达克罗宁胶浆对全麻拔牙术患者围术期应激反应及舒适度的影响

张帅文,廖 飞,朱雁鸿,邵建林,李 明,白文娅

(1.昆明医科大学第一附属医院 麻醉科,云南 昆明 650032;2.玉溪市人民医院 麻醉科,云南 玉溪 653100)

拔牙术是口腔颌面外科最常见的手术,部分患者因拔牙颗数多、手术难度大以及自身因素的影响需住院全麻下拔除。为改善手术操作空间,麻醉常采取经鼻插管全麻的麻醉方式［1］,其难度及对患者的刺激大,应激反应剧烈,对麻醉医生技能水平要求更高,在气管插管、拔管时血流动力学会发生明显波动［2］;麻醉复苏期气管导管刺激、术区疼痛及患者紧张心理等因素影响,往往导致呛咳、躁动,甚至误吸等［3］。拔牙术虽创口不大,但对牙龈、牙槽骨及口腔黏膜会造成一定程度的损伤,术后常出现疼痛不适。临床上在麻醉诱导期常采取加深麻醉、润滑气管导管、咽喉部喷洒利多卡因等措施来减轻气管插管、拔管时所致的应激反应,并预防性使用血管活性药物减少血流动力学的波动,完善围术期镇痛管理等措施,提高患者的安全性和舒适度。盐酸达克罗宁胶浆作为一种新型局部麻醉药,同时具有润滑、消泡等作用,用于皮肤黏膜表面麻醉时穿透力强、起效快、作用持久［4］,涂抹于气管导管可减轻插管及拔管时心血管反应、呛咳反射等,提高患者带管耐受性,麻醉处理过程中血流动力学更平稳［5］。目前未见达克罗宁胶浆用于全麻拔牙术的报道,特别是其在缓解术后疼痛方面的研究。因此,本研究将达克罗宁胶浆用于经鼻插管全麻拔牙术的麻醉诱导期进行研究,观察其对患者围术期血流动力学、术后呛咳、躁动等不良反应的影响,探索口腔含漱达克罗宁胶浆对缓解术后术区疼痛的意义,以期提高麻醉质量及舒适度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取玉溪市人民医院2022年6月至2022年12月住院择期行全麻拔牙术患者60例。纳入标准：年龄 12～65周岁,性别不限,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级;符合临床阻生牙相关疾病的诊断标准。排除标准：不能配合完成实验者;既往有鼻咽部手术史、鼻腔易出血史患者;凝血功能、血小板异常有出血倾向者;鼻中隔严重偏曲。采用计算机程序生成随机数的方法分为实验组及对照组,每组30例。实验组中,男17例,女13例;年龄12～65岁,平均年龄(28.73±14.82)岁;平均体重指数(22.00±4.00)kg/m2;对照组中,男15例,女15例;年龄13～64岁,平均年龄(35.13±18.11)岁;平均体重指数(22.46±3.40)kg/m2。本研究经过本院医学伦理委员会批准(批件号：2023kmykd x6f19)并与患者签署知情同意书。手术均由同一组外科医师完成,两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 本研究采取双盲设计,一名医师对患者进行编号及麻醉前预处理,不参与研究的其他部分;麻醉医师及观察随访记录医师均不知情。

患者入手术室后,予面罩吸氧,常规监测心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SPO2)及外周无创血压(blood pressure,BP)。麻醉诱导前实验组、对照组分别含漱达克罗宁胶浆(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20041523) 和生理盐水各5 mL,5 min后吐出;然后分别把达克罗宁胶浆和石蜡油各1 mL 均匀涂抹于气管导管前端20 cm。静脉诱导麻醉：舒芬太尼0.4 μg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg,丙泊酚中/长链脂肪乳注射液2 mg/kg,3 min后用ID=6.0 mm钢丝导管(驼人器械有限公司产品,加强型气管插管)行经鼻气管插管,当气管导管前端通过鼻道进入咽腔时,可视喉镜辅助下首选气囊充气法插管,必要时予插管钳辅助。机械通气(氧流量1.5 L/min,潮气量8 mL/kg,呼吸频率12 次/min,吸呼比1∶1.5)。麻醉维持：七氟烷1.5%～2.5%,瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/(kg·min)进行维持麻醉,必要时单次静脉注射舒芬太尼5 μg。手术结束前20 min停止吸入七氟醚并提高氧流量(5 L/min)促使其排出体外,改用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(4～8)mg/(kg·h)及瑞芬太尼(0.1～0.2) μg/(kg·min)静脉泵注至手术结束前5 min。术毕吸引器清除口腔分泌物及血液,患者清醒、肌力恢复,吞咽反射恢复,潮气量可,予拔管送入麻醉复苏室观察治疗。所有患者术后均未使用镇痛泵,由外科医师据患者疼痛情况给予口服止痛药物的补救方式缓解疼痛。

1.3 观察指标

1.3.1 心血管反应 观察两组全麻诱导后插管前(T0)、插管后1 min(T1)、拔管前(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后30 min(T4)时收缩压(systolic blood pressure,SBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR的变化。

表1 两组不同时刻血流动力学指标水平的比较

1.3.2 术毕拔管放气囊呛咳及苏醒期躁动情况 呛咳强度评分：未出现呛咳(0级) ,呛咳持续时间不超过3 s(1级) ,呛咳超过3 s(2级),2级为呛咳发生。苏醒期采用躁动评分(restlessness score,RS)［5］：0分为基本无躁动;1分为轻度躁动,可听从医护人员的指令;2分为中度躁动,需医护人员控制;3分为重度躁动,非常不合作,有危险性举动,需多名医护人员控制;>2 分为躁动发生。

1.3.3 疼痛评分 采用视觉模拟量表评分法(visual analogue scale,VAS)分别于术后1、3、6 h对患者术后术区疼痛进行评分。基本方法是使用长为10 cm,上面标有10个刻度,一端为“0”代表无痛,另一端为“10”代表难以忍受的最剧烈疼痛,1～10代表不同程度的疼痛,数字越大疼痛越严重,让患者标出最能代表自己疼痛的数字［6］。

1.3.4 舒适度评分 记录T4时的舒适度评分(brugg-rmann comfortscale,BCS)。BCS评分［7］：0分：持续疼痛;1分：安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛加重;2分：平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽及转动时轻微疼痛;3分：深呼吸时也无疼痛;4分：咳嗽时也无疼痛。

2 结果

2.1 血流动力学比较 T0、T2时段,两组血流动力学比较差异无统计学意义;T1及T3时段,两组SBP、MAP均升高,但实验组上升程度较小,差异有统计学意义(P<0.05);T4时段两组患者血压逐渐恢复,实验组SBP、MAP低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者所有时段HR比较,差异无统计学意义(表1)。

2.2 术后不同时间点VAS评分比较 实验组术后1 h VAS 评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);术后随时间推移VAS评分逐渐减低,术后3 、6 h两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者术后不同时间 VAS 评分比较分,n=30)

2.3 不良反应及舒适比较 实验组复苏期呛咳、躁动程度较对照组低,舒适度优于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05,表3～5)。

表3 两组患者放气囊时呛咳情况［n(%),n=30］

表4 两组患者复苏期躁动情况比较［n(%),n=30］

表5 两组患者舒适度评分比较

3 讨论

拔牙术多在门诊分次局麻下进行,拔牙过程中可能出现局麻药中毒、晕厥、镇痛不全及出血等不良反应,患者普遍感到恐惧,严重者可因此患上牙科焦虑症(dental anxiety,DA)而加重病情［8］,影响生活质量。国外多采取住院全麻下一次性拔除所有阻生牙,有利于术者操作及患者的安全［9-10］。非插管全麻或镇静加局麻下拔牙在国内尚未推广,该两种麻醉方式气道管理难度大,存在误吸风险,多用于短频快的拔牙术。目前对于住院行择期拔牙手术的患者,主要采取经鼻插管全麻的麻醉方式,这样不仅能提供足够的手术操作空间,而且气管导管与鼻腔吻合度好［11-12］,导管不易移位、打折及脱出,有利于人工气道的管理。但麻醉时气管插管易致鼻腔出血,刺激咽喉及气管黏膜易诱发心率增快、血压升高,严重时发生心脑血管意外［13］。通常拔牙手术时间短、创伤小、出血少,无需留置尿管,故全麻拔牙术苏醒期呛咳、躁动主要与气管导管刺激［14］、患者精神心理等因素有关。以往常用石蜡油抹管进行经鼻插管［15-16］,可一定程度上降低插管摩擦力及黏膜损伤程度,但不能有效地减少麻醉并发症,石蜡油进入肺组织后还可能会引起吸入性肺炎［14］。而达克罗宁胶浆安全性高,有润滑和表面麻醉作用,临床麻醉中应用广泛［17］。微创拔牙方式创伤程度明显降低,已获得较好临床效果［18］。麻醉医师作为加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的参与者,要致力于提高患者围术期的安全性和舒适度,促进快速康复。

T1时,实验组的SBP、MAP低于对照组(P<0.05),表明与石蜡油抹管比较,达克罗宁胶浆口腔含漱和抹管更能降低经鼻插管过程中机械性刺激的程度,有利于插管时血压的稳定。实验组麻醉诱导前虽予达克罗宁胶浆口腔含漱,但未将其咽下难以作用于咽喉部黏膜,不能在咽喉部形成表面麻醉作用;达克罗宁胶浆用于黏膜表面麻醉时起效时间多为2～10 min［19-20］,在插管过程中导管表面的达克罗宁胶浆虽与黏膜接触,但在插管瞬间不会产生麻醉作用。研究显示达克罗宁胶浆口服可提供更有利的黏膜麻醉和更好的插管条件［19-20］,然而本研究给予达克罗宁胶浆口腔含漱并不能达到口服的效果。T1时实验组血压更稳定,故考虑只与达克罗宁胶浆涂抹气管导管的润滑效果有关,提示达克罗宁胶浆的润滑效果优于石蜡油。

T3、T4时,实验组的SBP、MAP低于对照组(P<0.05),表明与对照组患者比较,实验组患者复苏期血流动力学更稳定,考虑与其润滑和表面麻醉作用有关。达克罗宁胶浆为乳白色黏稠液体不易挥发,拔管时气管导管表面达克罗宁胶浆有残余仍有润滑作用,一定程度上降低拔管时的机械性刺激程度。插管过程中涂抹于气管导管表面的达克罗宁胶浆遗留在鼻道、咽喉部黏膜起到了麻醉作用,降低了拔管时对鼻道的刺激程度及咽反射程度;同时麻醉维持期间气管导管及气囊表面的达克罗宁胶浆与气管黏膜接触起到局麻作用,减少气管内壁黏膜感受器刺激,进一步降低复苏拔管期的应激反应,故T3时,实验组患者血压更稳定。拔管后30 min两组患者麻醉操作所致的应激反应基本消除,此时心血管反应主要与术区疼痛、不适感等因素关系较大,T4时实验组患者的血压更稳定考虑可能与达克罗宁胶浆含漱时作用于牙龈及口腔黏膜产生麻醉镇痛作用,以及涂抹导管改善了咽痛情况,提高了患者舒适度有关。在T1、T3、T4时刻两组患者的HR比较无显著差异,可能与本研究采用柔软、易弯曲内径为6.0 mm钢丝导管和气囊充气法经鼻插管有关。

拔牙手术时间较短,而达克罗宁胶浆作用时间长,拔管时仍具有麻醉作用。实验组拔管放气囊时呛咳程度、苏醒期躁动程度和术后1 h VAS评分均低于对照组,提示麻醉维持期间充气套囊表面达克罗宁胶浆与气管黏膜接触形成表面麻醉,减少气管局部黏膜受到的刺激,可一定程度上降低放气囊时患者呛咳的程度,但并不会完全抑制异物刺激所致的呛咳反射,更有利于气道安全。拔管前应尽可能清除口腔内分泌物及渗血,警惕误吸的发生,严格把握拔管指征。经鼻插管时,实验组气管导管通过后鼻孔进入咽腔时导管表面的达克罗宁胶浆与咽喉壁黏膜形成接触;采用套囊充气法来改变导管尖端方向时,套囊充气进一步扩大达克罗宁胶浆与咽喉壁黏膜的接触面积,这两方面的接触使其对咽喉部黏膜起到麻醉作用,降低苏醒期咽反射程度,提高患者对气管导管的耐受性,减轻患者痛苦,故实验组患者苏醒期躁动情况较对照组轻。口腔含漱达克罗宁胶浆可作用于牙龈、黏膜起到麻醉作用,术后短期内起到镇痛作用,改善患者体验感,提高舒适度,含漱时无明显不良反应。达克罗宁胶浆虽安全性高,但在药品说明书中提及,偶见头痛、焦虑、冷热感觉障碍、麻木等不良反应,要警惕不良反应的发生,做好相应救治措施。本研究中达克罗宁胶浆主要用于麻醉诱导前口腔含漱及涂抹气管导管,并未发现不良反应,文献也报道口服达克罗宁表面麻醉无明显不良反应［4, 19］。也有学者质疑涂抹于气管导管的达克罗宁胶浆是否会残留于气管黏膜,是否会形成伪膜,给患者带来不良影响,这有待进一步研究。故本研究仅采用1 mL的达克罗宁胶浆进行均匀抹管,既达到临床效果,又尽可能减少不良反应。

综上所述,在经鼻插管全麻拔牙术中,麻醉诱导前患者口腔含漱达克罗宁胶浆有利于缓解术后短期疼痛,在减轻咽反射方面的意义有待进一步验证;达克罗宁胶浆涂抹钢丝导管,可减轻经鼻插管及拔管时应激反应,减少血流动力学波动,显著降低复苏拔管期呛咳、躁动及术后咽痛程度,可间接减轻咽反射,提高患者安全性及舒适度,值得在该类手术中应用。