某三甲医院PIVAS不合理医嘱的帕累托图分析

刘亚楠,张逸

作者单位：224000 江苏省盐城市第一人民医院

静脉用药调配中心(PIVAS)主要负责医院各科室静脉药物的集中调配[1]。在符合国际标准,依据药物特性设计的洁净、密闭的配制间,受过培训的专业药师严格按照无菌操作程序进行配药,包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物。临床医师通过系统将开具的医嘱发送至PIVAS,药师通过合理用药软件对医嘱进行审核,对其进行确认和干预,将不合理医嘱拦截在药物调配前,并取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院PIVAS系统,审查某院2022年1—6月PIVAS用药医嘱,根据相关指南及规范如《注射药物应用手册》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)及药品说明书等进行点评,对其进行汇总分析。

1.2 方法 通过查阅各种工具书,采用Excel软件汇总PIVAS不合理医嘱信息并进行分析制图。按照帕累托图分类原则,将影响因素类型分为A、B、C三类。A类为关键的少数,B类为次要的影响因素,C类为一般影响因素,其累计构成比:A类:0～80%(主要因素);B类:80%～90%(次要因素);C类:90%～100%(一般因素)。

2 结 果

2.1 不合理医嘱总体情况与分类 共审核60 783组医嘱,发现不合理用药医嘱3 467组,占5.7%。医嘱按不合理类型分为溶媒量多、溶媒量少、溶媒选择不当、给药量大、给药量少、给药途经不当、给药频次不当、抗菌谱重叠等。

2.2 不合理医嘱按科室分布 以科室为横坐标,将不合理医嘱例数作为纵坐标绘制直方图,同时将累计构成比为纵坐标作折线图,最终绘出帕累托图。结果显示,3 467条不合理医嘱所属科室分布中,A类因素为骨科、普外科、感染科、肿瘤科、放疗科、血液科(共2 606组,占75.2%),B类因素为呼吸科(314组,占9.1%),C类因素为妇产科、泌尿外科、肾内科、胸外科、神经外科(共547组,占15.7%)。见表1和图1。

图1 2022年1—6月不合理医嘱科室分布及构成比

表1 2022年1—6月不合理医嘱科室分布及因素分析

2.3 不合理医嘱按类型分布 以不合理类型为横坐标,将不合理医嘱例数作为纵坐标绘制直方图,同时将累计构成比作为纵坐标作折线图,最终绘出帕累托图。结果显示,3 467组不合理医嘱类型分布中,A类因素为给药频次不当、溶媒选择不当、给药途经不当(共2 670组,占77.0%),B类因素为溶媒量多(431组,占12.4%),C类因素为给药量大、溶媒量少、抗菌谱重叠、给药量少(共366组,占10.6%),见表2和图2。

表2 2022年1—6月不合理医嘱类型及因素分析

3 不合理医嘱分析

3.1 给药频次不当 给药频次不当中例数最多的为蔗糖铁注射剂,说明书规定每周不超过2～3次,临床医师习惯每天1次输注。有研究提示,蔗糖铁注射液给药频次超过每周3次,其用药间隔时间变短,患者容易引起静脉炎[2]。香菇多糖作为恶性肿瘤治疗的辅助药物,应1周2次给药。临床医师工作繁忙,管床患者多,易对蔗糖铁或香菇多糖这类1周给药2～3次的药物遗忘,增加了给药次数,从而导致药物不良反应。血必净注射液给药剂量多数为20～40 ml,远低于说明书规定剂量。研究表明,血必净注射液采用高剂量治疗,炎性反应及预后改善效果更佳[3]。因此,低于说明书剂量治疗,无法得到最佳治疗效果。给药频次不当中,排名第4位为多索茶碱,临床常用0.4 g,每天1次静脉滴注,说明书规定0.2 g,每天2次给药。抗菌药物如头孢呋辛、头孢他啶、头孢地嗪等属于时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与细菌接触时间密切相关,时间越长,抗菌活性越强[4]。故其主要依赖于有效浓度在血液和组织中的持续时间,不宜每天1次给药,应分次给药以保证有效的血药浓度来消灭或抑制细菌生长。

3.2 溶媒选择不当 溶媒是注射剂输入静脉的载体,其选择主要从溶液的pH值、离子作用和盐析作用等考虑,对保证药物成分的稳定性至关重要[5]。如医嘱中开具“苦黄注射液+0.9%氯化钠注射液”或“二羟丙茶碱注射液+0.9%氯化钠注射液”等,溶媒均选择不当。有研究发现,将苦黄注射液加入0.9%氯化钠注射液会发生盐析作用,产生微粒或沉淀,不溶性微粒可引起不良反应,如静脉炎、热原反应、局部组织坏死等[6]。根据《中华人民共和国药典》规定,葡萄糖注射液pH值为3.2～6.5,而0.9%氯化钠注射液的pH值为4.5～7.0,二羟丙茶碱的pH值近中性,碱性过大,人体不易耐受,因此用葡萄糖做溶媒可起到中和缓冲作用,可减少刺激和静脉炎的发生。药师可将溶媒选择错误的药物记录成册,按帕累托图的影响因素从A到C的顺序排列,发放给临床医师。或与系统工程师一起对医嘱系统进行调整,在医师开具医嘱过程中,药物仅能按照说明书规定的溶媒调配,以确保用药正确。

3.3 给药途经不当 合理选择给药途经,既能保证疗效,也能避免或减少风险的发生[7]。研究发现盐酸甲氧氯普胺注射液、注射用甲钴胺、注射用白眉蛇毒血凝酶等药物,临床给予静脉滴注而非说明书中提示的静脉注射、肌内注射或皮下注射。这些药品在输液调配过程中,在光线中暴露的体积和时间长,严重影响药品的质量。甲氧氯普胺不良反应的发生与其用药存在较大的关联性[8]。不良反应主要为锥体外系反应,因其特殊性,很难第一时间判断其为甲氧氯普胺引起,极易导致临床误诊,从而错过最佳治疗时间,增加患者负担,因此建议严格按照说明书来用药。临床上习惯将甲钴胺注射液稀释后静脉滴注,致使甲钴胺在光线中暴露时间长,影响药效,且患者对静脉注射或肌内注射给药途径排斥,故可集中将甲钴胺交至各临床科室,采用该药原液肌内注射或静脉注射给药,以减少药品与光线的接触。临床药师将这些药物给药途经的管理以书面形式发放给相关科室,避免临床科室在用药过程中由于给药途径不当引起危害或药物不良事件。

3.4 溶媒用量不当 溶媒用量不当包括溶媒量多及溶媒量少。过量的溶媒、药物浓度低都会导致治疗效果不理想,而长期输液会增加药物的过敏危险[9]。医嘱中“盐酸丙帕他莫2 g+0.9%氯化钠注射液250 ml”,溶媒量多,说明书规定应为100 ml。有研究发现丙帕他莫水解速度较快,加水溶解后,随时间的延长对乙酰氨基酚的量会明显增加。同时溶媒量多会延长药物使用时间,无法在规定时间内输注结束,增加不良反应发生率。

溶媒量少的药物中,艾迪注射液临床习惯性使用0.9%氯化钠注射液250 ml溶解,溶媒量少,说明书中推荐成人溶媒量为400～450 ml。与医师交流,肿瘤患者每日输液量过大,使用500 ml溶媒量大,患者较为抵触。有研究表明,艾迪注射液含有2个单体成分,溶媒用量过低,可能导致药物浓度过高,溶解度降低,不溶性微粒增加,而不溶性微粒增加有引起肺栓塞、静脉炎、局部循环障碍、输液反应等风险[10]。因此,建议临床医师严格遵照说明书使用,尽量减少药物不良反应。苦黄注射液临床使用0.9%氯化钠注射液100 ml或250 ml溶解,说明书规定500 ml溶媒最多溶解60 ml。

3.5 药物剂量大 药物给药量大的类型中,盐酸氨溴索注射液占比最重,关于大剂量氨溴索治疗的meta分析[11]提示,大剂量氨溴索治疗重症肺炎疗效明显,且无明显严重不良反应。

3.6 其他 医嘱如“比阿培南与奥硝唑联合使用”,因比阿培南抗菌谱包括厌氧菌,故二者联用属于重复用药[12];医嘱如“头孢西丁钠和氢化泼尼松注射液的联用”,因氢化泼尼松注射液的溶媒含有乙醇及丙二醇[13]。与头孢类抗菌药物一起使用易发生双硫仑样反应,因此药师可建议医师两药间隔时间宜久,从而避免发生不良反应。

4 讨 论

转型下的药学服务,给药学服务模式提供了新的发展空间,其中药师对于前置处方的审核更具意义,在PIVAS医嘱发出前拦截不合理医嘱,更能提高用药合理性[14]。笔者在研究中,对不合理医嘱科室和类型进行帕累托图分析,得出的主次要因素清晰直观,可直接对临床用药提供针对性干预,也为临床药师深入开展药学服务提供重要依据。

通过帕累托图对PIVAS不合理用药情况进行分析,有诸多改进方式如:(1)参与审方的药师可与医院信息科共同完善系统设置,建立药物审核信息库,包括用法用量、溶媒、配伍禁忌、药物相互作用等,并且收集临床反馈,以提高审方效率与质量,使更多患者得到个体化治疗,从而提高药学服务质量。(2)加强药师专业素质培养,不断学习医学药学相关知识,总结循证资料,注重培养临床思维,结合临床提供更为细致、精准的药学干预。(3)结合前置审方结果,根据帕累托图主次因素对不合理医嘱进行干预,通过医院监管部门(如医务科等)给临床出具反馈报告,每季度定期点评临床不合理医嘱,并宣教,干预前后统计改进率,进而促进合理用药管理体系的形成,提升药师价值[15]。不足之处是目前PIVAS审方集中在静脉用药医嘱,无法涉及全部医嘱,如注射制剂、口服药、外用药,所以审核环节存在一定盲区。另外,临床科室多,患者人数多,审方药师压力大、任务重,且由于自身知识体系不够全面,多遵循依赖已有的法规、指南,不够灵活。运用帕累托图理论对PIVAS的不合理医嘱进行分析,可快速有效地发现其主要、次要因素,进行针对性干预,从多方面进行监控,为合理用药提供循证依据,大大提升药师工作效率,以关注患者全部用药,从而促进临床合理用药,保证用药和医疗安全。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。