奥曲肽联合凝血酶治疗肝硬化并发上消化道出血的临床效果及安全性

孔媛媛

作者单位：211300 南京市高淳人民医院

肝硬化并发上消化道出血常好发于青壮年,儿童较少见,老年患者大多在患病晚期发生[1]。该疾病发病突然、出血量大且易反复发作,多数患者会出现失血性休克,情况严重者甚至会发生肝性昏迷等症状,病死风险较高[2-3]。因此,患者发病后早期予以治疗及时有效的止血措施,对争取治疗时间及延长患者生存时间意义重大。由于患者体质较差,受到病情及条件的限制,仅少数患者会接受外科手术止血及内镜下硬化剂治疗,而采取三腔两囊管实施压迫止血,患者多难以忍受,多数患者会选择药物治疗实施止血[4]。奥曲肽属于人工合成的生长抑素(SST)类似物,其可使止血效果提升。凝血酶属于生物活性蛋白,其在消化道出血及外伤出血的止血治疗中的应用效果得到广泛认可。本研究观察奥曲肽联合凝血酶治疗肝硬化并发上消化道出血的临床效果及安全性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年1月南京市高淳人民医院收治的肝硬化并发上消化道出血患者100例,采用随机排列法分为奥曲肽联用组和凝血酶组,每组50例。奥曲肽联用组男27例,女23例;年龄31～60(45.52±5.69)岁;体质指数22～25(23.82±0.59)kg/m2;肝硬化病程2～4(2.72±0.51)年;呕血者23例,出血量500～2 000(1 072.12±61.36)ml;患者首次出血28例,再次出血22例;乙型肝炎后肝硬化合并上消化道出血45例,血吸虫性肝硬化合并上消化道出血5例。凝血酶组男26例,女24例;年龄30～60(45.23±5.65)岁;体质指数22～25(23.78±0.56)kg/m2;肝硬化病程2～4(2.69±0.52)年;呕血者25例,出血量500～2 000(1 068.32±61.12)ml;患者首次出血26例,再次出血24例;乙型肝炎后肝硬化合并上消化道出血46例,血吸虫性肝硬化合并上消化道出血4例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会核准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)患者伴脾脏肿大或腹水,伴有头晕、心悸及血压水平降低等休克表现,并经内镜检查确诊;(2)年龄≥30岁;(3)血吸虫性肝硬化合并上消化道出血患者存在长期或反复血吸虫疫水接触史;(4)患者及家属同意参与研究。排除标准:(1)合并其他重要脏器病变者;(2)合并精神疾病,存在智力障碍者;(3)合并血液系统疾病患者;(4)对本研究相关药物有过敏史者。

1.3 治疗方法 所有患者均嘱禁食,予吸氧、输血、抗休克、维持酸碱及电解质平衡、保肝等治疗,同时2组均予垂体后叶注射液(南京新百药业有限公司生产,规格:1 ml ∶6 U)20 U静脉滴注,治疗后24 h予10 U维持,出血情况得到控制后24 h停止给药。在此基础上,凝血酶组予凝血酶(兰州生物制品研究所有限责任公司生产)2 000 U混合0.9%氯化钠溶液15 ml经胃管灌注,每4小时1次。奥曲肽联用组在凝血酶组基础上加用注射用醋酸奥曲肽(辽宁诺维诺制药股份有限公司生产)0.6 mg混合5%葡萄糖溶液500 ml于24 h持续静脉泵注,泵注速度25～50 μg/h,待患者出血情况得到控制后继续治疗12～24 h。2组均治疗3 d比较疗效。

1.4 观察指标与方法[5]比较2组治疗效果、止血情况(止血时间及输血量),治疗前后肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)及总胆红素(TBil)]、血流动力学指标(门静脉及脾静脉血流量)、生活质量评分[健康调查量表36(SF-36)],以及不良反应(恶心、腹痛、腹泻、血压异常等)发生情况。肝功能指标采用全自动生化分析仪(江苏英诺华医疗技术有限公司提供)检测;血流动力学指标采用彩色多普勒超声诊断仪(德国西门子公司提供)检测;SF-36评分包括生理功能、心理功能、社会功能、躯体功能及精神健康,每项总分100分,分值与生活质量呈正相关。

1.5 疗效判定标准 (1)显效:治疗后48 h患者无出血情况,恶心、黑便等症状消失,血压及心率值恢复正常,病情平稳;(2)有效:治疗后72 h出血量明显降低,恶心及黑便等临床症状得到显著改善,病情恢复稳定;(3)无效:未达上述标准。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 奥曲肽联用组患者治疗总有效率为94.00%,高于凝血酶组的80.00%(χ2=4.332,P=0.037),见表1。

表1 凝血酶组与奥曲肽联用组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 止血情况比较 相较于凝血酶组,奥曲肽联用组止血时间较短且输血量较少(P均<0.01),见表2。

表2 凝血酶组与奥曲肽联用组止血情况比较

2.3 肝功能指标比较 治疗前,2组患者ALT、AST及TBil水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组ALT、AST及TBil水平较治疗前降低,且奥曲肽联用组低于凝血酶组(P均<0.01),见表3。

表3 凝血酶组与奥曲肽联用组治疗前后肝功能指标比较

2.4 血流动力学比较 治疗前,2组患者门静脉及脾静脉血流量比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组门静脉及脾静脉血流量较治疗前减少,且奥曲肽联用组少于凝血酶组(P均<0.01),见表4。

表4 凝血酶组与奥曲肽联用组治疗前后血流动力学比较

2.5 SF-36评分比较 治疗前,2组患者SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组SF-36评分较治疗前提高,且奥曲肽联用组高于凝血酶组(P均<0.01),见表5。

表5 凝血酶组与奥曲肽联用组治疗前后SF-36评分比较分)

2.6 不良反应比较 奥曲肽联用组不良反应总发生率为4.00%,低于凝血酶组的16.00%(χ2=4.000,P=0.046),见表6。

表6 凝血酶组与奥曲肽联用组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

肝硬化是由于肝脏弥漫性损害所引发的,对其原因进行分析主要是诸多因素长期共同作用造成。上消化道出血为该疾病高发且严重的并发症,出血原因较多,如食管胃底静脉曲张、肝源性消化性溃疡及静脉高压性胃病等[6]。患者患病后,门静脉压力会明显上升,食管与胃底静脉曲张,肝静脉或门静脉受阻,进一步使门静脉压力升高,造成已曲张的食管及胃底静脉发生破裂,从而引发上消化道出血[7-8]。患者主要表现为恶心、呕血及黑便等症状,发病后若未得到及时有效的救治,则会危及生命安全。因为肝硬化并发上消化道出血病情进展速度较快,一旦患者发生失血性休克,病死风险高,因此应当尽快止血。垂体后叶素中的抗利尿激素可收缩血管,使患者的血压水平上升。但诸多研究及临床长期实践发现,该药物低剂量治疗时无法获得理想止血效果,而应用高剂量治疗时会导致患者出现一系列不良反应及并发症,如恶心、腹痛及心绞痛等,因此造成其在临床的应用受到限制。

本研究针对肝硬化合并上消化道出血患者采用奥曲肽联合凝血酶治疗,显示该方案可有效控制出血,使患者肺功能、门静脉及脾静脉血流量得到改善,且用药后不良反应的发生率较低,进而对患者生活质量亦有改善,是一种疗效理想且安全性较高的治疗方案。凝血酶可直接在内源性凝血的第3阶段发挥作用,纤维蛋白增加进而促使不溶性凝块形成。凝血酶原与出血部位接触时才可发挥作用,在实施胃灌注时易受不同因素(消化道pH值、血流冲击、呕吐等)的影响,患者采用凝血酶治疗时效果不佳。因此,如何提高肝硬化合并上消化道出血患者的疗效成为临床医师重点关注的问题[9]。

奥曲肽(强效SST类似物)具有下调肝脏代谢水平、减少肝脏血液流量,进而使得门静脉压力下降的作用,奥曲肽用于门静脉高压引起的上消化道出血疗效显著[10]。有研究指出,SST可使胃部及十二指肠黏膜的血液流量减少,在改善出血症状方面疗效显著。奥曲肽属于内源性SST类药物,其具有半衰期长及作用持久的特点[11]。陈欣等[12]研究结果发现,接受奥曲肽治疗的患者出血量较少,胃液酸碱度改善。全身血流量出现不足,是因机体出血量过大,此时肝脏血液供应不足出现相应症状(氧自由基反应增强、电解质紊乱等)。有学者指出,氧自由基可直接介导肝脏损伤,诱发肝细胞自溶。SST类药物具有保护脂质和细胞膜的结构和功能作用,可使自由基反应增强诱导的肝脏损伤减轻;同时保护肝脏,通过增强肝脏细胞清除自由基的能力来实现。临床将奥曲肽与凝血酶联合应用可发挥协同作用,其中奥曲肽可减少患者门静脉及脾静脉血流量,使患者的肝脏功能得到改善;此外有良好的抑酸作用,可减少各种因素对凝血酶胃管灌注造成影响,因此联合应用疗效更显著,从而改善患者预后。

综上所述,奥曲肽联合凝血酶治疗肝硬化并发上消化道出血的总有效率升高,止血时间明显缩短,患者肝功能指标、门静脉及脾静脉血流量明显改善,患者生活质量提高,且不良反应发生率低。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。