基层卫生人员心理契约和离职倾向对工作绩效影响机制及作用路径研究*

郑珏,徐安婷,2,曹欣,詹祥,缪清清,陈家应,胡丹,李富,唐卫卫△

(1.南京医科大学医政学院,江苏 南京 211166;2.复旦大学公共卫生学院;3.南通大学公共卫生学院;4.南通大学卫生健康发展研究院;5.江苏省健康研究院;6.南京医科大学全球健康中心;7.南京医学会)

党的二十大报告指出“推进健康中国建设,要提高基层防病治病和健康管理能力”“发展壮大医疗卫生队伍,把工作重点放在农村和社区”[1]。我国基层医疗卫生服务能力建设经过长久发展取得了显著成效[2-3],但也存在着总量短缺和配置不均[4]、队伍不稳定[5]、政策保障不足[6]等问题,基层医疗卫生服务供给总体上尚不能满足当前社会和居民的现实需求。在“十四五”发展和“健康中国2030”战略推进新时期,基层医疗卫生事业发展受到党和国家的高度重视[7]。马晓伟主任指出:以基层为重点,就是要推进分级诊疗体系建设,推动工作重心下移和医疗资源下沉,不断提升基层医疗卫生能力[7]。

基层医疗卫生服务供给的核心及其能力提升的关键在于基层卫生人员,只有基层卫生人员队伍稳定、其内在心理需要得到基本满足,其工作绩效方能通过工作实践获得提升的可能;此外,还需推进基层医疗卫生相关基础建设投入、资源配置优化、基层医疗卫生机构管理能力增强等方面工作,基层卫生服务能力提升才有切实的可行性和可持续性。据此逻辑框架,本研究以南京市浦口区基层医疗卫生人员为研究对象,调查其离职倾向、心理契约和工作绩效现况水平,并着重分析其内在作用机制、构建其作用路径,阐述影响基层卫生人员工作绩效的主要影响因素,并提出恰当可行的建议与措施,为助推基层卫生人员队伍稳定、基层医疗服务能力提升等工作提供实证依据和决策参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究根据2019年8月立项调研课题“南京市浦口区基层医疗卫生人才队伍建设调查项目”,对浦口区社区卫生服务中心与社区卫生服务站工作的594名基层卫生人员进行问卷调查。纳入标准:①在职在岗人员,②退休返聘人员,③知情同意且自愿参与调查;排除标准:①关键变量数据缺失者,②规律性作答者,③临时聘请工作者,④见习、实习和拒绝参与者。经数据核查,共564份有效问卷,有效率为94.9%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查

本研究采用自编问卷作为研究工具,问卷包括四部分内容:(1)社会人口学信息,如年龄、性别、职称、受教育程度等;(2)心理契约量表,包括规范性责任、发展性责任和人际型责任3个维度10个指标,共计50分;(3)工作绩效量表,包括任务绩效、人机促进和工作奉献3个维度11个指标,共计55分;(4)离职意愿量表,包括工作本身、自我发展、外部环境和组织领导4个维度20个指标,共计100分。各量表相关内容已在前期研究进行报告[8-10],量表经统计学检验,Cronbach's α系数分别为:0.946,0.955,0.812,KMO值分别为:0.919,0.950,0.906;P值均小于0.001,量表具有良好的信效度。

1.2.2 研究假设

根据前期和其他学术研究结果,提出4个研究假设,分别为H1:心理契约水平越高,则基层卫生人员的工作绩效越好;H2:心理契约水平越高,则基层卫生人员离职倾向水平越低;H3:离职倾向水平越低,则基层卫生人员的工作绩效越好;H4:心理契约通过离职倾向这一中介调节变量影响基层卫生人员的工作绩效。

1.3 统计分析方法

采用两独立样本t检验和方差分析等单因素分析方法分析调查对象的心理契约、工作绩效和离职意愿在社会人口学变量上的组间差异;采用多重线性回归模型调整社会人口学信息后分析心理契约与离职倾向对工作绩效的影响机制;进一步,采用结构方程模型构建影响机制作用路径。在影响机制分析中,对于中介调节效应检验,通过前期研究报告中的4个步骤验证中介效应[8]。采用SPSS 28.0软件和PROCESS程序进行单因素分析和中介效应构建、检验,采用Amos 24.0构建作用路径,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象及其心理契约、离职倾向和工作绩效现况

本研究共计调查564名基层卫生人员,主要分布于社区卫生服务中心(75.9%),中年轻人员占主体,女性占61.0%,大专及本科学历人员占比72.3%,临床和护理工作者为主,分别占比49.6%和21.8%,执业(助理)医师合计占比44.9%,初级和中级职称者占比分别为42.0%和27.8%,在编人员占比51.2%,工作年限≥10年的工作者占比63.4%,月均收入低于6000元的工作者约占一半。

对心理契约总得分进行单因素分析发现,除职称变量外,年龄、性别、学历、专业类别、执业资质、工作单位、岗位性质、工作年限和月均收入在心理契约总得分上的差异具有统计学意义(P<0.05)。对离职倾向总得分进行单因素分析发现,除性别、职称变量外,年龄、学历、专业类别、执业资质、工作单位、岗位性质、工作年限和月均收入8个变量对离职倾向的影响具有统计学意义(P<0.05)。对工作绩效总得分进行单因素分析发现,性别、职称、工作单位、岗位性质和月均收入5个变量对工作绩效的影响具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 心理契约、离职倾向对工作绩效的影响机制分析

纳入社会人口学等变量资料,拟合工作绩效影响因素的多重线性回归模型(见表2)。在模型一中,仅年龄对于工作绩效有正向影响作用(β=0.133,P=0.007),工作年限在10年及以上的对工作绩效有负向影响作用(β=-2.199、-3.628,P=0.037、0.003)。该模型调整后R2的大小为0.029,表示该模型仅能解释总变异的2.9%。在模型一的基础上,加入本研究关心的自变量——心理契约,探讨心理契约对工作绩效的影响。结果发现,在控制其他变量的前提下,心理契约每提升1个单位,工作绩效平均提升0.537个单位;此外,年龄对工作绩效有正向作用(β=0.092,P=0.023),男性基层卫生工作者的工作绩效低于女性(β=-1.096,P=0.022)。在心理契约对工作绩效的回归模型中,调整后R2为0.39,表示模型能解释总变异的39%。由此可见,H1假设成立。

表2 基层卫生人员工作绩效影响因素的多重线性回归分析

进一步分析离职倾向在心理契约对工作绩效中的中介效应,共分为两个步骤,首先探查心理契约对离职倾向有无影响,其次分析心理契约和离职倾向对工作绩效的影响效应是否存在。

首先,检验心理契约对离职倾向的影响作用。模型三的回归结果表明,心理契约评分越高,相应的离职倾向越低(β=-0.908,P<0.001),中级职称者的离职意愿高于初级职称者(β=1.978,P=0.025)。该模型调整后R2的大小为0.539,表示该模型能解释总变异的53.9%,模型拟合效果较好。可见,基层卫生人员良好的心理契约有助于降低其离职倾向,假设H2成立。

其次,将心理契约和离职倾向同时纳入回归方程拟合模型。模型四的回归结果表明,拥有副高职称的基层卫生人员,他们的工作绩效显著高于初级职称的基层卫生人员(β=2.135,P=0.031)。心理契约对工作绩效有正向作用(β=0.242,P<0.001),离职倾向对工作绩效有负向作用(β=-0.321,P<0.001)。该模型调整后R2的大小为0.468,表示该模型能解释总变异的46.8%,模型拟合效果较好。离职倾向越低越有助于提升基层卫生人员的工作绩效,假设H3成立。

最后,综合比较表3模型四和表2模型二的回归结果,可以发现,加入离职倾向变量后,心理契约对于工作绩效的正向促进作用降低(β由0.537降低为0.242),且都具有统计学意义(P<0.001),中介变量离职倾向仍然具有统计显著性(β=-0.321,P<0.001)。可见,离职倾向在基层卫生人员心理契约与工作绩效影响机制中起到部分中介作用,假设H4成立。

表3 心理契约对工作绩效影响:离职倾向中介效应检验

本部分采用SPSS Process程序中的Bootstrap法,选用MODEL 4检验离职倾向在心理契约与工作绩效之间的中介效应。结果见表4,以离职倾向作为因变量,心理契约作为自变量,两者存在线性关系,且心理契约对离职倾向有显著的负向影响(β=-0.735,P<0.001)。以工作绩效作为因变量,心理契约作为自变量,两者存在线性关系,且心理契约对工作绩效有显著的正向影响(β=0.598,P<0.001)。以工作绩效作为因变量,心理契约为自变量,离职倾向为中介变量的研究中,三者的关系可以用线性关系表示,且心理契约对工作绩效有显著的正向影响(β=0.253,P<0.001),离职倾向对工作绩效有显著的负向影响(β=-0.470,P<0.001)。假设H1、H2、H3再次得到验证。

表4 Process分步回归法中介效应检验结果

通过Bootstrap技术对离职倾向在模型中的中介作用进行检验,结果如表5所示,心理契约通过离职倾向对工作绩效的总效应值为0.516。心理契约对工作绩效的直接效应值为0.218,Bootstrap法95%置信区间不包括0,表明直接效应显著,直接效应占比42%。通过离职倾向产生的间接效应值为0.298,Bootstrap法95%置信区间不包括0,表明间接效应成立,中介效应占比58%。因此,离职倾向在心理契约与工作绩效之间关系中的部分中介作用成立。假设H4再次得到验证。

表5 Bootstrap中介效应检验结果

2.3 心理契约、离职倾向对工作绩效的作用路径构建

为进一步验证离职倾向的中介作用,本部分采用Amos24.0分析软件构建结构方程模型,借助这一技术,可以克服传统的统计分析方法中不能准确测量心理契约、离职倾向、工作绩效这些潜变量及其指标的不足,以深入探讨心理契约与离职倾向对工作绩效的作用路径。

由于本研究的样本数量大于500,故运用极大似然法(ML)进行心理契约、工作绩效与离职倾向初步假设模型拟合。通过审查模型发现,部分测量路径达不到统计学要求,模型拟合效果较差。因此,采用模型修正指数(MI)不断对模型进行拟合修正,在固定其他变量的前提下,依次剔除没有统计学意义的路径。

接着进行验证性因子分析,拟构建测量模型分别对心理契约和工作绩效进行检验。在对心理契约量表下发展性责任的三个条目进行检验时,发现条目CA22(单位给我提供了事业发展的机会)的因子载荷为0.964>0.95,表明该条目足以代表发展性责任这一条目,故心理契约量表下发展性责任仅保留条目CA22(单位给我提供了事业发展的机会),删除条目CA21(单位给我提供了学习和培训的机会)和条目CA23(单位给我提供了晋升的空间)。同理,工作绩效量表三个因子的测量模型均通过验证,无须删减量表条目。

以心理契约和工作绩效这两个变量构建模型时,发现模型可得到合理拟合,无违反估计的情况。但是一旦加入离职倾向量表的潜变量,或者各因子得分后,拟合模型即出现标准化路径系数>1、负的误差方差等问题,这提示可能有共线性或其他问题的存在。故本研究将离职倾向量表的四个因子加总求和计算总分,以离职倾向总分作为观察变量代替潜变量,此时的模型基本可以得到拟合,未出现违反估计的情况。

拟合模型如图1所示,根据拟合指标的参考标准,结合多项拟合指数综合评价模型适配度,结果见表6,CMIN/DF=4.517<5.0,RMSEA=0.079<0.08,IFI、TLI、CFI、NFI、RFI均大于0.90,表明各项拟合指标均达到参考标准,模型整体适配度良好。

图1 离职倾向总分在心理契约与工作绩效之间的关系模型

表6 结构方程模型整体适配度检验

结合图1和表7的路径关系检验结果可知,心理契约对工作绩效有正向影响,其直接效应的标准化路径系数为0.362;心理契约对离职倾向总分有负向影响,即心理契约越好离职倾向越低(标准化路径系数β=-0.784,P<0.001);离职倾向总分对工作绩效有负向影响,即离职倾向越高,工作绩效越低(标准化路径系数β=-0.388,P<0.001)。

表7 结构方程模型路径关系检验结果

3 讨论与建议

3.1 重视基层卫生人员内在诉求,助力基层卫生工作绩效提升

研究结果发现,基层卫生人员良好的心理契约总体水平有助于推动其工作绩效(β=0.537,P<0.001),其直接效应的标准化路径系数为0.362,与相关研究报告[10-12]相似。心理契约作为一种无形的客观存在,同样发挥着有形契约(如合同等)的作用,尤其在当前基层医疗卫生机构普遍施行绩效考核政策的现实情境中,考评结果公平性将影响到基层卫生人员对组织的信任,且具有正向预测作用[13]。这提示,基层卫生机构管理者和卫生行政部门需要在绩效考核公平性等其内在诉求方面加强建设,发挥好心理契约的正向促进作用,减少和杜绝“出工不出力”等现象[8]的发生,紧紧围绕基层卫生人员队伍建设,激发其技术和能力充分发挥,助推基层卫生服务能力整体提升。在基层医疗卫生机构,需要机构管理者注重基层卫生人员在职业发展、生活压力、工作氛围等方面的内在需求,畅通心理和需求困境反馈和反映渠道,确保基层卫生人员内在诉求得到有效响应和关切。

3.2 稳定基层卫生人力队伍,助推基层卫生工作绩效改善

本研究发现,离职倾向在基层卫生人员心理契约与工作绩效影响机制中起到部分中介作用,使得心理契约对于工作绩效的正向促进作用降低(β由0.537降低为0.242)。本研究关注到,作为骨干力量的中级职称者其离职倾向有统计学意义,这对当前基层卫生人力队伍建设提出了新挑战。与此同时,心理契约对离职倾向总分有负向影响,即心理契约越好离职倾向越低(标准化路径系数β=-0.784,P<0.001)。多途径提升基层卫生人员薪酬福利待遇(规范性责任)、提供事业发展机会(CA22)和塑造良好的人际关系等工作环境氛围(人际型责任)是降低离职倾向的重要抓手,具体可有:(1)新型薪酬分配模式得到呼吁,如建立薪酬增长机制、长效激励机制和动态调整机制[14]等;(2)加强组织认同,如基层医疗卫生机构管理者关注员工组织认同和工作满意度相关因素[15],营造良好的工作氛围[9]等;(3)加强个人事业发展相关制度建设,如完善在职继续教育、增加培训学习机会[16];(4)打造公平公正的职业发展环境,畅通言路;(5)营造风清气正的职场工作环境,强化正能量氛围引导。

3.3 树立系统观念,多措并举推动基层卫生事业高质量发展

基层卫生事业高质量发展离不开基层医疗卫生机构服务能力的有效提升和充分发挥,关键在于基层卫生人员,当前,基层医疗卫生事业发展面临种种问题,如人力队伍建设方面:基层卫生职工工作积极性不强、人才流失,基层卫生管理者管理能力有待提升[17];服务能力建设方面:医疗服务能力不高,医联体等建设缺乏有效联动[18];造成了基层临床医疗工作与公共卫生工作机制相对独立[19],群众满意度仍有待提升[18]等问题。本研究也发现,基层卫生工作绩效的有效发挥受到薪酬福利待遇、个人事业发展机会、人际关系等工作环境氛围、离职倾向等多个因素的影响,需要从系统和整体的思维出发,从精神层面和物质层面提供满足基层卫生人员关切的措施,从机构管理出发改善工作环境、重视职工内在需求、确保工作环境的公平公正等,在政策改革方面,卫生行政部门应推进薪酬制度改革、鼓励支持职业培训等,多措并举、系统解决好基层卫生事业发展所面临的突出问题,实现基层卫生高质量发展,助推“健康中国2030”战略在基层的实施。

3.4 研究局限性

本研究仅以南京市浦口区为研究现场开展了现况调查研究,所得研究结论仍需通过其他基层卫生人力相关研究予以进一步佐证。