“互联网+”居家照护模式在老年慢性病患者居家护理中的应用

许家萍 张明慧 王红蕊 李玉明 周俊燕 王金丽 杨颖 陈蕊

慢性病多发于老年人群，其特征为病因复杂、病程长，部分患者需长时间接受治疗，严重影响患者的生活质量、心理状态，降低患者依从性[1-3]，也会加大患者的家庭经济压力和社会负担。因此，需要采用相应干预方式合理控制慢性病病变并力求治愈，以避免病情恶化诱发严重并发症，威胁患者的生命安全。国务院在《健康中国2030》规划纲要中[4-5]，明确指出，需加快建立老年医疗卫生服务体系，确保老年化医疗服务正常，把医疗服务延伸至家庭与社区当中，尽快完善居家老人长时间照护的服务体系，此外，政府需为失能老人、经济困难的老年人建立相应的补贴制度，以完善老年人医疗保障体系。随着社会经济的发展，人工智能化、大数据、物联网等现代信息化技术在多个领域中发挥了重要的作用，这些技术不仅改变了人们的生活，也对医院、社区护理服务方式有着潜移默化的影响。国家卫健委2019 年出台了有关“互联网+护理服务”的相关试点工作通知[6-7]，利用网络平台，指派经验丰富的专科护士为慢性病老年人提供“互联网+护理服务”，进而让拓展护理服务至患者家庭、社区。延续护理也称为过渡护理，指利用多种护理干预，确保患者在同一或各个健康场所均能接受到护理照顾和干预，把护理从医院延伸到家庭，包含制订出院计划、患者转诊、居家护理等，也认为此模式为改善患者居家期间生活质量的主要干预方式[8-10]。我国逐步步入老龄化阶段的状况下，养老问题已成为目前社会中的热点和重点问题，我国居民的主要养老方式则为居家养老。居家养老方式包含由护士前往患者卫生服务站提供护理服务或上门提供护理服务，而养老模式逐步发展中也具有多种问题。随着近年互联网技术逐步发展，“互联网+”居家照护模式逐步在老年慢性病中得到广泛应用。本研究探讨“互联网+”居家照护模式对老年慢性病患者的应用效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2021 年12 月保山市某家医院收治的80 例老年慢性病患者作为研究对象，按照组间资料均衡可比的原则将其分对照组和观察组，每组40 例。对照组男19 例，女21 例；疾病类型为慢性阻塞性肺疾病15 例，糖尿病12 例，高血压21 例，冠心病12 例，其他2 例；年龄60～81岁，平均68.57±1.35 岁；体质量指数（BMI）为21.35～29.68，平均24.35±1.02；患者子女数为3 例患者0 子女，27 例患者1 子女，7 例患者2 子女，3 例患者3 子女；职业为公务员9 例，医务人员3例，教师8 例，农民10 例，工人10 例；文化程度为初中或以下10 例，高中或中专12 例，大专或以上18 例；婚姻状况为未婚4 例，丧偶8 例，离婚4 例，已婚24 例。观察组男18 例，女22 例；疾病类型为慢性阻塞性肺疾病18 例，糖尿病11 例，高血压23 例，冠心病10 例，其他3 例；年龄60～82岁，平均68.84±1.32 岁；BMI 为21.65～29.78，平均24.51±1.05；患者子女数为2 例患者0 子女，28例患者1 子女，8 例患者2 子女，2 例患者3 子女；职业为公务员10 例，医务人员4 例，教师7 例，农民11 例，工人8 例；文化程度为初中或以下12 例，高中或中专13 例，大专或以上15 例；婚姻状况为未婚5 例，丧偶7 例，离婚5 例，已婚23 例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，对患者明确说明研究目的后，其愿意配合研究，并签署知情同意书。

（1）纳入条件：①年龄≥60 岁；②本地区常住人口；③患者患有≥1 种慢性疾病，且有卫生部门判定的诊断证明；④病程时间≥12 个月；⑤患者意识清晰，具备正常交流、阅读能力。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对患者进行常规护理，出院时做好健康教育和出院指导，定期进行上门随访，控制每次随访时间0.5 h，每月电话随访2 次，随访内容包含康复指导和饮食指导。老年患者因为生活环境和思想原因，大多对疾病的相关知识的了解较少，患病后不能及时发现和检查治疗，使病情反复，加重病痛，影响患者的生活质量。患者住院期间免费向患者及家属发放慢性病相关的知识手册，同时在病房广播或者电视上播放有关疾病相关知识。同时每周举办一次疾病知识宣讲会，组织患者及家属参加，鼓舞患者积极性。护理人员每天按时指导患者服药，叮嘱患者及家属用药注意事项。宣讲内容疾病的常见症状以及如何识别症状和检测，如何预防慢性病等知识，从而加深患者对疾病认识和了解，引起患者重视，以便后期开展预后治疗与护理。护士根据患者的自身情况制订健康的饮食习惯，限制患者的食盐摄入量，尽量保持每日食盐摄入量＜6 g，增加膳食中钾的摄入，多食用豆腐、豆腐皮等豆类食物、低脂奶制品以及蘑菇、花生、菠菜、木耳等蔬菜，增强患者的体质。钾在人体的作用不可小觑，维持血液和体液的酸碱平衡，促进肠胃蠕动，减轻患者的头晕、疲乏等症状。禁烟酒。指导其快步走、太极、慢跑、广场舞等运动，每次运动时间30～60 min，每周运动5 次，运动强度根据患者的实际身体情况来设定。

1.2.2 观察组 患者接受“互联网+”居家照护模式，具体如下。

（1）用微信建立老年患者信息管理平台：建立微信群，让患者加入，此群包含家庭护理、慢性病管理、患者信息健康管理等内容，并详细记录护理和用药，确保患者备案资料详细，患者用电脑、手机可以随时查看自身健康情况。

（2）成立互联网护理团队：由家属、护工、护士、医生等组成，制订统一考核标准和护理标准，指导护士如何用微信进行解答疑问、随访、健康教育等，明确告知护士怎样创建和维护公众号等，培训护士熟练掌握“互联网+”居家照护模式的具体内容和要点，为各患者提供更加专业的护理。

（3）将护理服务内容具体化并建立档案：各医护人员需建立老年慢性病患者电子健康档案，包含治疗信息相关指标、检查信息、疾病诊断信息、基本资料等，每次均需把复诊数据传至电子档案中，医生、患者家属、病案管理者可随时在系统中查看患者信息，并按照患者实际状况为其提供更具有针对性的精准护理服务。工作站护士可利用互联网平台进行远程诊断，指导患者和家属进行相应的自我护理。

（4）用互联网进行患者健康管理：把患者血糖、心率、血压、体质量等信息传至微信平台，并做相应分析和评估，同时告知其家属和患者，并让其加大重视。指导家属测量患者血压、心率、情绪状态、居家睡眠等数据，及时利用微信把数据发送至护士，以便其随时分析相应数据和病情，按照数据给予患者个体化意见和建议。

（5）利用互联网进行慢性病知识宣讲：每日固定时间微信在线，为患者在线解答疑问，并利用公众号推送慢性疾病相关知识，包含有关疾病自我康复的文章和视频等，或在微信群中讲解相关康复知识，用易懂且简单与其向其讲解自我康复要点和注意事项，明确告知其疾病治疗中注意事项和并发症，患者可利用微信与护士保持联系，并由1 名护士每日负责解答和汇总相关信息。

两组患者均持续护理干预1 个月。

2.3 两组身长净增值比较 干预组和对照组在身长净增值上的对比显示出生至42 d、42 d～2个月、2～3个月，3～6个月4个阶段，且干预组婴儿的身长净增值较对照组多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

1.3 观察指标

（1）自我管理能力评分：采用自我管理能力量表（Self-management capacity，ESCA）[11]，共43题，包含4 个维度，即健康知识水平（27～43 题）、自我护理技能（15～26 题）、自护责任感（9～14 题）、自我概念（1～8 题），每道题目采用5 级评分法（0～4级），总分范围0～172 分，得分越高则提示自护能力越强。

（2）依从性：包括遵医嘱用药、康复训练、如期复诊、良好习惯、膳食合理等方面的率。

（3）血糖、血脂指标：采集静脉血液3 ml，测量患者的空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐 后2 h 血 糖（2h postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）。

（4）心理状态：采用抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）[12]判定患者抑郁程度、焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[13]判定患者焦虑程度，量表均为四级评分法（1～4 分），分值25～100 分，得分越高提示负性情绪越严重。

（5）生活质量：采用健康状况调查简表（Health Survey Summary，SF-36）[14]判定患者生活质量，包含精神健康、情感职能、社会功能、精力、一般健康状况、躯体疼痛、生理职能、生理机能8 个领域，每个领域均换算为标准百分制计算（0～100 分），得分越高提示生活质量越理想。

（6）护理满意度：用自制护理满意度问卷判定护理满意度，包括问题解答、急救接应、技术操作、健康教育、生活照顾、文明服务6 项，每项满分100 分，得分越高提示患者护理满意程度越高。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。计数资料计算百分率,组间率的比较进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者ESCA 评分比较

干预前两组患者ESCA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者ESCA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者ESCA 评分比较（分）

2.2 两组患者依从性比较

观察组患者遵医嘱用药率、康复训练率、如期复诊、良好习惯率、膳食合理率均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者依从性比较

2.3 干预前后两组患者血糖、血脂比较

干预前两组患者TC、TG、HbA1c、2hPG、FBG 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者TC、TG、HbA1c、2hPG、FBG 低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者血糖、血脂比较

2.4 干预前后两组患者SAS 评分、SDS 评分比较

干预前两组患者SAS 评分、SDS 评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者SAS评分、SDS 评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后两组患者SAS 评分、SDS 评分（分）

2.5 干预前后两组患者SF-36 评分比较

干预前，两组患者的SF-36 各项条目评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者SF-36 评分各项条目均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后两组患者SF-36 评分（分）

2.6 两组患者护理满意度评分比较

护理干预后，观察组患者对问题解答、急救接应、技术操作、健康教育、生活照顾、文明服务的满意度评分均高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者护理满意度评分比较（分）

3 讨论

慢性病为对老年人群身体健康造成威胁的主要因素。有报告称[2,15-17]，我国约91.2%的老年人因慢性病而死亡。慢性病会让患者精神、身体健康状况长时间被限制，出院后仍需要支持性照护需求。居家照护需求是指排除治疗措施干预之外，为促进患者身心康复所需的支持和帮助，包含实际需求、精神需求、心理需求、情感需求、信息需求、生理需求、社会需求等。有报告称[18-19]，社区老年慢性病患者因社交活动减少或疾病影响，大多有日常生活照护需求和社会支持、情感需求。报告显示[20-21]，大约50%的老年人存在日常生活能力障碍，且未得到非专业性或专业性支持性照护干预。现我国养老体系暂不成熟，具备多种缺陷，为满足老年慢性病患者居家期间照护需求，还面临着较大挑战性[22-24]。为进一步制订切实可行、科学有效的干预方式，有效满足老年慢性病患者居家照护需求，首先需要了解患者实际需求，并合理利用现有条件，为患者提供居家照护干预。

3.1 “互联网+”居家照护模式能提高患者自我管理能力

本研究显示，观察组患者ESCA 评分更高，表明“互联网+”居家照护模式能提升其自我管理能力。互联网为一个所有人均可互相参与、交流的互动性平台，此平台将人作为中心，关注用户需求的状况下，以用户为中心开展服务[25]。互联网居家服务指用互联网平台把护理干预与互联网两者结合起来，针对老年慢性病居家患者来说，不仅能满足其基本的健康护理需求、精神需求、生活需求，且可保障其具备更高生活水平，护理服务质量更高。把互联网与居家护理两者结合起来，为患者提供更为灵活、更快捷、全方位、低成本服务，其核心在于把患者作为服务中心，利用互联网技术研讨更为有效的养老模式，以更好满足其心理、生理方面需求，提升服务质量[26-28]。此次护理中，把居家照护与互联网两者结合起来，利用互联网交换信息、处理信息、储存信息，通过此优势为患者提供心理护理、医疗护理、健康历、生活护理等方面护理干预，提升管理、交流效率，有效应对各护理问题。首先，能解决护理中信息交流不畅通的状况，利于提升照护服务的灵活性和快捷性，且部分患者处于独居状态，造成患者很难及时和医护人员沟通，无法满足其需求，护理质量不高[29]。

3.2 “互联网+”居家照护模式可更好地控制患者血糖、血脂等基础指标

王瑞环等[30]报道新型居家护理干预模式能更好地控制2 型糖尿病患者血脂、血糖指标。本研究也显示，观察组患者血糖、血脂等基础指标控制效果更理想，与王瑞环学者报告结果有较大相似性。分析原因为，“互联网+”居家照护模式利用互联网优势，把优质护理服务送至患者家中，解决了患者实际居家期间的需求，并降低了患者家庭照护负担，满足患者多层次、多样化的健康需求，让患者有新型就医体验。同时，“互联网+”居家照护模式也可让患者自行线上预约所需护理服务，医护团队给予线下服务，此点在行动不便的人群中优势尤为明显。在确保护理连贯性和专业性的同时，也会按照患者个性需求和院方对接，确保护理方案具有针对性和个性化，进而更好的控制其病情指标。

3.3 “互联网+”居家照护模式可改善患者焦虑、抑郁情绪

孙霞等[31]学者的研究指出，“互联网+居家养老干预”脑功能让老年慢性病患者保持良好心理状态。本研究也显示，观察组患者SDS、SAS 评分低于对照组，与孙霞等[31]报告结果相符，表明采用“互联网+”居家照护模式能进一步改善其心理状态，让其保持积极、乐观心态。现大部分居家照护模式干预重点均在其生理需求方面，很少涉及精神护理和健康护理。本研究中采用“互联网+”居家照护模式干预，融入微信平台，具有快捷、及时的特征，已在居家照护中发挥了积极意义。首先利用互联网，为患者提供多项网络服务，加入生活护理内容[32]。此外，可为其量身制订各项健康管理系统，一旦发生指标异常，则及时将其传至护士，真正的做到早发现、早治疗、早干预[33]。利用借助信息平台的方式，把老年患者各项需求及时反馈到医护处，利于实施多项活动[34]，促进与患者之间的沟通，进而加深医护之间的感情。针对子女未陪伴在其身边的患者来说，患者可利用微信方式与更多疾病类型相同的病友沟通、交流，进而得到更大的精神支持。

综上所述，“互联网+”居家照护模式应用到老年慢性病患者居家护理中，能让其保持积极健康的心态，主动配合慢性病治疗和管理，其自我管理能力、生活质量等均得到提升，确保更好的控制病情。但在实施“互联网+”居家照护模式的同时，对患者自身的配合度要求较高，因此在实施过程中也需发挥其家属的监督作用，本文未分析到患者家属在此方面的配合度，条件成熟后，可把此点列为重点分析内容。