自制康复仪对脑卒中偏瘫患者生存质量的影响

刘静 陈苑婷 王利军 张萌

脑卒中是指因为各种内外因引起的人体脑血管疾病急性发作，其具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，在存活的脑卒中患者中，约有3/4 的患者会不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，劳动能力的丧失严重影响了患者的社会功能和生活质量[1]。还有研究指出，40%～50%脑卒中患者伴有焦虑、抑郁情绪[2]，不仅影响患者的康复效率和生存质量[3],在很大程度上阻碍了卒中患者神经功能及认知功能的恢复,增加了其病死率和致残率[4]，这给家庭和社会带来沉重的经济负担及心理压力，因此探讨如何提高脑卒中偏瘫患者的生存质量至关重要。

已有研究表明运动康复对脑卒中患者的后期康复具有极其重要的意义[5-6]，然而，偏瘫卧床患者搬运困难，传统的康复训练易疲劳，训练效率也较低[7]；机器人辅助的康复训练有一定优势，但机器人的开发、维修、改造需要专业人员来完成[8]，设备耗资巨大，患者治疗费用较高。因此，脑卒中偏瘫患者迫切需要一种简便易行的辅助仪器来进行卧位康复训练，我科室研制了一款康复仪（专利号：202020144227.4）。本研究探讨自制康复仪对改善脑卒中偏瘫患者生存质量的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2022 年5 月在我院脑病科住院的脑卒中偏瘫患者为研究对象。纳入条件：①符合中国脑血管病一级预防指南以及中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊断中关于急性脑梗死的标准[9-10]，经头颅MRI、CT 等影像学检查证实为脑梗死患者；发病后未进行溶栓治疗。②一侧肢体偏瘫，且偏瘫侧上、下肢肌力无明显差异：健侧肌力为5 级，偏瘫患侧肌力为0～4 级的患者；四肢肌张力正常的患者。③日常生活活动能力（ADL）为40～99 分的患者。④患者意识清楚，无认知功能障碍；经治疗后病情稳定、均未出现严重发症。⑤能独立或通过研究者帮助完成问卷调查。⑥出院后返回家中，且家庭住址在主城区范围内。排除条件：①头颅MRI 或CT 影像证实为脑出血或陈旧性脑梗死者。②健侧肌力小于5 级；四肢肌张力低下或增高的患者。③肩膀疼痛，肩手综合征，肩关节、髋关节半脱位、骨折的患者。④日常生活活动能力（ADL）小于40 分的患者。⑤意识障碍、认知功能障碍；病情不太稳定，合并有严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者。⑥排除昏迷、恶性肿瘤及其他脑器质性病变、精神病史者，消极抵抗治疗的患者。⑦住址迁移性较大，联系方式不固定者。按照组间基本资料均衡可比的原则，将患者分为对照组和观察组，每组患者42 例。其中对照组因患者不愿意继续参与研究，剔除2 例，观察组因患者出院后失访，脱落1 例。最终81 例完成试验，其中对照组40 例，观察组41 例。两组患者一般资料见表1。本研究已通过医院伦理委员会的批准,批件号：GZYLL（KY）-2020-013，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2. 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方式，主要包括: ①观察病情。严密监测患者病情变化，如出现异常，及时汇报医生。②对症治疗。根据患者病情给予抗血小板凝集或抗凝、清除自由基、营养神经、脱水等脑病科常规对症治疗以及传统中医针灸治疗。③个性化康复指导。康复师应用偏瘫肢体综合训练对患者实施康复训练疗法，通常每日1 次，每次40 min，每周治疗最少5 d。护士严格落实良肢体位的正确摆放；引导患者进行瘫痪肌力训练，首先从被动活动开始，再鼓励主动活动，最后逐步训练抗阻力活动。④中医适宜技术。采用穴位按摩、艾灸、经络拍打、中药足浴等中医护理技术，这些护理技术具有温通经络、行气活血、扶正祛邪等功效[11-13]。干预时根据偏瘫患者依从性选择1～2 项即可。⑤情志护理。增强患者康复的信心，情志不畅者可采用五音疗法、说理开导等方法。⑥生活护理。帮助患者摄取充足的水分并进行均衡的饮食，保持大便通畅；瘫痪患者卧气垫床，防压力性损伤；增进舒适并满足患者基本生活需求。

1.2.2 观察组 在对照组常规护理的基础上，结合自制康复仪协助偏瘫患者进行被动关节活动度训练或主动抗阻训练。

1.2.2.1 自制康复仪的使用方法及注意事项

（1）自制康复仪的使用方法（示意图见图1）：①多功能手球（图1 标识16）的使用：当偏瘫患者手部握持能力不足时，可把双手固定在个体化多功能手球上（专利号：201721723235.9），固定手指的扁带为弹力带，松紧可调可控。当偏瘫上肢肌力为4 级时，还可以通过手指的抓握、伸展进行抗阻训练。手球底部离手掌心有一定的距离，可以避免刺激掌心引起屈肌痉挛。见图2。

图1 自制康复仪示意图

图2 多功能手球使用示意图

2）上肢康复训练：自制康复仪利用悬吊装置减轻了偏瘫上肢的重力负荷。当卧床患者双手同时固定在多功能手球上时，通过滑轮杠杆原理，健侧上肢下拉滑带（图1 标示17）的时候，患侧上肢就被带动起来完成关节活动度训练，其中滑带长度可调可控，如图3 所示。

图3 自制康复仪上肢训练示意图

3）下肢康复训练：偏瘫患者双脚可固定在脚槽（图1 标示14）里，当偏瘫下肢肌力为0～3 级时，由健侧下肢带动患侧下肢一起进行踝泵运动、双下肢左右旋转等活动；当偏瘫下肢肌力为4 级时，还可以进行下肢屈膝、伸髋等抗阻训练，其中弹力带（图1 标示15）的松紧可调可控。如图4 所示。

图4 自制康复仪下肢康复训练示意图

（2）自制康复仪使用注意事项：起初肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3 以内，尤其是肩关节，需小心保护，以减少不必要的损伤，避免异位骨化[14]。可用图1 中标示为6 的红外线灯射笔，设定偏瘫上肢的运动高度，监督患者不要越过红外线，从而控制关节的活动范围，保证运动的安全。

1.2.2.2 自制康复仪的训练方案 通常认为，缺血性脑卒中患者只要神志清醒，生命体征稳定，病情不再进展后48 h 即可以开始康复训练；其他疾病所引起的运动障碍的康复应尽早进行，只要不影响后续治疗，康复训练开展越早，偏瘫肢体康复的可能性就越大，预后就越好[15]。

（1）训练准备期:直到患者完全掌握使用方法和注意事项后再进行正式训练。

（2）最佳训练期:最佳运动时间是餐后1 h（以进食开始计时）,以有氧运动为主[15]。

（3）注意训练的时间和运动强度控制：①训练时间。在患者能耐受的情况下，正式训练的前3 d，每天训练1 d，3 d 后无异常反应且无并发症时，从每天1 h 逐渐增加到每天3 h，每周至少训练5 d。 ②运动强度。合适的运动强度测定标准为活动时患者的心率达到个体约60%的最大耗氧量（心率=170-年龄）[1]。为确保患者安全，在训练过程中需给患者佩戴心率监测仪，以保证患者心率在安全的范围内。定时监测血压，一旦血压异常及时报告医生。

1.2.2.3 建立延续性康复护理小组 ①住院期间详细记录患者及其家属的联系电话，确保联系方式的可靠性，出院后每周1 次电话随访，提供康复训练指导，督促遵医行为，定期复诊。②建立延续性康复治疗小组，保证出院患者康复锻炼循序渐进、坚持不懈。患者出院后，指导患者定期来门诊或科室进行康复训练；来院不便的患者，可将自制康复仪带回家，指导患者及其家属掌握康复仪的使用方法和注意事项，以便居家康复顺利进行。同时，建立医患沟通交流微信群，加强医患联系，及时解决患者问题。③干预后3个月，请患者定期来医院复诊，评定康复效果。

1.3 观察指标

采用改良MRC 肌力分级量表、 Barthel 指数量表、改良 Rankin 量表、焦虑和抑郁量表于入院时、出院3 个月后评定两组患者肌力、日常生活活动能力和独立生活能力，焦虑和抑郁状况，且均由同一名康复治疗师和健康管理师共同评定，有疑义时再请相应专业的专家进行专业评判。

（1） 肌力： 采用改良MRC 肌力分级量表。1976 年，英国的医学研究委员会（Medical Research-Council，MRC）提议用数字等级0～V 来表示肌力[15]。但MRC 分级仍有其局限性，针对这种情况，包含运动范围（rangeofmotion，ROM）的改良的MRC 分级出现。ROM 在临床中比阻抗更容易量化 ，并且ROM 可以通过目测完成，简单易行。改良MRC 分级为V：能对抗与正常相应肌肉相同阻力，且能做全范围活动；V-：能对抗与V 级相同的阻力，但活动范围为50%～100%之间；IV+：在活动的初中期能对抗的阻力与Ⅳ级相同，但在末期能对抗V 级阻力；IV：能对抗阻力，且能完成全范围的活动 ，但阻力达不到 V 级水平；Ⅳ-：对抗阻力与Ⅳ级相同 ，但活动范围在50% ～100% ；Ⅲ+：情况与Ⅲ级相仿，但在运动末期能对抗一定阻力；Ⅲ：能对抗重力，且能完成全范围活动，但不能抗任何阻力；Ⅲ-：能对抗重力，但活动范围在50%～100% ；Ⅱ+：能对抗重力，但运动范围 ＜50% ；Ⅱ：无法对抗重力，但能在消除重力影响后能作全范围运动；Ⅱ-：消除重力影响后能活动，但活动范围在50%～100% ；I：触诊能发现有肌肉收缩，但不引起任何关节运动；O：无任何肌肉收缩）。等级越高患者的肌力情况越好。改良MRC 分级在对周围神经损伤后功能恢复进行评定时显示出优越性，可以更为详细地观察和描述神经功能的恢复情况，且在临床中更容易量化，并且运动范围可以通过目测完成，简单易行。

（2）日常生活活动能力：采用Barthel 指数评定量表评估患者日常生活自理能力。该量表由 Mahoney 等研制[16]，包括排便控制、排尿控制、个人修饰、进食、洗澡、穿衣、如厕、转移、步行、上下楼梯共10 个项目，每个项目完成情况根据是否需要帮助及需要帮助的程度分别计为15 分、10 分、5 分、0 分，共计0～100 分，得分越高，患者的日常生活自理能力越好。中文版 Barthel 的信效度良好，Cronbach’sα系数＞0.92。

（3）独立生活能力：采用改良Rankin（modified Rankin Scale，mRS）评分量表，该量表1957 年由Rankin 提出，1988 年Warlow 做了修改，修订后的量表不仅可以评定脑卒中患者的完全独立生活能力，也参考发病前的情况，新增了一些内容[17]。通过询问患者的室内外日常生活活动情况，再经过综合判定来完成。该量表的评分为0 分（无症状）；1 分（有症状，无明显活动障碍）；2 分（轻度残疾）；3 分（中度残疾）；4 分（中重度残疾）；5 分为（重度残疾）。得分越低，患者的室内外日常生活活动能力就越好。该量表作为人体功能残疾水平判定指标，具有较好的可靠性[18-21]，已在脑卒中大规模临床试验及长期预后研究中有了广泛的应用[22-23]。

（4）抑郁、焦虑状态评估：采用汉密尔顿抑郁评估量表[24]（Hamilton Pepression Scale，HAMD）评估，总分0～78 分，信度系数为0.88～0.99，＜7 分为无抑郁，≥17 分可能存在抑郁，≥24 分严重抑郁。焦虑状态评估采用汉密尔顿焦虑评估量表[24]（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估，包括14个项目，信度系数为0.762～0.787，总分＜7 分表示没有焦虑症状；≥7 分表示可能有焦虑；≥14 分表示肯定有焦虑；≥21 分表示肯定有明显焦虑；≥29 分表示可能为严重焦虑。焦虑和抑郁量表评分越低说明生存质量越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 24.0 统计学软件对两组数据进行分析，非正态分布计量资料以“中位数（P25，P75）”表示，组间中位数比较进行秩和检验。计数资料组间比较进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者肌力变化比较

干预前两组患者患侧肌力分级例数比较数据差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组患者患侧肌力分级高于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后改良MRC 肌力分级评分比较

2.2 干预前后两组患者日常生活活动能力、独立生活能力比较

两组患者干预前Barthel 指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者Barthel指数评分高于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后Barthel 指数评分、改良 Rankin 量表评分比较

两组患者干预前改良 Rankin 量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者改良Rankin 量表评分低于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 干预前后两组患者HAMD、HAMA 评分比较

两组患者干预前HAMD、HAMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者HAMD、HAMA 评分均低于对照组，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者HAMD、HAMA 评分比较

3 讨论

3.1 自制康复仪的使用与改善脑卒中偏瘫患者肌力、日常生活的活动能力和独立生活能力有一定关系

本研究结果显示，使用自制康复仪进行干预后，观察组患者的肌力等级高于对照组，Barthel 指数评分高于对照组，Rankin 评分低于对照组。表明自制康复仪能改善脑卒中偏瘫患者的肌力、日常生活活动能力和独立生活能力。

大脑的功能重建需要通过持续的学习与训练得到巩固和强化, 这需要大量重复性的康复训练[25]。基于大脑可塑性学说[26]，一定强度的高重复性训练将有助于患者提高运动能力。该学说认为，大脑皮质具备组织可塑性与功能可塑性。组织可塑性为神经干细胞的激活、神经生物活性因子释放及突触功能的再造等；功能可塑性为卒中后，患者通过科学的康复训练，运动功能可出现一定程度的康复。自制康复仪可提供高质量、高强度、高重复性训练，以改善患者肢体运动功能，以上研究结果证明，这是有效的、可行的举措。

运动康复对脑卒中患者的后期康复有极其重要的意义[5-6]。Karges 等[27]以及Chan[28]都指出，在脑卒中康复开始时，对脑卒中患者每天进行最少45 min 的康复训练，能够提高患者运动功能，在安全范围内，适当提高训练强度可改善训练效果。住院康复训练机构在患者身体能承受的情况下，进行每天 3 h、每周5d 的康复训练是可以实施的。此外，只要协助患者穿戴好自制康复仪后，患者即可自行锻炼，这解放了康复师的劳动力，一位康复师可以在同一时间为更多患者提供康复服务，解决了医院康复科普遍存在的康复师不足的问题，同时也提高了患者康复训练的积极性，有效保证了康复训练的时间和强度。

通过悬吊原理对脑卒中患者上肢进行协助训练，可在减重状态下减少患者功效的输出，增加患者本体感觉的输入[29]，开始时可以完全被动方式进行，之后可以逐步转换为辅助和完全自主的形式进行[30]。这与自制康复仪的减重训练模式也是相似的。在自制康复仪绳带辅助治疗的过程中, 关节活动程度训练有助于保持关节正常的活动范围，逐步恢复上肢及肩胛带的正确运动模式，提高肩关节的稳定性，有进而避免了肌肉失用性萎缩的发生；有研究[31]证明,膝关节屈伸和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量是呈负相关的,证实了肌力强化训练对脑卒中患者运动功能康复的重要意义。

有研究者[32]对神经损伤患者的相应肌群开展了抗阻运动训练,发现抗阻训练可以显著地增强患者的肌力,能更有效地使肌力、肌张力趋向正常。有文献研究[33-34]表明脑卒中后渐进式抗阻运动在肌肉力量增强方面有明显的效果,能够增大I 型和Ⅱ型骨骼肌肌纤维的体积,最终改善骨骼肌爆发力和身体运动能力。 Wist 等[35]的Meta 研究发现,渐进式抗阻训练可能是提升脑卒中患者肌肉力量最有效的医疗手段，表明抗阻训练能有效恢复肌力,强化肌肉耐力。这与自制康复仪的循序渐进式训练模式也是相似的。自制康复仪下肢康复训练使用弹力绷带进行渐进式抗阻锻炼，机体随着弹力带长度的调节,逐步克服循序渐进的阻力并完成肌肉收缩,从而提高了机体肌肉、韧带和关节运动功能[36]。弹力带抗阻运动不因年龄、地点和季节受限,有着简单易行、阻力递增、性价比高的优点。

3.2 自制康复仪与改善偏瘫患者的焦虑、抑郁状态有一定关系，能帮助患者积极配合康复治疗

本研究结果显示，进行干预后，观察组患者的焦虑、抑郁评分要低于对照组。表明在自制康复仪的协助下，通过脑卒中偏瘫患者健侧肢体的带动，可以有效改善患者的不良情绪，并促使患者主动进行康复治疗。

杨雷等[37]对治疗组患侧肢体开展集中、大量、反复的训练和与生活相关的日常活动训练，显著提高了患者主动运动的意识水平，可以迅速有效地缓解患者抑郁和焦虑的情绪，保持情绪的稳定，维护身心良好状态，从而积极配合主动训练，最终能促进脑卒中患者运动神经元的恢复,修复肢体运动功能,有效提高了生活质量,与本研究结果相似。

自制康复仪可以利用被动的和主动的抗阻训练达到提高肌肉力量的效果，Aidar 等[38]研究表明，经过12 周的力量训练，能够改善脑卒中患者在发病后的特质焦虑和状态焦虑，与本研究结果相似。在自制康复仪的协助下，偏瘫患者进行康复训练时，对他人的依赖较前显著减少，减轻了家人和照护者的负担，有效缓解了患者的心理压力；同时，因为这款康复仪能根据患者的手、体型做一定的调整，能达到量身定制的效果，有效增强了康复运动的适宜性和舒适感，因此患者更愿意在这款康复仪上投入更多的时间和精力，也从侧面达到了增强康复训练时间和强度的目的。同时，患者能切身体会到脑卒中康复团队的专业素养和细致关怀，增加了医患之间的信任，大大提高了满意度。在医护人员的共同努力下，在家属的帮助下，患者也明显感受到了来自社会和家庭的关心和支持，增加正性情感进而也起到了正面心理疗效，能有效地干预和改善偏瘫患者焦虑、抑郁状况。

3.3 自制康复仪能强化脑卒中延续性护理内涵，促进患者康复且安全有效

我科延续性康复治疗小组由康复治疗师2 名、脑卒中专科护士1 名、健康管理师1 名和高级责任护士2 名组成，观察组患者出院后，可以带自制康复仪回家继续进行康复训练，由延续性治疗小组跟踪、督促并评价反馈患者具体康复情况。为便于沟通，我科建立了“脑卒中康复俱乐部”微信群，以保证给予脑卒中患者及家属提供及时的、确切的讯息支持。医疗工作人员能够利用微信平台及时回复患者，辅以图文、语音等多种形式与患者实现高效交流，一般情况下，微信图像和音频功能比传统文字说明更容易理解且形象直观，从而克服了常规院外康复护理回访人次有限、内容单一、缺乏图片和音频等直观资源问题。有研究[39]发现，在提高患者肢体运动能力方面，长期康复训练效果远远胜于短期效果。但实际上由于脑卒中患者出院后缺乏适宜的康复仪器，难以坚持长期康复训练，脑卒中相关知识逐步减弱，自我效能水平逐渐降低，往往影响康复训练效果。因此，自制康复仪的居家使用恰巧填补了硬件上的不足，患者在住院期间已经掌握了使用方法，居家还需要循序渐进、持之以恒地训练，再联合延续性康复护理，就能有效地提高患者居家康复的效能，强化了患者战胜疾病的信心。杨明莹等认为：患者自我效能水平提升是日常生活能力提高的关键因素，自我效能水平越高，越能够积极配合治疗，康复训练依从性和康复训练成效也就越好[40]，与本研究结果相似。截至目前，自制康复仪在居家使用期间，未出现跌倒、损伤等不良反应，说明安全性是可靠的。

综上所述，自制康复仪操作简易，使用方便，安全性高，性价比高，便于推广，应用过程中并未出现跌倒、坠床、磕碰外伤、皮肤损伤等不良反应，不但适用于患者住院期间进行康复，更适合患者居家的延续性康复训练，为康复锻炼提供了一种亲民的方法,不但能有效提高脑卒中偏瘫患者的肌力、日常生活活动能力和独立生活能力，还能减轻患者焦虑、抑郁状况，能最大限度地减轻障碍和改善功能，提高患者生存质量，减少患者的家庭负担及医疗卫生资源的耗费，最终帮助患者回归家庭，重返社会，值得在临床上推广使用。但本研究样本量少，还需进一步研究论证。