基于PMC指数模型的“互联网+”医保支付政策量化评价*——16个省市的政策水平比较

卿华,杨恩,李慧欣,陈芳菲,魏艺琳,唐尚锋

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院,湖北 武汉 430030)

2019年,国家医疗保障局出台了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号),明确将“互联网+”医疗服务价格纳入现行医疗服务价格的政策体系统一管理。在技术成型、产业融合和政策要求的背景下,各省份纷纷出台“互联网+”医疗服务价格与医保支付相关政策[1]。“互联网+”医保支付属于互联网医疗新范畴,研究内容多集中于互联网医疗服务纳入医保的现状[2]、风险[3]及对策[4]分析上,已有研究在梳理政策文件的基础上,围绕“互联网+”医保服务的复杂性,对政策规制与治理中的缺陷进行了探讨[5]。但总体而言以支付范围、基金监管等问题为主,在“互联网+”医保服务政策研究方面,尤其是政策量化评价、效能评估上着墨较少。医保政策是关系健康事业发展,受到公众关注的重要公共政策[6,7]。“互联网+医保”对于发展远程医疗,满足参保人就医尤其常见病、慢性病线上复诊[8]需求提供了极大便利,在新冠肺炎防治中对于减少窗口排队时间,缓解医疗机构线下运行压力发挥了积极作用。但其作为新生产物,管理政策细节有所欠缺[9],无法满足“互联网+”医保在支付要求、责任义务、监管手段和配套设施等方面的发展需求。医疗需要与政策环境共同指向对于更有效地分配政策资源的需求。政策对互联网医疗行业的规制和引导作用使其需要进行更深入细致的研究,为打通“互联网+”医保支付,建设医疗线上线下一体化提供支持。本文决定从政策文本量化评价的维度出发,引入PMC指数模型,以各地的“互联网+”医保支付政策作为研究对象,对比不同地区的政策文本水平,提出政策制定的优化建议,为促进我国“互联网+”医保支付服务的发展提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 政策选取

在各级医疗保障局官网、卫健委官网及北大法宝法律文件数据库的网站中通过“互联网”“医保支付”“医保服务”“互联网复诊”等关键词检索“互联网+”医保支付政策的相关文件,在政府政务公开模块的规范性文件列表进行查漏补缺。政策筛选时间范围为2019年至2022年,纳入标准为国家及省级(自治区、直辖市)层面政府公布的与“互联网+”医保制度相关的各类通知及意见,初步筛选出50个典型相关政策。

1.2 政策分析

通过政策文本分析和PMC指数模型的方法展开研究。PMC指数模型是由Estrada等学者基于主张万事万物都处于不断运动之中且相互联系的“Omnia Mobilis”假说[10]提出的政策建模方法。通过选取变量与指标,建立多投入产出表,测量PMC指数和形成PMC曲面,实现政策效力的多维度评价及单项指标的具体分析。运用ROSTCM6.0软件对整理得到的“互联网+”医保支付政策文本资料进行分词处理、词频统计,得到高频词汇。其次利用PMC指数模型,结合政策文本分析,构建评价指标体系,通过赋值和量化处理对样本地区的“互联网+”医保支付政策进行评价。

2 “互联网+”医保支付政策的PMC指数模型构建与实证分析

2.1 文本挖掘及词频统计

使用ROSTCM6.0软件对政策文本进行分析,剔除“医疗”“互联网”“开展”“做好”“按照”“实现”等缺乏统计意义的词汇,得到30个高频词,高频词统计结果见表1。将词语进行整理,归纳到政策原文后可发现,“互联网+”医保支付政策重点内容是互联网医疗项目、支付范围、医保协议、医保结算、医保经办服务、医保基金,与线下医保工作重点内容基本保持一致,符合线上线下一体化原则[11]。其中还有部分体现互联网、信息化特征的词汇,如电子医保凭证、医保系统、医保数据、互联网复诊。

表1 “互联网+”医保支付政策高频词统计

2.2 变量选取与参数设置

参考互联网医院线上线下一体化的内涵及实现路径和现有的多位研究者对PMC参数的设置[12-15],结合“互联网+”医保支付政策文件集中高频词的特点,本文最终确定了9个一级变量和54个二级变量,PMC指数模型政策评价变量如表2所示。

表2 “互联网+”医保支付政策评价指标及二级变量

表3 多投入产出表

2.3 建立多投入产出表

多投入产出表是多维度出发对单个变量进行量化的数据分析框架,是后续计算 PMC 指数的关键依据。根据Omnia Mobilis 假说[10],所有事物间保持动态不确定的运动联系,因此每个变量重要性一致,本文采用二进制对参数进行设置,赋予所有二级变量相同的权重,当政策文本中出现该项二级变量相关信息时,则取值为1,否则取值为0。

2.4 PMC指数计算

PMC 指数计算分为4步骤:第一步,将 PMC 指数模型中9个一级指标和54个二级指标放进多投入产出表中;第二步,通过文本内容确定二级变量取值,如公式(1)(2)所示,各二级变量服从[0,1]分布,取值标准即二级变量参数的设定标准。第三步,待评价政策在一级指标下的数值为二级指标得分之和与此二级指标个数之比,即算术平均值;依据公式(3)计算待评价政策的一级变量值;第四步,根据公式(4)将待评价政策各一级指标值加总计算出PMC指数值。计算公式如下:

X～N[0,1]

(1)

X={XR:[0,1]}

(2)

(3)

(4)

得出PMC指数计算结果后,参考Estrada的划分标准[16]将政策其划分为不同等级,8～9分表示政策完美,6～7.99分为政策优秀,4～5.99分表示政策可接受,4分以下则表示政策不良。

2.5 PMC曲面图构建

PMC曲面图能在多维坐标空间上呈现出PMC指数计算结果,通过曲面凹陷表示政策的优势与缺陷,方便进一步评估。需要构建对称曲面,保持行数与列数严格相同以显示完美的对称视图。具体步骤是:构建PMC矩阵,将一级变量得分转化成如公式(5)所示的3阶矩阵。在横轴上绘制矩阵的行向量、纵轴上使用列向量、纵坐标中的一级变量值来绘制曲面。其中,不同色块代表得分的不同数值,曲面突出部分表示该项政策在对应的评价指标上得分较高,凹陷部分则表示在对应的评价指标上得分较低。

(5)

2.6 “互联网+”医保支付政策实证研究

为适应区域发展的研究和区域政策分析,国务院发展研究中心在《中国(大陆)区域社会经济发展特征分析》中遵循空间上相互毗邻,自然条件、资源禀赋结构相仿,经济发展水平一致,社会结构相近,区域规模适度,便于进行区域研究和区域政策分析等原则将中国大陆划分为八大区域[19]。本文在八大区域基础上,结合“互联网+”医疗健康试点示范地区名单,从每个区域中选取2个具有代表性的省市作为政策收集地区。在全国范围内共选取16个地区,按照公开性、权威性和相关性原则[15]初步整理得到共计38份“互联网+”医保支付政策的相关的政策样本。

逐一阅读38份政策文件,判断地区政策组合中的内容是否符合二级变量的判断标准,对构建的9个一级变量下54个二级变量进行赋值。根据多投入产出表的结果,计算每个地区政策的PMC指数,得到16个地区“互联网+”医保支付政策的PMC指数,如表4所示。根据其大小确定政策等级,如图1所示。

图1 “互联网+”医保支付政策文本PMC指数排名及等级

表4 “互联网+”医保支付政策PMC得分

16个地区的得分划分为三个等级,属于完美等级的政策地区有浙江,说明其政策文本具有较为明显的优势。处于优秀等级的政策地区有5个,其他10个都为可接受等级,所有地区的“互联网+”医保支付政策都达到可接受以上,但还存在较大提升空间。

建立16个地区“互联网+”医保支付政策的 PMC 指数的3阶矩阵,绘制了16个地区的 PMC 曲面。以PMC指数得分最高的浙江省和PMC指数得分最低的新疆省为例进行展示如图2和图3所示。

图2 浙江“互联网+”医保支付政策的PMC曲面图级

图3 新疆“互联网+”医保支付政策的PMC曲面图

3 讨论

3.1 地区评分结果分析

由图1所示的PMC指数结果可知,16个地区中1个地区政策水平为完美,5个地区政策水平为优秀,10个地区政策水平为可接受,暂无地区政策水平为不良,PMC指数平均分为 5.91,整体处于可接受水平。地区PMC指数的最高分8.12,最低分4.36,存在3.76分的差距,各地区间存在一定差异。

3.1.1 政策评价等级为完美的地区情况分析

浙江是16个省市中唯一评分完美的地区。在9个一级变量中,有7项得分为 1。从政策本身来看,浙江地区的“互联网+”医保支付政策内容和手段均衡,较其他省市更为完备;信息建设方面,发布的配套性政策《浙江省医疗保障局关于加快推进“互联网+”医保发展促进保数字化转型的意见》[20]提供了充分支持;政策时效方面,浙江兼顾两年内的短期规划和五年长期目标。浙江为国家首批“互联网+”医疗健康示范地区,较早开展 “互联网+”与医疗健康结合模式的探索,地区总体经济水平较高且有较强的城市数字化基础,于2020年底实现全省电子医保凭证全覆盖并在2022年3月建成统一智慧医保信息平台,积累的成熟先进经验为政策不断推进完善打造动力。政策的不足之处在于政策主体单一,需进一步增强和其他部门的协同合作。政策工具使用均衡、有明确的工作方案、各部门协同关系良好、信息建设配套性措施完善。

3.1.2 政策评价等级为优秀地区情况分析

政策等级优秀的地区为上海、北京、宁夏、重庆、山东。综合来看,这几个地区在政策执行、信息建设、政策工具三项得分都高于平均分。其中自2019年以来长三角医保一体化进程深化[21],形成医疗机构合作、异地就医结算[22]、数字化建设[23]等多方面医保公共服务便利共享的示范性经验。得益于已有实践,上海政策创新性强,执行性高,明确试点医院的建设思路与目标,细化重点任务和措施,有清晰可行的工作方案和考核指标,但在医保协议、价格、项目、支付、基金等政策内容上未体现出清晰规定,需进一步优化;北京各项指标得分较均衡,主要优势体现在政策执行上,公示“互联网+”医保支付服务结算流程图,主动推动开展线上医疗服示范区,为“互联网+”医保支付提供有力政策支持,在工作部署上具备连续性,做出详尽有效的规划,分批次将互联网医院接入互联网医保系统。

3.1.3 政策评价等级可接受的地区情况分析

政策等级为可接受的地区是内蒙古、四川、福建、吉林、广东、湖北、黑龙江、安徽、河南、新疆共10个省份,评分都在4～6 分之间。逐一对比具体指标的得分情况,发现以上地区政策工具、信息建设、政策执行得分较低。以河南为例,已出台文件规定了“互联网+”医疗服务价格和总体支付政策纲领[24],但尚未有文件具体说明纳入医保支付范围的“互联网+”医疗服务项目对于政策执行造成一定困扰。2021年12月,省医保信息平台上线,但医保电子凭证、移动支付推广的相关建设仍待优化,面向公众的线上流程宣传工作有待加强。应该根据地方实际发展情况,关注以上三个方面,在未来发展过程中有针对性地完善政策方案,以更好地指导、推进“互联网+”医保支付工作的开展。

3.2 政策评价问题分析

3.2.1 政策主体单一

由政策主体的得分结果可见,以医疗保障局和卫健委独立发文为主,多部门联合发文案例较少,“互联网+”医疗政策执行主体单一的问题突出。“互联网+”医保政策的发展与卫健委、医保局、市场监督管理总局、工信部、和网信办等部门密切相关,需要部门间的合作。政策制定时仅从本部门出发,易导致政策割裂化和相互衔接困难,不利于形成合力推动政策执行和服务提供。

3.2.2 政策可操作性不强

研究发现,政策执行的二级变量中领导小组、工作方案、工作指标的政策内容涉及最少,然而完善人员规划、落地方案、工作指标对政策“踩在地上”具有关键性作用。“互联网+”医保政策缺乏规范的顶层设计和具体的指导细则,会直接导致实施过程中出现计划不完善、资金短缺、人员匮乏、资源调配困难等问题[25]。“互联网+”医保政策整体的可操作性不足,需要更多探索和实践以支持其落到实处。

3.2.3 政策工具使用不均衡

政策工具的整体得分不高,主要是由于各个二级变量得分不均衡。其中,环境型政策工具运用比重较高,供给型、需求型政策工具运用比重偏低,且多以短期规划为主。说明现阶段我国“互联网+”医保政策过于依赖发展环境,疫情期间出台的医保政策工具分析的研究中也体现出了这一点[26]。这是由于“互联网+”医保发展处于起步阶段,通过环境型政策工作制定短期目标规划,可起到直接带动作用。深入分析发现,供给型政策工具使用相对较少,政府供应技术、人力、资金等资源参与服务体系建设受到的关注不够;需求型政策工具需要适当增加,市场塑造和服务外包使用得较少,对探索“互联网+”医保支付此类新业态发展模式具有重要作用的试点示范,只有浙江、北京、上海、宁夏、重庆、广东、四川7个地区有明确提出并给出了试点名单。

3.2.4 信息建设配套性措施不足

从信息建设的整体得分来看,各地在推动“互联网+”医保支付建设时缺乏具体的信息建设措施。政策评价结果显示,信息建设一级变量得分为0.54,只有37.5%的地区得分超过0.6,大部分地区仅在政策文本中提及各类信息系统的建设,缺乏进一步明确的措施。但得分高的浙江、上海多出台了信息建设的配套政策,例如浙江的《浙江省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》等。“互联网+”医保发展存在的医保系统差异和电子信息共享困难的障碍需要加快信息互联和数据交流共享工作,在此基础设施建设过程中易产生的个人信息泄露、医疗资源滥用等隐患需要监管约束。医保个人支付费用、大数据分析、费用监测等方面工作都需要政策引导下加强。

4 建议

本文结合政策文本高频词,在现有学者的PMC量化评价基础上构建“互联网+”医保支付政策的PMC指数模型,通过PMC曲面构建等辅助评价变量分布与地区得分情况,对16个代表性省市的相关政策文本进行实证分析,发现16个地区政策整体处于可接受水平。

各地区政策具有普遍共性,监督指导性突出,以短期规划为主,对医保协议、价格、项目、基金等管理内容能够有效覆盖,对医保部门、医院药房、企业等医保流程中的各项角色能够实现有效统筹;同时也存在较大差异性,表现为指数得分高的地区政策工具使用均衡、有明确的工作方案、各部门协同关系良好、信息建设配套性措施完善,得分低的地区在以上方面存在较大的提升空间。“互联网+”医保支付服务的发展离不开政策环境的支持,基于此,本文对政策制定提出以下建议:

4.1 加强部门协作,促进区域联动

“互联网+”医保支付建设工作涉及多元角色,政策发布过程中增强与地方信息化厅、大数据中心等部门的协同,加强前瞻性思考和顶层整合设计,联合发文明确权责分配,并通过跨部门领导小组共同研究和实现政策层面标准、流程制定的同时推进信息化及“互联网+”基础建设,减少政策缺失[27]。此外,鼓励省市级医保部门跨区域建立合作机制,充分发挥各地优势,积极探索如长三角、京津冀、粤港澳、成渝地区双城经济圈等区域医保一体化新模式,打通区域医保数据共享渠道,拓展医保异地结算、远程医疗等“互联网+”医疗服务场景,为互联网医保支付发展营造良好生态。

4.2 细化执行方案,保证政策落地

研究结果显示各地区在执行方案上还需进一步优化。各省市应不断细化政策执行方案,推动政策有效落地。结合本地区的医疗资源分布情况和经济发展状况,明确具体的工作细则,并结合分级诊疗、远程医疗等服务,实现医疗资源有序流动和跨区域服务,更好地指导本省及下级部门完成工作。积极拆解“互联网+”医保支付工作流程,成立专家咨询组、专项工作小组等,提供时间线与路线图,设计合理高效的工作方案,制定明确的考核指标与反馈机制。

4.3 组合政策工具,探索可行模式

完善政府实施政策的路径组合,综合运用供给型、环境型和需求型政策工具,是完善“互联网+”医保体系的重要方向。在供给型政策工具中,发挥国家支持作用,加强互联网基础能力建设与医疗服务的结合。在需求型政策工具中,重视试点示范工作,率先将数字化基础扎实的地区作为试点,推动建设省内互联网医院建设接入医保支付试点医院,分批次开展试点工作,结合试点实施效果,动态调整政策内部机制,形成敏捷高效的政策调整机制,探索形成适合各地实际发展情况的政策路径。

4.4 完善配套措施,推动信息建设

“互联网+”医保支付的实现依赖医保信息化基础与良好的在线医疗生态。对于城市数字化、信息化基础较薄弱的地区,当地政府应更多考虑增加信息化建设投入。进一步统一信息平台,完善电子医保凭证使用、支持互联网医院建设、推动医保平台接入医院、启动医保领域便民服务工程、优化医保营商环境配套政策文件,探索信息共享,实现处方流转,扩大移动支付接入范围,同时加强数字身份认证和监管,确保个人信息安全,为便携服务提供和“互联网+”医保支付整体发展孕育土壤。