PBL联合Mini-CEX教学方式在中医内科住院医师规范化培训中的应用

殷佳珍 傅晓青 张美娟 应飞 朱诗兵 魏霞

1浙江省杭州市中医院肾病科,杭州 310007; 2浙江省杭州市中医院院感科,杭州 310007; 3浙江省杭州市中医院心内科,杭州 310007; 4浙江省杭州市中医院呼吸科,杭州 310007; 5浙江省杭州市中医院消化科,杭州 310007

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是医学生毕业后医学教育的核心组成部分,目前在我国已经广泛实施。住培是从医学生向医师过渡的桥梁,需要注重培养住院医师的临床胜任力和独立思考能力[1]。基于问题学习(problem-based learning,PBL)是一种教学方法或教育理念,其中学习的重点是通过面临和解决真实世界中的问题来促进学生的学习和理解。在住培过程中采用PBL能够以住培学员为中心,以注重解决实际问题为导向,提高住培学员的临床思维和临床操作能力[2]。迷你临床评估演练(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是用于评估医师临床技能的一种临床教学评估量表,根据住培学员临床技能的评估结果,针对其不足进行个体化的指导[3-4]。目前,PBL和Mini-CEX是住培中常用的教学方式,但两者联用是否能够提高住培教学效果,目前尚未见相关报道。本研究旨在探讨PBL联合Mini-CEX教学方式在中医内科住培中的应用效果,以进一步提高住培学员的临床胜任力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样方法,选取在浙江省杭州市中医院进行中医住培的2019级和2020级71名学员为研究对象。其中,2019级38名住培学员,2020级33名住培学员,所有住培学员对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。将2020级33名住培学员设为试验组,将2019级38名住培学员设为对照组。试验组33名住培学员中,男性16名,女性17名;年龄(22.3±1.9)岁;在读研究生23人,本科学历10人。对照组38名住培学员中,男性18名,女性20名;年龄(21.1±2.3)岁;在读研究生26人,本科学历12人。两组住培学员性别比例、年龄和学历比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教学实施

两组住培学员均按照国家中医药管理局制定的《中医住院医师规范化培训大纲》[5]要求进行培训,采用传统讲授方法(lecture-based learning,LBL)进行教学查房、日常小讲课和病例讨论等教学活动,日常临床工作正常排班。其中教学查房、病例讨论每月1次,日常小讲课每周1次,均由高年资主治医师带教,以《中医内科学》(中国中医药出版社,周仲瑛主编,2017版)为教材。两组住培培学员均需要轮转24个科室,每个科室轮转时间1～2个月不等,培训总时间均为3年。

每个轮转科室出科时,两组住培学员均采用改良的Mini-CEX 评估量表进行临床技能测评。此项考核由住培带教教师实施,通过杭州市中医院教学平台微信程序完成考核。Mini-CEX 测评包括实时反馈环节,要求让住培学员当场知道自己的不足之处和具体改进措施。

1.3.1 试验组教学实施 试验组住培学员在传统教学方式的基础上,增加每3个月一次的PBL教学(2学时),共计12次,实施个体化的教学指导。PBL教学具体实施方案如下:课前授课教师准备相关教学资料:教材、教案、病例、文献等,针对住培学员学习中可能出现的各种问题,做好相应的知识储备,并完成授课计划表。每次课堂教学前的3～5天内将有关教学资料通过微信群发给住培学员,要求其根据教学要点进行课前预习。课堂教学中分设4个小组,每个小组有8～9名学员,选用事先准备好的教案,随堂提出教案中设计的临床问题,开展小组讨论。整个课堂教学共安排5次左右的小组讨论,各小组成员共同对临床问题进行探讨,经过充分讨论后,每个小组选出1名代表对所提问题进行回答,小组代表需要将该组的解决方案展示给其他小组和指导教师,并接受评价和反馈,每次小组讨论要求各小组选出不同的住培学员担任代表回答问题。住培学员通过小组讨论、回答问题、教师反馈等方式学习相关知识点。教学活动结束时要求住培学员撰写学习笔记。

1.3.2 对照组教学实施 对照组住培学员在传统教学方式的基础上,增加与试验组PBL教学相同学时、相同主题的以带教教师讲授为主导的教学。教师重点讲解相关知识点(病因、诊断、鉴别诊断、治疗等),主要通过讲解的方式向学生传授知识,学生则通过听讲的方式进行学习。教学活动结束时要求住培学员撰写学习笔记。

1.4 教学效果评价

1.4.1 出科考试 两组住培学员在完成内科每个亚专科1～2个月的住培教学后,均由教学秘书组织在杭州市中医院教学平台上进行出科考试。主要测评内容为病史采集、病历书写,满分均为100分,由带教教师负责评分。病史采集、病历书写考试内容参考Mini-CEX 测评,结合中医院校教学特色,基本测评内容包括7个项目[6],评估住培学员中医四诊操作能力[7]:①中医四诊;②病史采集和体格检查;③沟通技能与人文关怀;④临床判断;⑤辨证论治和理法方药;⑥组织效能;⑦整体表现等,这些也是Mini-CEX测评的核心环节。采用 9 级评分法,1～3分为有待改进,4～6 分为达到标准,7～9 分为优秀,满分为63分,为便于统计,将其折算成百分制。与传统的病史采集和病历书写考核不同,本研究考核中采用Mini-CEX评估量表进行实时反馈,带教教师直接告知住培学员哪些地方需要改进,住培学员可以在反馈环节中展现医疗思路,其分数体现在组织效能和整体表现环节。

1.4.2 住培结业考试 3年住培结束后,两组住培学员需要参加国家中医药管理局组织的中医住院医师规范化培训年度业务水平测试(以下酌情简称“住培结业考试”)。住培结业考试分为临床技能考试、辅助判读考试、理论知识考试3个部分。临床技能考试由病史采集、病历书写、病例分析、中药辨识、临床操作组成,各项考核均采用全国统一标准的百分制,其中如有1项分数低于60分,则判定整个临床技能考试不合格;只有所有考核均大于或等于60分,临床技能考试才被认定为合格。辅助判读考试包括心电图、X 线、CT、三大常规、B超、MRI等内容,辅助判读考试总分100分,低于60分则为不合格。理论知识考试内容涉及中医内科、中医外科(肛肠、骨科)、中医妇科、中医儿科、针灸科和西医内科,理论知识考试总分为650分,400分为及格分。住培结业考试中临床技能考试、辅助判读考试、理论知识考试如有任何一部分不合格,即判定为住培结业考试整体不合格,每位住培学员有一次补考机会。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组住培学员出科考试成绩比较

出科考试成绩主要由病史采集和病历书写组成。试验组住培学员参加出科考试321人次,对照组住培学员参加出科考试388人次。统计结果显示,试验组住培学员的病史采集成绩和病历书写成绩均高于对照组住培学员,其差异均具有统计学意义(均P<0.01)。具体结果详见表1。

表1 浙江省杭州市中医院两组住培学员出科考试成绩比较(分,

2.2 两组住培学员住培结业考试成绩比较

在临床技能考试中,试验组住培学员的病史采集、病例分析、中药辨识、临床操作成绩均高于对照组住培学员,其差异均具有统计学意义(均P<0.05);试验组住培学员的病历书写成绩低于对照组住培学员,其差异无统计学意义(P>0.05)。辅助判读考试的合格人数比较,试验组有32名(97.0%),对照组有37名(97.4%),其差异无统计学意义(P>0.05)。试验组住培学员的理论知识考试成绩高于对照组住培学员,其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表2。同时,试验组住培学员在2020年度中医住院医师规范化培训年度业务水平测试中,理论知识考试成绩排名浙江省第一名和全国第四名。

表2 浙江省杭州市中医院两组住培学员中医住院医师规范化培训年度业务水平测试成绩比较[分,例(%)]

2.3 两组住培学员中医住院医师规范化培训年度业务水平测试合格率比较

试验组33名住培学员参加中医住院医师规范化培训年度业务水平测试,初试时理论知识考试不合格1人、辅助判读考试不合格0人、临床技能考试不合格0人,经过补考后不合格者通过住培结业考试;对照组38名住培学员参加中医住院医师规范化培训年度业务水平测试,初试时理论知识考试不合格4人、辅助判读考试不合格1人、临床技能考试不合格2人,经过补考后7人中仍然有2人未能通过住培结业考试。比较初试合格率,试验组住培学员为97.0%(32/33),对照组住培学员为81.6%(31/38),其差异具有统计学意义(χ2=4.126,P=0.042)。比较补考后的最终合格率,试验组住培学员为100.0%(33/33),对照组住培学员为94.7%(36/38),其差异具有统计学意义(χ2=1.762,P=0.184)。

3 讨论

3.1 PBL联合Mini-CEX教学方式有助于提高住培学员岗位胜任力

住培学员是医疗卫生体系中非常重要的组成部分,其临床能力对于医疗卫生水平的高低有着至关重要的影响。提高住培学员的临床胜任力,是住培成功的关键所在。只有通过不断的培训和实践,让住培学员掌握更多的临床知识和技能,才能够更好地服务于患者,提高医疗卫生质量。Mini-CEX是一种新型的医学生临床技能考核方式,传统考试需要等到考试结束后才能得出结果,而Mini-CEX测评相比传统考试具有及时反馈的优势,可以在考试过程中及时给予反馈,帮助住培学员及时纠正错误和提高技能。PBL教学方式相比传统教学方式能够提高住培学员学习积极性、培养住培学员综合能力,PBL教学方式以真实的临床问题为基础,能够使住培学员更加贴近临床实际,更好地理解和应用所学知识解决临床问题,从而提高了知识的应用能力。PBL联合Mini-CEX作为一种新型的教学方式,是以住培学员为中心,由带教教师加以引导,住培学员通过多种途径在解决实际问题中获取知识,并通过Mini-CEX测评进行实时反馈加以改进和提高。因此,PBL联合Mini-CEX教学方式更加真实、全面和及时,可以更好地帮助住培学员提高临床胜任力。

本研究采用的Mini-CEX测评参考了改良型 Mini-CEX测量工具[6],结合中医四诊、辨证论治和理法方药,强化中医整体观念、辨证论治特色优势,强调结合临床实践教学以提高临床胜任力。在实际应用中,将传统出科考试中的病史采集和病历书写与Mini-CEX测评相结合。以往的病史采集和病历书写评分按照住培结业考试的评分标准进行,包括基本情况、现病史、既往史、个人史、家族史、问诊技巧、体检重点把握度、医患沟通等方面,然而这种评价方式存在缺陷,住培学员只需要记住病历的基本格式,就可以轻松过关,难以反映其临床思维,评估其临床胜任力。采用Mini-CEX测评后,带教教师能够对住培学员存在的问题进行及时反馈,住培学员则可以根据反馈情况针对存在问题进行改正和调整,这样的评估方式能够使住培学员更加深入地反思自己的诊疗思路,从而提高临床能力。出科考试中,试验组住培学员病史采集成绩[(90.61±5.84)分]高于对照组住培学员[(88.83±8.16)分]。这表明采用Mini-CEX联合PBL教学方式后,能够充分调动住培学员的主观能动性,培养住培学员的临床思维能力,更能够有效评估和提高住培学员的临床胜任力。

3.2 PBL联合Mini-CEX教学方式有助于提升住培学员住培结业考试通过率

本研究结果显示,PBL联合Mini-CEX教学方式能够提高住培学员病史收集、临床操作和病例分析能力,并通过开展以住培学员为主导的病例分析,由带教教师加以归纳总结、对重点难点进行讲解,能够进一步锻炼住培学员观察、思考、分析问题的能力。这种教学方式的使用,既能够在住培带教中提高住培学员的临床胜任力,又能够提高住培学员的考试成绩,如中医住培结业考试中临床技能部分的病史采集成绩、病例分析成绩、中药辨识成绩、临床操作成绩和理论知识部分的考试成绩。比较两组住培学员住培结业考试成绩可以发现,试验组住培学员临床技能考试部分的病史采集、病例分析、中药辨识、临床操作成绩和理论知识考试成绩均高于对照组住培学员(均P<0.05)。这表明通过Min-CEX测量法改良的评分标准更加重视了住培学员的实际病情处理能力和临床综合能力, PBL联合Mini-CEX教学方式能够有效提高住培学员的部分考试成绩。

住培学员结业考试是全国统一考试,具有良好的稳定性。实施PBL联合Mini-CEX教学方式后,本院住培学员的住培结业考试成绩有了明显提升,初试合格率从81.6%提升至97.0%,最终合格率从94.7%提升至100.0%,这也说明此种教学方式能够培养出更多合格的住培学员。

4 结语

PBL联合Mini-CEX教学方式有助于提高住培学员临床胜任力和住培结业考试通过率,应当在住培带教中进一步推广应用。PBL联合Mini-CEX教学方式只是初步的探索,住培教学的核心是临床技能和临床思维的训练,如何做到在临床实践中学习,将住培学员培养成为合格的住院医师还需要进行更多的探讨。针对Mini-CEX中的反馈部分,由于涉及个性化的指导和建议,因此难以通过具体的评分来量化。后续研究中可以采用更多的评估手段,以更加充分地判断PBL联合Mini-CEX教学方式在住培中的应用效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明殷佳珍、傅晓青:撰写和修改论文;张美娟、应飞、朱诗兵:分析和解释相关数据;魏霞:设计和监督研究实施