神经肌肉电刺激联合渐进性运动训练在脓毒症合并急性肾损伤患者中的应用

钟素萍 章宝云 万晓聚

脓毒症主要由肺炎、腹膜炎、菌血症等疾病感染引起，过量的炎症介质可引起肾血流动力学异常，诱发急性肾损伤[1]。相关研究表明，脓毒症合并急性肾损伤患者在出院后数年可能遗留明显的神经肌肉异常及肌力下降，会增加患者再次入院率和病死率[2]。渐进性运动训练是在脓毒症合并急性肾损伤患者症状较轻时进行的一种训练方法，可一定程度上降低患者肌肉萎缩程度并提高肌力[3]。临床发现脓毒症合并急性肾损伤患者由于病情程度不同，部分患者难以完成早期的运动训练，进而影响肌力恢复，因此有必要联合其他方式干预，以进一步提高脓毒症合并急性肾损伤患者的干预效果[4]。神经肌肉电刺激属于低频电疗法的一种，通过利用低频电流刺激特定肌肉群，可增加肌肉力量、改善肌肉痉挛、促进肌肉自主控制[5]。本研究对脓毒症合并急性肾损伤患者应用神经肌肉电刺激联合渐进性运动训练干预康复经验进行了总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取医院2019 年6 月—2022 年10 月入院的脓毒症合并急性肾损伤患者作为研究对象。纳入条件：①符合美国重症医学会和欧洲重症医学会联合发布脓毒症3.0[6]和全球肾脏病预后组织（kidney Disease Inproving Global Outcomes，KDIGO）指南[7]中脓毒症、急性肾损伤的诊断标准；②行机械通气治疗且机械通气时间＞24 h；③血流动力学稳定。排除条件：①入院时合并重症肌无力、脊髓损伤等神经或肌肉疾病；②体质量指数≥28；③存在肢体残疾；④合并心力衰竭、心肌梗死等疾病；⑤合并心脑系统疾病后遗症，如偏瘫、运动障碍等；⑥合并精神系统疾病；⑦存在神经肌肉电刺激禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者家属对本研究知情同意且签署知情同意书。

根据上述标准，共纳入82 例脓毒症合并急性肾损伤患者，按照组间资料均衡可比的原则将患者分为对照组和观察组，每组41 例。两组基础资料进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理联合渐进性运动训练干预。护理方法如下。①规范化液体复苏。入院后积极对患者进行液体复苏治疗，根据血浆胶体渗透压选择白蛋白、新鲜血浆等作为胶体液；护士在抢救过程中为患者深静脉穿刺并建立外周静脉通路，保证液体复苏成功、增加循环血容量。②指标监测。住院期间密切监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指征，检查肝肾功能、血常规、凝血功能及免疫功能，同时观察患者尿液颜色、出入量情况并根据尿液监测结果调整输液配方。③用药护理。为患者讲解合理用药知识，抽取患者肘静脉血进行细菌培养，根据血培养结果合理选择抗菌药物对患者进行抗感染治疗。④饮食护理。给予患者低钠、低脂、高维生素饮食，严格控制蛋白质摄入量，根据尿量为患者补充液体和电解质，补给量应少于尿量。⑤心理护理。密切关注患者情绪状态并倾听其对疾病的心理感受、对疾病的治疗态度等，采用音乐疗法、行为放松训练等方式消除患者不良心理。⑥健康宣教。出ICU 后对患者及家属进行健康宣教，讲解脓毒症诱发急性肾损伤的原因、治疗方法、饮食注意事项、压力性损伤预防等相关知识，鼓励患者积极配合治疗。

渐进性运动训练实施前，评估患者意识状态，根据评估结果制订不同的训练方案，方案如下。①意识模糊或反射减弱者，护士可协助患者进行四肢被动运动，训练内容包括上肢肩关节屈曲、外展、外旋、内旋，肘关节屈曲、伸展、外展、内收，腕关节及手指屈曲、伸展，训练时先活动大关节、再活动小关节，运动幅度由小到大，每次训练20 min、每天3 次；每隔2 h 协助患者翻身1 次，避免肢体长期受压。②患者意识清晰且能够配合护士指令时，护士可指导其进行坐位训练和直腿抬高训练。坐位训练：患者取侧卧位、两膝屈曲并将双腿放于床边，护士用一手托住患者腋下、另一手托住两膝后方以辅助患者保持直立坐位，每次训练20 min、每天2 次。直腿抬高训练：指导患者伸直大腿及小腿，下肢抬高至足尖离地25 cm 维持2 s 后再放下，每次训练15 min、每天2 次。同时给予患者被动运动干预，包括双臂上举（将患者十指交叉置于胸前上举）、握拳（帮助患者握拳和展开手指）、踝泵运动（握住患者足尖向上勾脚然后再将足尖向下绷直），每次训练15 min、每天3 次。③出ICU 后指导患者进行床下训练，如行走训练、身体协调性训练等。行走训练：嘱患者通过迈步或上下台阶刺激下肢肌肉群，每次训练15 min、每天3 次。身体协调性训练：患者单脚站立，双手摆动并提起脚做相反方向运动，每次训练20 min、每天2 次。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，采用神经肌肉电刺激干预。干预方法如下：采用南京华伟医疗设备有限公司W-3602J 型神经肌肉电刺激仪，设置脉宽300 μs、频率30～40 Hz、输出10 mA，对双侧腓肠肌群、胫前肌群、肱二头肌、肱三头肌、肱四头肌等肌群进行刺激，干预时间为每次30 min、每天2 次。

两组患者均护理干预至出院。

1.3 观察指标

（1）临床指标：记录并比较两组患者ICU 入住时间和机械通气时间。

（2）肌肉总含量、骨骼肌含量：由医院营养师应用人体成分分析仪（东莞市森普实业有限公司，型号：AiNST SA100）检测两组患者干预前、出院时肌肉总含量和骨骼肌含量，测量结果以kg 表示。

（3）ICU 获得性衰弱、压力性损伤发生率：比较两组干预期间ICU 获得性衰弱和压力性损伤发生率，其中ICU 获得性衰弱采用医学研究理事会评分（Medical Research Council score，MRC-score）[8]进行评估，MRC-score 包含屈颈、伸颈、肩外展、屈肘、伸肘、伸腕等12 项条目，每项0～5 分，总得分范围0～60 分，＜48 分可诊断为ICU 获得性肌无力，得分越低代表ICU 获得性衰弱越明显。

（4）日常生活活动能力：采用巴氏评分（Barthel Index，BI）[9]评价两组患者干预前、出院时的日常生活活动能力，该量表从进食、洗澡、穿衣等10个方面评价，满分为100 分，＞60 分表示轻度依赖，41～60 分表示中度依赖，≤40 分表示重度依赖。得分越高，患者日常生活活动能力越强。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较行χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU 入住时间和机械通气时间比较

观察组患者ICU 入住时间、机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ICU 入住时间和机械通气时间比较（d）

2.2 两组患者肌肉总含量、骨骼肌含量比较

干预前，两组患者肌肉总含量及骨骼肌含量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。出院时观察组患者肌肉总含量、骨骼肌含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后机体肌肉总含量、骨骼肌含量比较（kg）

表4 两组ICU 获得性衰弱、压力性损伤发生率比较

2.3 两组患者ICU 获得性衰弱、压力性损伤发生率比较

住院期间，观察组患者ICU 获得性衰弱发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05） 。观察组与对照组患者压力性损伤发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 干预前后两组患者BI 评分比较

干预前，两组患者BI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 干预前后两组患者BI 评分比较（分）

3 讨论

脓毒症合并急性肾损伤是临床常见危急重症之一，存活的患者中大约25%～75%会出现四肢肌力下降的情况，还有部分患者可能发生ICU 获得性衰弱，导致患者日常生活活动能力受到影响[10-13]。临床研究发现，早期渐进性运动训练对促进患者肌力恢复、缓解肌肉痉挛状态有一定作用，但是会增加患者机械通气时间、引起血流动力学不稳定，影响术后康复[14-15]。神经肌肉电刺激可刺激失神经支配肌肉，保持肌肉性能与质量。目前，神经肌肉电刺激已在帕金森病、重症肌无力等多种疾病中得到应用，但对于脓毒症合并急性肾损伤患者的影响尚缺乏明确证据[16-17]。

3.1 神经肌肉电刺激联合渐进性运动训练可缩短脓毒症合并急性肾损伤患者ICU 入住时间与机械通气时间、降低ICU 获得性衰弱发生率

脓毒症合并急性肾损伤患者治疗措施多且需要长期卧床，加上呼吸机、镇静剂、肌肉松弛剂的使用，极易出现呼吸肌无力、肌肉萎缩、压力性损伤等情况，从而延长机械通气时间及住院时间、增加ICU获得性衰弱发生率。本研究结果表明,神经肌肉电刺激借助低频电流刺激肌肉群内神经，可使肌肉发生被动性收缩并加快肌肉血液循环和营养代谢，从而避免呼吸肌群萎缩、缩短机械通气时间和ICU 入住时间[18-22]。早期渐进性运动训练可维持患者肌肉弹性、预防肌肉废用性萎缩，进一步提高神经肌肉电刺激干预效果，为患者机械通气时间及ICU 入住时间缩短、ICU 获得性衰弱发生率降低提供有利条件。党辉等[23]应用神经肌肉电刺激对ICU 机械通气患者进行干预，发现神经肌肉电刺激可缩短患者ICU 入住时间与及机械通气时间、降低获得性肌无力发生率。谌绍林等[24]将神经肌肉电刺激应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的干预中，发现与对照组相比，观察组出院时间有所缩短、MRCscore 评分升高、ICU 获得性衰弱发生率降低。本研究在此基础上对脓毒症合并急性肾损伤患者应用神经肌肉电刺激干预，发现神经肌肉电刺激能够缩短脓毒症合并急性肾损伤患者ICU 入住时间与机械通气时间 、降低ICU 获得性衰弱发生率，说明神经肌肉电刺激在脓毒症合并急性肾损伤患者中的干预效果确切。

3.2 脓毒症合并急性肾损伤患者应用神经肌肉电刺激联合渐进性运动训练干预可增加肌肉力量、改善日常生活活动能力

脓毒症合并急性肾损伤患者由于病情危重，往往需要长期卧床接受治疗，而长时间卧床会造成肌肉蛋白质合成速度减慢并引起肌肉蛋白分解，从而影响肌肉正常代谢功能，降低患者日常生活活动能力。神经肌肉电刺激是一种物理治疗方法，可刺激失神经支配肌肉并使其发生抽搐或收缩，利于保持肌肉性能与质量、提高运动功能。本研究结果显示，出院时观察组肌肉总含量、骨骼肌含量及BI 评分均高于对照组，说明神经肌肉电刺激是包含阳性和阴性两个电极，两个电极表面电场产生的电流进入肌肉组织后，可激活组织中的肌肉纤维、运动神经纤维和感觉神经纤维并刺激特定肌肉群使其发生抽搐或收缩，进而改善肌肉痉挛状态、增加肌肉力量[25-26]。同时，神经肌肉电刺激在刺激四肢肌肉时还可引起全身性反应，能够改善全身肌肉及骨骼肌微循环，利于促进肌肉力量恢复[27]。此外，三羧酸循环是有氧训练过程中重要的酶促反应，能够防止肌肉疲劳、维持肌肉收缩[28-29]。而神经肌肉电刺激可通过提高机体柠檬酸合酶活性促进三羧酸循环发生，进而抵抗肌肉疲劳、提高患者日常生活活动能力[30]。神经肌肉电刺激与渐进性运动训练共同干预时，渐进性运动训练中四肢被动运动、坐位训练、行走训练等可进一步缓解脓毒症合并急性肾损伤患者肌肉痉挛状态、增加肌肉力量，促进患者日常生活活动能力提高。

综上所述，神经肌肉电刺激联合渐进性运动训练可提高脓毒症合并急性肾损伤患者肌肉总含量和骨骼肌含量、缩短ICU 入住时间和机械通气时间，还可降低ICU 获得性衰弱发生率、改善患者日常生活活动能力。但本研究因人力、时间的局限，纳入患者例数较少，未能随访观察患者肌肉含量和日常生活能力改善情况，后续研究中还需扩大样本量、延长观察时间做进一步研究。