不同术式对乳腺癌患者术后调强放疗剂量学的影响

康佳,符诗薇,徐洪波

乳腺癌的发病率系全球女性恶性肿瘤第一位,死亡率位居第二[1]。其主要治疗手段包括手术治疗、全身化疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗等,其中手术治疗的主要方式为改良根治术和保乳手术。据统计[2],近80%的乳腺癌患者需要接受乳房切除术,手术切除造成的乳房残缺对女性的身心健康会产生巨大影响。乳房重建术重塑了乳房,可有效缓解女性心理压力,重拾信心,逐渐被临床推广应用,但这也带来了新的问题和挑战。放射治疗是乳腺癌综合治疗中非常重要的一部分,乳腺癌全切术后放射治疗可减少局部复发率,提高患者的局部控制率和生存率。但对于行乳房重建且需行放射治疗的患者,重建组织是否影响放射治疗的实施和靶区的剂量分布、危及器官的受照剂量,增加放疗并发症;同时,放射治疗是否导致重建组织的美观度下降、降低重建成功率,值得我们的关注。本研究旨在探讨乳腺癌改良根治术与乳房重建术对乳腺癌患者术后调强放疗(IMRT)剂量学及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月—2022年12月行乳腺癌术后放射治疗的女性患者60例为研究对象。将行乳腺癌改良根治术30例患者列为改良组,行改良根治术联合乳房重建术的30例患者列为重建组。其中重建组年龄26～51(41.60±6.673)岁;肿瘤位置:左12例,右18例;临床T分期:T1 10例,T2 18例,T3 2例;淋巴结转移数目:N0 5个,N1 10个,N2 12个,N3 3个;TNM分期Ⅰ期3例,Ⅱ期10例,Ⅲ期17例。改良组年龄24～47(37.27±6.198)岁;肿瘤位置:左16例,右14例;临床T分期:T1 6例,T2 22例,T3 2例;淋巴结转移数目:N0 0个,N1 14个,N2 14个,N3 2个;TNM分期Ⅰ期0例,Ⅱ期14例,Ⅲ期16例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准 纳入标准:(1)患者年龄≥18岁;(2)卡氏评分≥80分;(3)术后病理明确诊断为乳腺恶性肿瘤;(4)术后均已完成放射治疗。排除标准:(1)有精神障碍或不能配合完成问答的患者;(2)患者存在远处转移;(3)既往患者胸部有放疗史;(4)有自身免疫性疾病等影响皮肤愈合能力的疾病。

1.3 方法

1.3.1 改良组 采用乳腺癌改良根治术,术后采取调强放疗。放疗流程:患者采取仰卧位,放置补偿膜,采用体膜和乳腺发泡胶固定体位,放置金属标记,标记位置包括手术瘢痕、乳腺下缘2 cm及锁骨头下缘水平。行CT模拟扫描,扫描范围从环甲膜上2 cm至胸廓下缘,层厚为5 mm。由放疗科主任医师进行靶区勾画,全乳腺计划靶区(PTV)包括锁骨上下区和胸壁野,若原发灶位于乳晕区、内侧象限者同时照射内乳淋巴结。同时对双侧肺、心脏、脊髓等危及器官进行靶区勾画。入组患者均采取6 MV X线,照射剂量:5 000 cGy/25Fx,单次剂量:200 cGy。计划靶区要求如下:受到5 000 cGy照射的体积>总体积的95%(即PTV 95%≥5 000 cGy),受到4 750 cGy照射的体积>总体积的99%(即PTV 99%≥4 750 cGy),受到5 250 cGy的体积≤5%(即PTV 5%≤5 250 cGy)。危及器官的限量要求如下:左侧乳腺癌的心脏平均剂量(Dmean)≤800～1 000 cGy;右侧乳腺癌不直接照射到心脏。同侧肺受到2 000 cGy照射的体积<总体积的30%(V20<30%),受到500 cGy照射的体积<总体积的60%(V5<60%)。脊髓的最大受照剂量<4 500 cGy。靶区勾画完成后传至计划系统,由物理师设计、放疗医师评估后开始实施放疗。

1.3.2 重建组 采用乳腺癌改良根治术联合乳房重建术,术后采取调强放疗。放疗流程同改良组,重建方式为假体重建,靶区勾画中,若假体位于胸大肌前靶区则包括假体,若假体位于胸大肌后,靶区后界为假体前缘;重建方式为自体组织重建,靶区勾画包括自体组织。

1.4 观察指标 (1)PTV相关放疗参数。通过剂量体积直方图(DVH)测量PTV的Dmean,2%、98%、50%靶区体积所受照剂量(D2、D98、D50),均匀性指数(HI)=(D2-D98)/D50。(2)患侧肺相关放疗参数。比较2组患侧肺的Dmean,接受500、2 000、3 000 cGy照射的体积百分比(V5、V20、V30)。(3)左乳癌患者心脏相关放疗参数。比较2组中左乳癌患者心脏的Dmean,接受3 000、4 000 cGy照射的体积百分比(V30、V40)。(4)急性放射性皮炎分级及并发症发生情况。通过电话及门诊随访记录2组急性放射性皮炎及并发症发生情况,包括切口不良事件、血清肿、脂肪坏死、重建失败、包膜挛缩。急性放射性皮炎分级标准[3],0级:无变化;Ⅰ级:水疱样、淡红或暗红斑,脱发,干性脱皮,少汗。Ⅱ级:触痛性红斑或鲜红斑,片状湿性脱皮,中度水肿;Ⅲ级:皮肤皱褶部位以外融合性湿性脱皮,凹陷性水肿;Ⅳ级:溃疡,出血,坏死。(5)满意度及生活质量。采用Breast-Q量表2.0中文版[4]的问卷对2组患者的社会心理健康、性健康、乳房满意度及胸部躯体健康4个维度评分,分数越高表示患者的满意度或生活质量越高。

2 结果

2.1 2组PTV相关放疗参数比较 2组PTV的 Dmean、D2、D98、D50及HI比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组PTV相关放疗参数比较

2.2 2组患侧肺相关放疗参数比较 2组患侧肺的Dmean、V5、V20及V30比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患侧肺相关放疗参数比较

2.3 2组左乳癌患者心脏相关放疗参数比较 2组中,左乳癌患者心脏的Dmean、V30、V40比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组左乳癌患者心脏相关放疗参数比较

2.4 2组急性放射性皮炎分级及并发症发生率比较 2组急性放射性皮炎分级及切口不良事件、血清肿发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);但重建组有脂肪坏死、重建失败及包膜挛缩发生,放疗并发症总发生率高于改良组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组急性放射性皮炎分级及并发症发生率比较 (n=30)

2.5 2组Breast-Q评分比较 重建组社会心理健康、性健康、乳房满意度及胸部躯体健康评分均高于改良组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组Breast-Q评分比较分)

3 讨论

乳腺癌是全球最常见的癌症类型之一,全世界每年超过2万名女性被诊断为乳腺癌[5]。乳房切除术是治疗乳腺癌主要手术方式,但其严重影响患者身体形象和性功能,使患者产生抑郁、焦虑、不满、情绪障碍等不良情绪甚至羞耻感,随着人们生活水平的提高且患者越来越趋于年轻化,对术后乳房外形的完整性以及美观度提出了更高要求,越来越多患者关注术后生活质量。乳房重建手术,一方面恢复乳房形状,另一方面修复心理创伤,改善患者身心健康,提高生活质量,使需行全乳切除术的患者恢复正常的社会角色[6-8]。根据重建手术时机可分为一期乳房重建和二期乳房重建,一期乳房重建为在行乳腺癌改良根治术同时行重建术,二期乳房重建术为在乳腺癌改良根治术后半年后实施;根据材料不同又可分为植入物重建和自体组织重建[9]。根据2017年统计结果[10]显示,我国乳房重建仅占全切除术的10.73%,远低于欧美乳房重建率(40%～50%)[11- 12],但我国乳腺癌发病率、重建率正逐渐增多,且人口基数较大,迫切需要更多的研究进行临床工作指导。

本研究比较了乳腺癌改良根治术与乳房重建术术后的放疗计划,发现2组PTV的 Dmean、D2、D98、D50、HI,患侧肺的Dmean、V5、V20、V30,左乳癌患者心脏的Dmean、V30、V40比较差异均无统计学意义。提示乳房重建术并未因重建组织的存在影响计划靶区的剂量分布和危及器官的受照剂量,接受放射治疗同样具有较好的靶区剂量覆盖。既往研究结果类似,Na等[13]为评估乳房重建术放疗计划开展一项前瞻性研究,该研究从2015年—2017年共纳入93例乳房重建患者,其中51例行术后辅助放疗,结果显示治疗靶区有较好的靶区覆盖,内乳淋巴结(V90= 98.5%)、胸壁及局部淋巴结(V95=99.7%),且危及器官均在可接受范围内;Perrucci等[14]选取了30例乳房重建的患者,分析其接受放疗的放疗计划,结果显示对放射治疗剂量分布无显著影响;Nisha等[15]开展的回顾性研究比较了乳房全切术和乳房重建术的放疗计划,共纳入247例行术后放疗乳腺癌患者,其中51例为乳房全切术,196例为乳房全切后行乳房重建术,结果显示90%的乳房重建患者胸壁靶区的剂量分布良好,对于患侧肺的保护方面,重建组的Dmean、Dmax、V20较未重建组低,对于心脏的保护,两组之间无差异。但乳房重建术患者照射内乳淋巴结是否增加危及器官受照剂量、影响靶区剂量分布存在争议。既往有研究学者发现乳房重建术行内乳淋巴结照射显著增加了肺、心脏的受照剂量;近年一项前瞻性研究[16]得出不一样的结论,该研究中51例乳房重建接受了放射治疗,内乳淋巴结引流区、胸壁及局部淋巴结靶区剂量分布良好,且并未增加危及器官受照剂量,截然相反的研究结果可能得益于放疗技术的不断革新。

对于需进行放射治疗的乳房重建患者,多数研究[17- 18]提示接受放疗后使得重建乳房美观度下降,有术后感染、包膜挛缩甚至重建失败等不良反应。一项大样本研究[19]中,纳入4781例乳腺癌全切术后乳房重建的患者,其中植入物重建3846例,自体组织重建935例,两组患者均行术后放疗,放疗并发症分别为45.3%和30.8%,重建失败率分别为29.4%和4.3%,多因素结果显示植入物重建的放疗并发症、重建失败率分别是自体组织重建的2倍和11倍。因此对于乳房重建术后需行术后放射治疗,自体组织重建较植入物重建更具优势,相关指南[20]也推荐乳房重建方式优先选择自体组织重建。本研究中,重建组有发生脂肪坏死、重建失败、包膜挛缩的发生,放疗并发症总发生率高于改良组,其中包膜挛缩发生率达23.33%,因乳房重建病例较少,无法对将重建组进一步分类。虽然放射治疗可能导致重建失败、包膜挛缩等其他并发症,但乳房的重建却可明显改善患者的满意度和满意度。本研究应用Breast-Q评分系统显示乳房重建组的社会心理健康、性健康、乳房满意度及胸部躯体健康评分均高于改良组。乳房重建术的意义在于为更多患者提供了可选择的方案,在保证生存的前提下提高患者的生存质量,让女性朋友重拾生活自信。

综上所述,乳房重建术不会因重建组织影响患者放射治疗中计划靶区的剂量分布、危及器官的受照剂量,不会增加急性放射性皮炎、切口不良事件、血清肿发生率,且可改善患者生活质量和满意度。但重建术接受放疗可能会导致脂肪坏死、重建失败及包膜挛缩发生,增加放疗并发症发生率。