胸痛左束支阻滞综合征一例

雷淑芳 陆咏

患者女性,67岁。因“胸痛1 周”入院。发作时胸痛位于心前区,发作无明显规律性,每次发作约3～5 s,伴有血压升高,最高达230/110 mmHg,伴有大汗、胸闷。既往高血压病史3年,未规律服用降压药物。体格检查:血压191/102 mm Hg,双肺呼吸音清晰,无明显干湿性啰音。心界正常,心率76次/分,心音有力,无异常杂音。查心电图(图1):窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,ST段压低(V4～V6)。临床诊断:①胸痛待查,不稳定型心绞痛;②高血压病3级(极高危)。给予降压、控制心室率、改善心肌重塑等对症支持治疗。入院后次日凌晨3点左右反复出现胸痛、胸闷、心悸不适,发作时心电图(图2):窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性左束支传导阻滞(LBBB),给予硝酸酯类药物患者胸痛症状未缓解。

图1 患者无心绞痛时的心电图

图2 患者心绞痛发作时的心电图

患者行心肺负荷试验(CPET)中出现频率依赖性的LBBB,心率超过95 次/分时出现LBBB,同时诱发胸痛(图3),停止运动,当心率低于95次/分时,LBBB 消失,同时胸痛消失。排除手术禁忌后,冠状动脉造影(图4)提示右冠状动脉第一转角处30%狭窄,余血管未见异常。置入临时起搏器于右室心尖部后,患者即刻出现LBBB伴胸痛症状,停止起搏后LBBB即刻消失,患者胸痛症状缓解(图5)。

图3 患者心肺负荷过程中出现LBBB(心率99次/分)

图4 患者冠状动脉造影影像

图5 患者右室起搏诱发的LBBB

讨论 LBBB是一种心室电活动传导顺序的异常,激动由右室经室间隔传入左室,导致左室激动明显延迟,其早期的室间隔径向向内增厚,然后是晚期的后部向内增厚,这导致明显的左室收缩不同步[1]。LBBB的特征是QRS波持续时间≥120 ms,V1导联出现QS 或RS 复合波,I、V5和V6导联出现单相R 波[2]。LBBB 的病因包括冠状动脉疾病、瓣膜病、扩张型心肌病、浸润性心肌病、高血压性心肌病、先天性心脏病、退行性传导性心脏病、心肌炎、感染性心内膜炎、心脏外伤/手术、高钾血症、粘液性水肿和系统性硬化症等[3]。研究也发现了各类临床情况下发生的LBBB,如心动过缓、心动过速、麻醉、急性肺栓塞、胸内压变化、胸部创伤、心脏介入手术[4]。

胸痛左束支阻滞综合征是一种新的非缺血性胸痛,发病时常表现为新发生的快频率依赖性LBBB 并伴有明显胸痛[5]。Vieweg等[6]报告1例冠状动脉造影正常的患者出现左束支相关的胸痛的病例,描述了该综合征。随后,越来越多人报道了类似病例[5,7-10]。胸痛左束支阻滞综合征概念出现已有数十年,但其发病机制尚不明,Virtanen等[7]推测LBBB引起的胸痛可能与LBBB 引起的室壁收缩运动异常有关。Perin等[11]研究人员也有同样的看法。一些病例表明,与左束支相关的胸痛的发作往往表现为频率依赖型,即发生胸痛左束支阻滞综合征时,患者往往主诉心悸[1,12-13],但也有病例表明并非所有疼痛性LBBB 的情况都与心动过速有关[14],本病例表现为前者。

Shvilkin等[5]也根据对一些病例的观察以及之前发表在文献中的观察建立了胸痛左束支阻滞综合征的诊断标准(表1)。该患者属于胸痛左束支阻滞综合征的典型病例,无胸痛时为大致正常心电图,胸痛发作时伴有左束支阻滞,患者冠状动脉造影仅有右冠状动脉第一转角处30%狭窄,余未见明显异常,可以除外心肌缺血引起;加上行CPET 时出现频率依赖性LBBB伴胸痛,且行右室起搏时引发了心室不同步和典型的胸痛左束支阻滞综合征;停止起搏后,患者在无右室起搏夺获时,胸痛症状马上完全缓解,并恢复为窦性心律;故诊断为胸痛左束支阻滞综合征。

表1 Shvilkin等建立的胸痛左束支阻滞综合征的诊断标准

胸痛左束支阻滞综合征临床上并不常见,而这种综合征的不熟悉导致了急性冠状动脉综合征的频繁误诊,特别是因为运动引起的LBBB与冠状动脉疾病之间存在很强的关联[15-16]。尤其当缺血性病因没有可能时,考虑LBBB 相关的非缺血性心脏病同样重要,因为它们可能被忽视并与潜在的左室收缩功能障碍相关,具有微妙的临床特征。胸痛LBBB综合征,目前无标准的治疗方法,既往有文献报道使用非选择性β受体阻滞剂后症状消失的病例[12],但近些年来越来越多使用不同的起搏方式(右室、双心室和His束,以及左束支区域起搏)成功治疗了的病例[5,10,17-22],可能为胸痛左束支阻滞综合征的治疗提供了一定的方向。