我们尝试引入USMLE教材相关内容,将其与现行的医学教材进行有机融合,以达到发散思维、纵向延伸、横向交叉的目的,弥补国内现行器官系统整合教学模式规划教材的短板。

本研究拟探讨基于USMLE教材的器官系统整合教学模式在心血管内科学临床实习中的应用效果,以期促进医学生对心血管内科学理论知识和实践技能的掌握,并增加其学习兴趣和主观能动性,不断提高临床实习教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2022年2—7月在浙江大学医学院附属第二医院心血管内科进行临床实习的本校2018 级五年制临床医学专业64名学生作为研究对象。所有学生对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。将64名学生按照入科时间划分批次,每批次4～6名学生,共计12批次,同一批次学生作为一个整体。以批次为单位,按照随机数字表法将12批次学生分为试验组和对照组。试验组34名学生,对照组30名学生。两组学生一般情况比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教学实施

两组学生心血管内科学临床实习时间均为2周,所用传统教材均为葛均波、徐永健、王辰主编,人民卫生出版社2018年出版的《内科学》(第9版),试验组学生同时采用Tao Le、Vikas Bhushan、Matthew Sochat主编,McGraw Hill/Medical于2022年出版的FirstAidfortheUSMLEStep12022, Thirty Second Edition,并与现行的医学教材进行有机融合。参与带教的教师均具有主治医师及以上专业技术职称,并有多年临床带教经验。两组学生教学内容均按照心血管内科学临床实习教学大纲制定。

1.3.1 试验组教学实施 试验组共包含6批次学生,采用USMLE教材和传统教材进行心血管内科学临床教学。整个教学分为5个阶段。第一阶段,教学准备。首先,心血管内科分为心律失常组、冠心病组、心肌病组、高血压组等亚专科带教小组,通过集中学习USMLE教材,并基于器官系统整合教学模式完善教学大纲、编撰教学案例,以“心血管系统”为核心,将其所涵盖的解剖学、生理学、病理学、组织胚胎学、药理学等基础课程与影像诊断学、诊断学、内科学等临床课程有机融合,构建基础学科与临床学科横向融合和纵向延伸的课程体系。以高血压为例,USMLE的考试大纲包括病理生理学机制、体征和症状、并发症、治疗和管理等,涉及基础与临床,内容非常广泛。不管是基础知识还是临床能力,均以疾病为中心进行教学引导。每个案例开课前均需要召开讨论会议,由案例撰写教师对病例进行介绍并答疑,相关教师集体讨论学生可能出现的偏差和引导方法等,统一带教教师对教学大纲的认识、教学进度的把握、教学效果的评估等,精简课程学时、结构、内容,以提高学习效率和教学质量。第二阶段,课前预习。学生利用带教教师发放的案例资料、指定教材、慕课(MOOC)平台的心血管病线上课程和USMLE教材配套的网上教学,自主复习相关理论知识,并熟悉相关医学英语术语。第三阶段,课前准备。带教教师根据教学大纲指定病例,每批次学生针对特定病例进行临床实践,通过查阅教材、视频、文献和指南等收集相关信息,以演讲汇报的形式汇总知识点,基于“以心血管系统为中心”的核心理念进行思维散发。第四阶段,课堂讨论。器官系统整合教学模式改变了传统意义上以教师为主体的填鸭式教学方式,在充分的课前预习和准备的基础上,基于特定病例实施教学。USMLE教材的章节内容通常以一个英文病例为核心提出问题,学生根据每次发放的案例资料、实时动态关注心血管内科学前沿技术、最新指南、诊疗规范等,采用头脑风暴法开展讨论、各抒己见,归纳讨论要点并分享学习成果,在演讲和讨论过程中充分启迪思维、融会贯通,教师从旁适度引导,下课前完成师生课堂反馈和互评。第五阶段,课后总结。USMLE教材的每个病例后面均附有针对该病例的相关问题,学生课后可以针对教材所提出的问题和课堂所讨论的内容等,制定个人学习计划,合理安排学习时间,达成对应的学习目标,以思维导图、机制图等多种形式进行案例总结,汇总心血管系统模块的知识要点。

1.3.2 对照组教学实施 对照组共包含6批次学生,采用传统教材和传统教学模式进行心血管内科学临床教学。首先,学生利用指定教材和MOOC平台的心血管病线上课程,自主复习相关理论知识。带教教师按照教学大纲要求选取病例并开展临床实践。以高血压为例,教师带领学生对高血压患者进行病史采集、专科体格检查、病例分析、诊断和鉴别诊断、制定诊疗计划等临床实践操作。结合相关病例分析,教师在带教过程中逐一讲解病史询问要点、专科体格检查手法和注意事项、高血压相关理论知识(病因、发病机制、诊断和治疗)等。教学过程中,教师为学生示范、讲解和分析,并通过相互提问,实现教师和学生之间的良性互动。

1.4 教学效果评价

2周的心血管内科学临床实习教学结束后,分别对两组学生进行理论知识、临床技能考核和问卷调查,以比较2种基于不同教材的教学模式的应用效果。

1.4.1 综合测评 从浙江大学医学院附属第二医院心血管内科临床实习出科考题库中随机选取试题对两组学生进行综合测评,考核内容包括理论知识(笔试,闭卷,100分)和临床技能(面试,100分)。其中,理论知识考核内容为心血管内科学的相关知识,分为A1型单项选择题(15分)、A2型病例摘要型选择题(60分)和A3型共用题干型选择题(25分);临床技能考核内容分为病史采集(25分)、心血管系统专科查体(25分)、首次病程录书写(25分)、临床思维与决策(25分)。笔试题目均为客观题,由科室教学秘书统一进行阅卷评分;面试由具有多年教学经验的考官进行评分,考官对本研究全不知情,且考官和考生均实行“双盲抽签”。

1.4.2 问卷调查 心血管内科学临床实习结束出科时,采用匿名问卷调查方法了解两组学生对相应教学活动的评价。问卷由研究团队自行设计,通过问卷星发放和回收。调查内容以所用教材为中心展开,包括不同教材使用过程中的知识掌握运用程度、学生使用不同教材时体现出来的自主学习和独立思考能力、不同组别学生教学实施中的课堂教学参与度、团队协作能力、沟通表达能力、基于不同教材的教学方法满意度等6个问题,每个问题设置5个选项,即非常差、较差、一般、较好和非常好,分别赋值1～5分,6个问题满分30分。分数越高表明教学效果越好。问卷克朗巴赫系数为0.810,这表明其具有较好的内部一致性信度。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组学生基本资料比较

两组学生的年龄、性别、平时成绩等方面比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。 具体结果详见表 1 。

表1 浙江大学医学院附属第二医院心血管内科两组学生一般资料比较[例

2.2 两组学生综合测评成绩比较

两组学生的心血管内科学理论知识和临床技能考核结果表明,试验组学生在理论知识、临床技能总分及其子项目首次病程录书写和临床思维与决策等方面的分数均高于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05);在病史采集和专科查体方面,两组学生分数差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江大学医学院附属第二医院心血管内科两组学生综合测评成绩比较(分,

2.3 两组学生教学效果问卷调查结果比较

本研究共发放调查问卷64份,回收有效问卷64份,有效问卷回收率为100.0%。调查结果显示,试验组学生对教学效果的评价较高,应用基于USMLE教材的器官系统整合教学模式后,在知识掌握运用程度、自主学习和独立思考能力、课堂教学参与度、团队协作能力、沟通表达能力、教学方法满意度等6个方面的评分均高于对照组学生,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江大学医学院附属第二医院心血管内科两组学生教学效果评价比较[例(%)]

3 讨论

3.1 基于USMLE教材的器官系统整合教学模式有效提升了医学生的心血管内科学理论知识水平和临床实践技能

传统的医学教学模式多以教师为中心,更多侧重于知识点的掌握,而忽略了对思维方法、逻辑认知的培养,不利于医学生理论知识的巩固和临床技能的培养[5]。本研究采用基于USMLE教材的器官系统整合教学模式并应用于心血管内科学临床实习教学中。实习结束后的综合测评结果显示,在理论知识和临床技能方面,试验组学生的考核分数均高于对照组学生。尤其是在首次病程录书写、临床思维与决策这2个反映临床综合能力的重要方面,两组学生考核分数差异均具有统计学意义(均P<0.001)。这表明应用基于USMLE教材的器官系统整合教学模式可以有效提高医学生的知识掌握度、临床实践能力和临床思维能力,有助于加速学生从基础知识到临床实践的过渡。分析其原因,USMLE教材具有知识点简明扼要、方便记录掌握等特点,器官系统整合教学模式也很好地整合了心血管内科学不同的亚专科模块,由浅入深,从病理生理学机制到临床诊治的解读,再到病人查体、病史采集、病历书写、疾病诊断等临床实践活动,可以通过多种手段促进医学生对临床知识的掌握,拓宽了医学生的医学知识视野,更好地推动了医学生之间、医学生与带教教师之间的讨论与交流,提高了医学生的学习效率。

3.2 基于USMLE教材的器官系统整合教学模式有效提高了医学生的学习积极性和主观能动性

本次问卷调查结果表明,试验组学生在知识掌握运用程度、自主学习和独立思考能力、课堂教学参与度、团队协作能力、沟通表达能力、教学方法满意度等方面的评分均高于对照组学生,这说明基于USMLE教材的器官系统整合教学模式能够显著提高医学生的学习积极性和主观能动性。USMLE教材的章节内容均以一个英文病例为核心提出问题、发散思维,每个病例后面均附有针对该病例的相关问题,对教学可以产生很好的引导作用。在临床实习中,医学生可以基于该教材本身提出的问题进行课前准备,进行中英双语的疾病介绍和疾病总结,帮助其医学知识体系的初步建立,并促进医学生自主学习。这种以学生为中心、基于USMLE教材的器官系统整合教学模式,具有疾病导向、问题引导、知识简明扼要等特点,可以引导医学生针对特定病例进行完整的临床实践活动。医学生从不同疾病出发,提出核心问题,并通过细读教材、查阅文献和指南等多种方式解决问题,最后共同讨论总结、分享心得体会,互相学习、共同进步。试验组学生普遍认为,基于USMLE教材的器官系统整合教学模式使其自主学习能力大幅度提升,对教学的满意度也显著提高,有助于培养临床思维与决策、团队协作能力和沟通技巧等,使之养成自主学习和独立思考的良好习惯。

4 结语

本研究采用基于USMLE教材的器官系统整合教学模式,应用于心血管内科学临床实习教学中,能够有效地提高医学生的知识掌握度、临床实践技能和临床思维能力,有助于提高医学生的学习积极性和主观能动性,很好地实现了临床实习的教学目标。本研究在评价体系的构建上尚不够全面,后续研究中需要建立更加多元化的评价体系,以便更好地评估器官系统整合教学模式的应用效果;同时,可以将基于USMLE教材的器官系统整合教学模式推广至心血管内科学其他教学活动中,如医学生临床见习、住院医师规范化培训等,以便更加全面深入地评价其教学效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明张心怡:课题实施、数据分析和论文撰写;柴月阳:数据收集、分析和统计;蒋峻:课题设计、论文审核修改