城市与农村人群肠息肉检出率比较:基于倾向性评分匹配研究

周涛,张梦辉,谢睿,戴伟杰,王宏刚

结直肠息肉多为肠道良性疾病,若不规范干预,部分肠息肉可转变为结肠癌。结肠镜筛查并内镜下切除是防治肠息肉癌变的有效措施[1]。在结肠癌筛查中,城市和农村人群依从性和病变检出率存在差异[2-4]。既往研究在研究对象纳入时存在混杂因素不匹配现象,可能存在结果不准。倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)方法是对分组人群间混杂因素进行匹配,减少混杂因素对结果的干扰,分析出观察指标组间比较的真实结果,使得出的结论更为可靠[5-6]。目前暂无关于PSM方法应用于城市与农村人群结肠镜肠息肉检出率差异的研究。基于此,本研究应用PSM方法匹配城市与农村人群混杂因素,比较城市与农村人群肠息肉检出率差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月淮安市第一人民医院内镜中心行结肠镜检查的受试者5 998例(行无痛肠镜检查和有痛肠镜检查各2 999例)为研究对象。纳入标准:(1)年龄10～90岁,行结肠镜检查;(2)户籍和居住地址信息齐全;(3)依从性高,能够配合完成肠道准备;(4)无肠镜检查禁忌证。排除标准:(1)有严重心肺功能障碍者,不能耐受结肠镜检查者;(2)有结肠癌、炎症性肠病等慢性器质性肠道疾病者;(3)处于妊娠期或精神障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 结肠镜术前,由医务人员采用展板及宣传彩页对研究对象进行结肠镜检查健康宣教,包括术前肠道准备、术中配合、术后注意事项等。手术由具备内镜操作资质的消化科主治及以上级别的医生进行,检查仪器为奥林巴斯电子结肠镜QF-260型或QF-290型。无痛肠镜组受试者采用全身静脉麻醉,有痛肠镜不采取麻醉措施。

1.3 观察指标 (1)PSM配备前后,不同居住地(城市与农村)受试者一般资料、肠镜检查满意度及肠镜检查结果比较。一般资料包括年龄、性别、肠镜类型。采用波士顿肠道准备量表[7-8]评分评估受试者肠道准备满意度,以总分≥6分表示准备满意,<6分表示不满意;肠镜检查结果中,以肠镜未发现糜烂、溃疡、息肉、占位等器质性病变定义为“肠镜无异常”,反则定义为异常。(2)肠息肉检出率。比较不同居住地和不同肠镜下结肠不同部位的肠息肉检出率,结肠部位升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。根据国家统计局城乡划分代码对受试者的长期定居地进行城市与农村划分[9]。

2 结果

2.1 PSM匹配前不同居住地受试者一般资料、肠镜检查满意度及肠镜检查结果比较 5 998例受试者中,2 906例来自城市,3 092例来自农村。平均年龄(50.86±13.48)岁,城市组受试者年龄为(48.74±13.27)岁,低于农村的(52.85±13.36)岁,差异有统计学意义(P<0.001)。总体人群男性3 172例,其中城市男性占比54.92%,高于农村的50.97%,差异有统计学意义(P=0.002)。城市组受试者无痛肠镜、肠道准备满意占比高于农村,肠镜检查结果异常占比低于农村,差异有统计学意义(P均<0.05)。

表1 PSM匹配前不同居住地受试者一般资料、肠镜检查满意度及肠镜检查结果比较

2.2 PSM匹配后不同居住地受试者一般资料、肠道准备满意度及肠镜检查结果比较 不同居住地受试者行PSM匹配,匹配比例1∶1,匹配方式为最邻近匹配,匹配容差为0.002,共匹配成功 5 038例(2 519对),见表2。匹配后,2组间年龄和性别比较差异无统计学意义(P>0.05),达到平衡可比。城市组受试者无痛肠镜占比高于农村组,肠镜检查结果异常占比低于农村组,差异有统计学意义(P<0.001)。而2组受试者肠道准备满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 PSM匹配后不同居住地受试者一般资料、肠道准备满意度及肠镜检查结果比较

2.3 不同居住地受试者肠息肉检出率比较 肠息肉总检出率为24.63%(1 241/5 038)。其中,城市为23.54%,农村为25.72%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。城市受试者直肠部位息肉检出率为6.79%,低于农村的8.65%,差异有统计学意义(P<0.05)。2组受试者升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠部位肠息肉检出率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同居住地受试者肠息肉检出率比较

2.4 不同肠镜受试者肠道准备满意度、肠镜检查结果及肠息肉检出率比较 在PSM匹配后的5 038例受试者中,2 452例行无痛肠镜检查,作为无痛肠镜组;2 586例受试者行有痛肠镜检查,作为有痛肠镜组。2组间肠道准备满意度、肠镜检查结果及肠息肉检出率比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 PSM匹配后不同肠镜受试者肠道准备满意度、肠镜检查结果及肠息肉检出率比较

3 讨论

结肠息肉是较常见的肠道良性疾病。随着人们健康意识的加强和消化内镜的普及应用,结肠息肉的检出人数有增加趋势。城市和农村人群的肠镜检查依从性和病变检出率存在部分差异,但是既往的研究比较未能排除年龄、性别等混杂因素的干扰,可能存在数据偏移。本研究创新性应用PSM匹配法回顾性分析单中心结肠镜检查数据,比较城市和农村受试者肠息肉检出率差异。

本研究结果显示,总人群肠息肉检出率为24.6%,与既往研究[1]报道结果一致。不同居住地受试者肠息肉总检出率无差异,分部位比较显示,城市人群直肠部位肠息肉检出率低于农村人群,而不同居住地受试者结肠其他部位(升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠)肠息肉检出率无差异。另外,不同肠镜类型(有痛与无痛)肠息肉检出率无统计学差异。

既往有研究[10]认为,城市人群直肠癌发病率和死亡率均高于农村人群。直肠息肉向直肠癌的转变需要经过黏膜增生、腺瘤样改变、重度不典型增生、腺癌等过程,机制涉及肠道微生态、基因变异等多种因素[11]。肠息肉与摄入食物种类和多少有一定关系[12]。高饱和脂肪酸食物可引起肠道黏膜的慢性炎症,进而促进肠息肉的形成。高热量和低纤维食物易引起消化不良,出现便秘,增加了结肠内有害物质对黏膜的暴露,从而增加了肠息肉的风险。红肉在消化过程中会释放血红素,并与结肠内有害物质相互作用,可导致细胞损伤和癌变。本地区直肠息肉检出率偏高,可能与饮食习惯有一定关系。本地区是消化系统肿瘤高发地区,摄入红肉、加工肉类食物相对偏多,膳食纤维较少。本研究发现,农村人群直肠息肉检出率高于城市人群,可能与本地区农村人群喜食腌制食物有关。腌制食物中的亚硝酸盐被胃内细菌转化为N-亚硝基化合物,对结肠黏膜产生刺激作用,促进直肠息肉形成。建议本地区农村人群应重视结肠镜筛查,如发现直肠息肉需尽早考虑干预。对于1 cm以内的肠息肉,冷圈套切除术有较好的疗效及安全性[13-14]。目前,关于肠镜类型与肠息肉检出率之间关联研究结果不尽相同。Dominitz等[15]通过对32万样本调查发现,是否采用无痛肠镜与肠息肉检出率没有显著关联。而国内学者,陈丽芬等[16]研究认为,无痛肠镜可提高肠息肉和腺瘤检出率。近期研究[17-18]也有报道,无痛肠镜可降低肠息肉漏诊率。可能原因为,无痛肠镜应用可减少受试者肠道蠕动,且静息状态下受试者体位配合度高,有利于肠息肉的检出。本研究中,采用不同肠镜受试者肠息肉检出率无差异。可能与有痛肠镜受试者身心耐受力较强,有信心耐受操作不适等人群特征有关;另外术者经验丰富、操作技术水平高,使有痛肠镜并未降低肠息肉的检出率。优化肠道准备方案会影响息肉检出率[19],规范充足的肠道准备方案有助于提高肠息肉检出率[20]。利用互联网平台,对门诊患者进行肠道准备指导,有助于提高肠道准备的质量[21]。对于农村人群,特别是老年人,不适用互联网平台宣教指导,降低准备质量[22]。为此,需进一步优化肠道准备宣教程序,探讨适合农村老年患者就医的便捷高效策略[23]。另外,大众人群对肠镜检查接受度和依从性还需进一步科普教育[24-25]。

组间分布不均衡,可能导致研究结论受混杂因素干扰[26]。PSM方法可很好地控制混杂因素[27]。本研究结果显示,PSM匹配前后部分数据结果发生变化。不同居住地受试者肠道准备满意度PSM匹配前,城市高于农村,而PSM匹配后变为无差异。提示2组受试者经年龄和性别匹配后,具有可比性,增加了研究结果的可信度。本文创新性地将PSM应用于不同居住地受试者肠息肉检出率研究,更准确地反映肠息肉检出率在城乡之间的差异。

综上所述,本研究基于PSM方法分析结肠镜检查人群数据,发现城市人群和农村人群肠镜检查结果存在部分差异,且无痛肠镜检查并不增加肠息肉检出率。