不同术式治疗输尿管上段嵌顿性结石患者的效果分析

李高飞,孙超群,赵晓峰

泌尿系结石是泌尿系统临床常见且多发病症,占泌尿外科病症的10%～15%,男性多发于女性[1-2]。输尿管上段嵌顿性结石(incarcerated calculi in upper ureter,UC-UU)为泌尿系结石特殊类型,结石于输尿管嵌顿,由于周围缺少利于结石粉碎的液体环境,粉碎难度大,临床治疗较为棘手,故对于UC-UU手术方式选择尚存争议[3-5]。既往,临床治疗UC-UU主要采用传统开腹手术取石,但由于切口长、并发症多、术中失血量高等因素,导致其于临床应用受限[6-7]。近年来,随医疗设备及技术发展,腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)与输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,f-UHLL)逐渐替代传统开腹手术,2者均具有微创特征,对机体组织及周围脏器损伤小,利于患者术后恢复。但应用上述哪种术式治疗UC-UU患者效果更佳,仍有待进一步探究。为此,本研究选取我院84例UC-UU患者,旨在对比RLU、f-UHLL的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准,选取2021年1月—2023年1月我院收治的UC-UU患者84例为研究对象,按随机数字表法分成A组和B组,每组42例。纳入标准:符合UC-UU相关诊断标准[8],并经静脉肾盂造影、超声、CT等检查证实;术前无泌尿感染;单侧起病;患者或家属签署知情同意书。排除标准:输尿管狭窄、肾盂输尿管连接处梗阻;严重恶性肿瘤;其他类型泌尿系统结石;依从性差;重要器官功能异常;血液系统疾病;既往手术治疗史。A组男28例,女14例;年龄29～58(44.18±5.76)岁;UC-UU位置:左侧23例,右侧19例;结石直径:1.1～2.7(1.83±0.26)cm。B组男27例,女15例;年龄27～59(43.38±5.66)岁;UC-UU位置:左侧25例,右侧17例;结石直径:1.2～2.5(1.86±0.25)cm。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 B组 接受RLU治疗。拍摄X线影像(肾-输尿管-膀胱),明确UC-UU位置,全麻,健侧卧位(80°～90°),自髂前上棘与腋中线位置作手术切口(约1 cm),并分离至腹膜后腔,腹膜后腔处行气囊扩张,置入腹腔镜、穿刺套管,取10 mm、5 mm穿刺套管分别于腋后线肋下缘、腋前线穿刺置入(建立操作通道),探查结石所在输尿管后游离,钳抓输尿管(结石近端),输尿管壁自结石前方朝黏膜层纵向切开,于管壁表面处,以止血钳剥离,取出结石,若存在包裹性输尿管息肉,则一并切除,留置双J管(输尿管切口位置),关闭创口。

1.2.2 A组 接受f-UHLL治疗。硬膜外麻醉,结石位,取输尿管镜经尿道置于膀胱处,插入输尿管导管,适当调整镜面及导管,满意后扩开输尿管口(以加压注水方式进行),旋转镜体(180°),进至输尿管,恢复镜位,调节注水速度,探查结石位置,导入钬激光纤维(光纤直径550 μm,脉冲频率10～25 Hz,钬激光能量0.8～2.0 J),钬激光纤维光斑与结石对准后进行碎石(输尿管镜下实施),输尿管处结石颗粒以冲洗液冲出,小结石颗粒自然排出体外,若存在包裹性输尿管息肉,则以钬激光一并处理,放置双J管、导尿管,术后4周取出。

1.3 观察指标 (1)手术指标。比较2组手术时间、术中失血量及住院时间。(2)肾功能指标。比较2组术前及术后1、3 d血尿素(BUN)、血肌酐(SCr)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)水平,取静脉血3mL,离心(半径8 cm,3 000 r/min,10 min),取血清,以全自动生化仪测定SCr、BUN,以双抗体夹心酶联免疫法测定NGAL。(3)创伤应激因子。比较2组术前及术后1、3 d超氧化物歧化酶(SOD)、皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平,取上述血清,以酶联免疫法测定。(4)结石清除率及复发率。于术后1个月行腹部X线片、超声检查,若无结石残留或结石残留直径<4 mm即判定为结石清除;于术后6个月行腹部X线片、超声检查,患者再次出现新病灶即判定为复发。(5)并发症发生率。包括肉眼血尿、感染、发热等。

2 结果

2.1 2组手术指标比较 A组手术及住院时间短于B组,术中失血量少于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 2组肾功能指标比较 术前,2组肾功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3 d A组血清NGAL水平低于B组,差异有统计学意义(P<0.05),但2组血清BUN、SCr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组肾功能指标比较

2.3 2组创伤应激因子水平比较 术前,2组创伤应激因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3 d A组血清SOD水平高于B组,Cor、MDA水平低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组创伤应激因子水平比较

2.4 2组结石清除率、复发率比较 2组结石清除率及复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组结石清除率、复发率比较

2.5 2组并发症发生率比较 2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较

3 讨论

近年来,UC-UU发病率呈逐年攀升态势,由于结石嵌顿于输尿管壁,因此易阻塞输尿管,从而引起血尿、尿痛、腰部疼痛等一系列临床症状,若不及时治疗,严重者可造成肾积水、输尿管扩张等[9-11]。

开放式输尿管切开取石是既往临床治疗UC-UU主流术式,虽具有一定疗效,但手术耗时长,术中出血量多,且易损伤周围脏器,从而对患者术后恢复产生较大影响[12-13]。RLU是微创术式,亦是对传统开放式输尿管切开取石手术的改良,通过建立人工腹膜,经腹腔镜辅助进行取石,手术切口仅1 cm左右,且无需将腹膜切开,对机体组织及周围脏器影响较小,对患者术后身体恢复具有积极意义。f-UHLL亦属微创术式,其通过钬激光粉碎结石进行治疗,钬激光为固体激光(脉冲式),对人体穿透深度仅0.4 mm,因此在碎石术过程中,可有效降低对周围组织、血管及脏器造成的损伤,减少术中出血,缩短患者康复进程,此外,通过脉冲方式发射,瞬时功率高,能击碎各种成分及密度结石,有效提高结石清除率。本研究中,2组结石清除率及复发率比较差异均无统计学意义,说明RLU与f-UHLL治疗UC-UU患者均具有显著碎石效果,且术后复发率低。本研究还发现,术后A组血清NGAL水平低于B组,且A组手术及住院时间短于B组,术中失血量少于B组,说明,与RLU治疗UC-UU患者相比,应用f-UHLL治疗更利于保护机体肾功能,且能进一步优化手术指标。有研究[14]发现,手术耗时为上尿路结石患者术后感染的危险因素,手术时间长易造成患者术后尿路感染、发热等并发症发生风险增加。应用f-UHLL治疗UC-UU患者手术时间短,相应术后并发症亦会随之减少。本研究中虽然2组并发症发生率比较差异无统计学意义,但A组仅出现2例并发症,而B组出现6例,对比差异无统计学意义的原因可能与本研究选例较少或随访时间较短有关,后续可延长随访时间,并扩大样本做进一步分析。

另外,手术创伤可致使机体处于应激状态,表现出SOD、Cor、MDA等分泌紊乱[15-17]。Cor为典型应激反应细胞因子,其含量与机体应激程度成正比[18-20];MDA可间接反映细胞损伤[21];SOD可清除机体氧自由基[22]。本研究结果显示,术后A组血清Cor、MDA水平低于B组,SOD水平高于B组,提示,相较于RLU,应用f-UHLL治疗UC-UU,机体应激反应更小,更具微创特性。这可能在于f-UHLL可通过人体自身结构通道进至治疗靶点,无需作手术切口,对周围组织损伤更小。

综上,f-UHLL与RLU治疗UC-UU患者均能有效清除结石,减少术后复发,但前者于优化手术指标、减少并发症、保护肾功能方面更具优势,且机体应激反应更小。