多感官刺激对脑卒中昏迷患者促醒效果的Meta 分析

郭怡航 苗润娜 吴红娟 韩继明 刘小玲

脑卒中昏迷是严重的急性脑循环障碍导致患者的意识、感觉和运动受损，属于严重意识障碍[1]。脑卒中所造成的后遗症也会长期伴随患者[2]，且约70%的脑卒中患者在发病后存在功能障碍和意识障碍[3]，可使患者长期处于昏迷状态，进而造成压力性损伤、泌尿系感染、肺部感染等并发症。缩短患者的昏迷时间，促进患者清醒，可减少各类并发症、改善患者预后[4]。然而，目前临床所采用的常规干预大多是对患者基本生活需要的照护，通过为患者提供系统、全面、整体的服务，以加快患者康复速度，虽有一定作用，但对提高患者神经功能的效果欠佳[5]。多感官促醒刺激是指给予患者视觉、触觉、嗅觉、听觉、味觉、运动觉上的刺激，多种刺激共同作用以帮助昏迷患者快速苏醒的方法[6]。研究[7-9]表明，多感官促醒刺激可产生积极的临床效果。本研究进行全面的文献检索，通过Meta 分析明确多感官刺激对脑卒中昏迷患者促醒的干预效果，为后续在我国的应用和推广提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 研究注册

本研究的方案已在PROSPERO（International prospective register of systematic reviews）完成注册。注册号：CRD42023389688。

1.2 纳入条件

（1）研究类型：符合随机对照试验（RCTs）的文章。

（2）研究对象：经头颅CT 或MRI 检查证实，符合第四届全国脑血管病会议诊断标准且患者的格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）≤8 分。

（3）干预措施：对照组实施常规护理，包括严密监测生命体征、抗感染药物治疗、营养、康复护理及预防压力性损伤等并发症护理。试验组实施多感官刺激护理+常规护理。多感官刺激包括视觉刺激、触觉刺激、嗅觉刺激、听觉刺激、味觉刺激、运动觉刺激促醒中的3 项及以上。

（4）结局指标：主要结局指标为GCS 评分，次要结局指标为临床疗效、清醒率及清醒时间。

1.3 排除条件

（1）试验组使用除多感官刺激以外的干预方法或对照组为非常规干预。

（2）结局指标特异性，不能与其他文献合并。

（3）重复发表、无法提取数据或无法获取全文的文献。

（4）综述、Meta 分析、会议、硕博士论文。

1.4 文献检索策略

计算机检索外文数据库PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、EBSCO、万方、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普中英文期刊数据库，检索时限为建库至2023 年1 月10 日。英文检索词包括Multisensory stimulation OR sensory stimulation OR visual stimulation OR tactile stimulation OR olfactory stimulation OR auditory stimulation OR taste stimulation OR kinesthetic stimulation AND Stroke OR Cerebrovascular Accident OR Acute Strokes AND narcosis OR coma 等。中文检索词包括脑卒中、中风、脑梗死、昏迷、多感官刺激、刺激性护理、呼唤式护理、视觉刺激、触觉刺激、嗅觉刺激、听觉刺激、味觉刺激、运动觉刺激等。检索采用主题词和自由词相结合的方式，尽量检索同义词，根据多次检索和不同数据库的特征进行检索方式的调整，确定最终检索策略，同时对所有检索到的文章追溯其参考文献和引证文献。

1.5 文献筛选与数据提取

先由2 名研究者按照预先设计的检索策略查找、筛选文献并提取数据资料，后进行交叉信息核对，如遇分歧，则咨询专家后再做决定。文献筛选时，首先阅读题目、摘要，排除明显不符合纳入条件的文献，对于可能符合纳入条件的文献获取全文并阅读，最终确定是否纳入研究。数据提取时，2 名研究者需仔细阅读所纳入研究的全文，提取相关数据。所有数据记录在事先制订的表格上，内容包括：作者、文献发表年份、国家、实验设计类型、样本量、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.6 文献质量评价

由2 名研究者按照Cochrane 系统评价手册[10]，独立对纳入文献进行质量评价，具体条目为随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者实施盲法、对结局指标评价实施盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。每一个条目均以高、低、不清楚为评价用语，完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性较高，为C级。

1.7 数据分析方法

使用RevMan 5.4 统计软件进行Meta 分析。异质性检验使用I2统计检验，检验水平α=0.1。若I2≤50%，P＞ 0.1，认为各研究间无异质性，选择固定效应模型；若I2＞50%，P＜0.1，认为各研究间存在异质性，选择随机效应模型，并进行敏感性分析异质性来源，若无法判断异质性来源则采用描述性分析。本研究所包含变量为连续型变量和二分类变量，连续性资料若使用不同评估工具，或数据数值相差较大时，采用标准化均数差（SMD）进行分析；其余情况采用加权均数差（MD）分析。所有分析均计算95%可信区间（CI）。

1.8 结局的评估工具

（1）GCS：其最高分为15 分，表示意识清楚；12～14 分为轻度意识障碍；9～11 分为中度意识障碍；8 分以下为昏迷。本研究纳入的患者均为8 分以下的昏迷患者。此结局指标为连续性变量。

（2）临床疗效：根据GCS 评分，将患者意识水平的改变分为两个等级，分别为有效（12 分及以上）与无效（12 分以下）。此结局指标为二分类变量。

（3）清醒率：干预后统计两组从昏迷转清醒的患者例数。此结局指标为二分类变量。

（4）清醒时间：两组患者从昏迷转清醒所用的时间，此结局指标为连续性变量。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献共获取573 篇，中文文献共获得228 篇，外文文献共获得345 篇。剔除重复文献后得439 篇，通过阅读文献题目与摘要后，剔除不符合研究主题的文献后得211 篇，排除会议、协议、综述及质性研究67 篇，排除病例报告、回顾性分析及前瞻性研究70 篇，通过阅读文献全文，排除研究对象（12 篇）、干预措施（35 篇）、结局指标（2篇）不符合纳入标准的文献，1 篇文献无法获取全文，最终纳入14 篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

本文共纳入14 篇文献[11-24]进行Meta 分析，其中英文文献1 篇，中文文献13 篇。研究对象共涉及到853 例脑卒中患者，试验组425 例，对照组428 例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

质量评估结果显示：①随机序列产生，7 篇是低风险，其余7 篇无法判断风险程度。②分配隐藏，其中2 篇文献实施分配隐藏为低风险；2 篇未隐藏，为高风险；其余10 篇未提及有关分配隐藏方案的描述。③评估者和受试者盲，1 篇为低风险，3 篇为高风险，其余10 篇没有相关信息判别是高风险还是低风险。④研究结局盲法评估，1 篇为低风险，7 篇为高风险，其余 6 篇均无法判断是高风险或低风险。 ⑤结局数据的完整性，14 篇均为低风险。⑥选择性报告，14 篇文献均无法判断为高风险或低风险。⑦其他来源评估，14 篇均无法判断为低风险还是高风险。RCTs 偏倚风险评价结果见图2 和图3。

图3 偏倚风险比例图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 多感官刺激对脑卒中昏迷患者GCS评分的影响

共有10 篇文献[11-16,18,22-24]报道了患者接受干预后的GCS 评分，共纳入632 例患者，其中试验组316 例，对照组316 例。由于纳入文献的异质性（I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，实施多感官刺激的试验组患者的GCS评分高于对照组（MD=2.55，95%CI：2.22～2.88），差异有统计学意义（P＜0.00001），见图4。

图4 多感官刺激对比未经多感官刺激治疗方案的GCS 评分Meta 分析

2.4.2 临床疗效 临床疗效评估参考GCS 评分标准，分为预后良好（12 分及以上）、预后不良（12分以下）。干预后试验组与对照组预后疗效对比，共纳入5 篇文献[12,17,19-21]，共311 例患者，其中试验组159 例，对照组152 例。由于纳入文献的异质性（I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，干预后试验组患者的预后疗效高于对照组（RR=1.88，95%CI：1.46～2.41），差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图5。

图5 多感官刺激对比未经多感官刺激治疗方案的预后疗效Meta 分析

2.4.3 清醒率 共纳入6 篇文献[15,17,19-22]，共362例患者，其中试验组184 例，对照组178 例。由于纳入文献的异质性（I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示，实施多感官刺激的试验组患者的清醒率高于对照组（RR=1.91，95%CI：1.50～2.42），差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图6。

图6 多感官刺激对比未经多感官刺激治疗方案的清醒率Meta 分析

2.4.4 清醒时间 共纳入4 篇文献[12,16,19-20]，共257 例患者，其中试验组134 例，对照组123例。由于纳入文献的异质性（I2=62%），故采用随机效应模型进行分析。结果显示，（SMD=-3.56，95%CI：-4.24～-2.88），差异有统计学意义（P＜0.00001）。见图7。进行敏感性分析，见图8。

图7 多感官刺激对比未经多感官刺激治疗方案的清醒时间Meta 分析

图8 多感官刺激对脑卒中昏迷患者清醒时间影响的敏感性分析森林图

2.5 敏感性分析

本研究中多感官刺激对脑卒中昏迷患者的清醒时间的影响异质性较明显，为了检验异质性的来源及合并结果的可靠性，采取逐一剔除某一项研究进行新的Meta 分析。剔除唐宝丽等[19]的研究后，异质性降低，敏感性分析结果趋于稳定。究其原因可能考虑该研究周期（4 个月）较短，在收集患者清醒时间数据时，仍有16 位患者未清醒，故最终唐宝丽等[19]学者研究未纳入最终结果。见表2。

表2 脑卒中患者清醒时间敏感性分析

3 讨论

3.1 多感官刺激的机制

脑卒中是造成患者意识障碍的常见原因[25]。数据表明，38%的脑卒中患者有意识不清甚至昏迷，48%的患者发生精神错乱[26]。脑卒中患者昏迷时间越长，脑细胞受损越大，颅脑皮质弥散性也相应受损，导致大脑对外界刺激的反应能力下降。但是大脑这时仍会有部分刺激反应能力，此时提供适当的感官刺激可建立突触连接，促进患者感官恢复[27-28]。多感官刺激包括嗅觉、听觉、视觉、味觉、触觉及运动觉刺激。嗅觉刺激可使G 蛋白增加，从而改善脑部血液循环[29]。听觉刺激可以刺激神经细胞，提高其兴奋性，促进其功能恢复，加速患者意识康复[30]。视觉刺激可以增加自主神经系统活动，可对大脑皮层和视网膜产生刺激反应，改善视反应，产生觉醒脑电波[31]。味觉刺激可增加神经元兴奋性，加快患者意识恢复[32]。触觉刺激可以将血液返回皮质循环系统，从而有效缓解脑血液循环不良的症状[33-34]。运动刺激可避免患者肌肉或关节萎缩，改善血液循环，提高中枢神经功能恢复速度[35]。

3.2 多感官刺激对脑卒中昏迷患者GCS 评分及临床疗效的影响

本文对于脑卒中昏迷患者多感官刺激干预GCS评分的Meta 分析结果显示，多感官刺激能够提高脑卒中昏迷患者的GCS 评分，提高并改善患者的意识水平。由于本研究纳入的文章，其中5 篇[12,17,19-21]对于GCS 评分的数据分析方法不同，其使用临床疗效描述GCS 评分。因此，单独对此5 篇文章进行Meta分析，结果同样显示，多感官刺激能够提高脑卒中昏迷患者的意识水平，改善患者的预后效果。脑卒中患者存在不同程度的昏迷或意识障碍，常会给患者及其家属带来困扰和痛苦，降低其生活质量[36]。最初，脑卒中昏迷患者促醒主要依靠药物治疗，但是患者长期处于昏迷状态，治疗时间过长，药物治疗效果不济，且会产生不良反应，所以现将非药物疗法作为治疗脑卒中昏迷患者促醒的一线疗法[27]。Adineh 等[37]研究显示感官刺激可以提高重症患者的意识，改善他们的时间和地点感，并减轻疼痛。Puggina 等[38]的研究表明，感官刺激对意识障碍患者生命体征和面部表情均有影响，可通过感官刺激干预达到促醒的目的，与既往研究结果[39-40]相同，由此可见，多感官刺激能够刺激激活患者的躯体反应，提高患者定位知觉和意识水平，促使患者尽快苏醒。但是也有研究显示[27,41-42]，多感官刺激干预前期，患者的意识水平提高较为明显，在干预进行两个月时，会遇到的平台期，干预效果并未提升反而有所下降。这可能是因为多感官刺激干预作为一项依赖于外界环境设置的干预措施，患者每天处于同样的环境，接受同样的刺激，使患者身体及精神对刺激干预不再做出反应；其次，当刺激干预终止时，护理人员无意识的行为，可能会对患者造成影响，使患者失去的刺激性反应，产生消极的退出效果，造成了恶化的状况。因此，在护理工作中，需要大力支持多感官刺激计划方案的践行，实现场地和人员的专业化，避免各种外界因素的干扰。

本文所纳入的所有研究，都为结合式感官刺激干预，排除了只运用单一的感官刺激的研究，其比单一的感官刺激内容更加丰富，且由于此干预模式所需时间较长，可能会降低患者及家属的依从性，运用多感官刺激可以避免干预中的单调重复，提高受试者的兴趣和积极性，以保证干预质量[28]。其次，由于脑卒中昏迷患者的功能和意识障碍具有异质性，存在一种或多种功能缺陷的影响，只侧重单一方面的训练项目难以覆盖现实情况中的异质性。因此，多感官刺激干预对脑卒中昏迷患者促醒更具有应用前景。

3.3 多感官刺激对脑卒中昏迷患者清醒率和清醒时间的影响

本研究对于脑卒中昏迷患者清醒率和清醒时间的Meta 分析结果显示，多感官刺激可有效促进脑卒中患者苏醒，并且缩短患者的清醒时间。本文所纳入的研究表明，实施多感官刺激的干预组患者清醒率明显高于未实施多感官刺激的对照组，且试验组患者的清醒时间短于对照组，这提高了患者及家属的生活质量，节约医疗资源和医疗费用，并且减少了护理的人员的工作量。针对脑外伤患者实施多感官刺激干预的研究较多，结果[8,43-45]表明，多感官刺激干预对于脑外伤患者的治疗效果更加明显，而对于脑卒中昏迷患者的唤醒，主要治疗方法为手术治疗[46]、药物治疗[47-48]及溶拴治疗[49]，这可能是因为，脑卒中昏迷患者，由于脑部出血或梗死部位较深，患者常处于深度昏迷的状态，若仅采用外部环境刺激干预，对患者唤醒作用不明显，但也有研究表明[50-52]，脑卒中患者术后再进行多感官刺激干预，也可明显提高患者的意识水平，并且可以有效缩短患者的昏迷时间。张丽娟等[53]的研究表明，早期感官刺激促醒干预有利于缩短脑卒中昏迷患者促醒时间。部分研究将针灸[54-55]、推拿[56]、点舌疗法[57]等中医理疗方法加入干预中，并且取得了良好的预后效果。因此，脑卒中患者不仅需要多感官刺激干预，并且应尽量早期开始进行，在条件允许的情况下，可为患者提供中医理疗，以促进患者苏醒。

3.4 Meta 分析优势和局限性

本研究聚焦多感官刺激对脑卒中昏迷患者促醒效果的影响，共检索9 个国内外数据库，由2 名研究员独立进行文献筛选、质量评价、资料的提取及核对，如遇分歧，则与第3 名研究员共同商讨决定，保证了本研究的全面性和准确性。定量评价多感官刺激的干预效果，为多感官刺激性护理的推广应用及优化方案制订提供更可靠的循证医学证据，指导临床工作。经回顾国内外研究，多感官刺激干预模式多用于脑外伤患者的促醒，对于脑卒中患者的研究较少，针对脑卒中患者进行多感官刺激干预的Meta 分析更是没有，但并不能否定多感官刺激干预对脑卒中患者的促醒效果。本文对现有的脑卒中患者的多感官刺激进行Meta 分析，以为今后的研究提供基础。

本研究也存在一定的异质性和局限性：大部分研究未进行受试者或研究者设盲、未清晰描述分配隐藏、未描述退出与失访人数及理由，造成文献的质量偏低，故仍需样本量大及研究方法科学的高质量研究；对灰色文献及无法获取全文的文献，检索不够全面。

3.5 多感官刺激性干预的展望

脑卒中后急性期和恢复早期的康复治疗大多在医院开展，而恢复中期则可过渡到社会或家庭，同时由于当前我国国情，大部分患者无法长期在医院中进行康复，更多需要患者掌握康复技巧与方法后，在社区或家庭开展康复治疗。多感官刺激干预不需要特殊场地和设备，也不依赖于残存的运动功能，入选标准低，患者可以随时随地接受护理干预，适合我国分层诊疗模式。其次，其医疗费用投入少，便于操作，可以指导家属应用，在临床的应用中，得到家属的积极参与和好评，具有一定的临床应用和推广价值。但多感官刺激干预模式目前仍在探索阶段，尚未形成适合我国国情下的规范化干预方案。因此，如何根据患者的病情状况及特点来制订适合患者出院后开展社区或家庭刺激性干预方案及进行健康宣教是我们需要思考的问题。此外，仍需探究多感官刺激干预模式改善患者意识水平的脑神经重塑的生理机制，以提供更充足的理论依据，更好地指导临床工作。