认知行为干预对头颈癌放疗患者的影响

梁晓一 杨满红 郑玉玲

头颈癌（head and neck cancer，HNC）指解剖范围在颅底至锁骨之间的各类肿瘤[1]，是全球第六大高发肿瘤[2]。头颈癌发生部位与吞咽进食功能密切相关，在肿瘤治疗过程中会引起患者吞咽困难、疼痛等不良反应，引发患者进食量减少、厌食等不良摄食行为[3]，持续不健康的摄食行为，会导致患者营养不良。调查统计显示，接受放射治疗或同步放化疗的HNC 患者营养不良发生率高达80%～88%[4]。现临床中多采取口服营养补充、肠外营养等营养干预手段[5]为HNC 患者补充营养，对异常摄食行为的干预较少见。认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是运用行为激活、认知重建等方法，针对患者情绪和行为实施的治疗措施[6]，是进食障碍指南首选的行为干预方式[7]。动机性访谈（motivational interview，MI）是促进行为改变的谈话技术，通过增强患者的意愿和信心促进其产生自发的行为改变，适用于行为改变意向矛盾的情景[8]。相关研究[9-10]将认知行为疗法联合动机性访谈应用于HNC 放射治疗患者，改变了患者摄食行为，获得较好的疗效。我科室在国外研究的基础上，进行了适应国内患者情况的调整，针对我国头颈癌患者放射治疗期间进食障碍的问题，制定了涵盖动机性访谈的认知行为干预护理措施，探讨对HNC 放射治疗患者营养和情绪的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年12 月—2021 年12 月在我院行放射治疗的HNC 患者。纳入条件:年龄18～60 岁；病理确诊为头颈部恶性肿瘤；放射治疗最低剂量为60 Gy；患者认知正常。排除条件：患有精神类疾病或服用精神类药物；有言语及听力障碍，智力与情感障碍，认知功能障碍；存在脑部器质性疾病；有心、肝、肾衰竭；剔除条件：治疗过程中出现严重并发症或病情加重而放弃治疗者；因个人原因自行退出者。本研究最终共纳入76 例患者，按照组间资料均衡可比的原则分为观察组和对照组，每组38例。其中对照组年龄24～59 岁，观察组年龄22～60岁；对照组放射治疗总剂量为60～76 Gy，平均剂量69.39±2.41 Gy，观察组放射治疗总剂量为60～72 Gy，平均剂量68.84±3.82 Gy，均为调强放射治疗，每天1 次，5 次/周；两组间上述指标及其他基线指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。其他资料比较见表1。本研究项目通过所在医院医学伦理委员会审核（伦理批号：医研伦审2019 第004 号）。患者自愿参加研究且书面签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取放射治疗科常规护理，包括病情观察、用药护理、饮食护理、生活护理、健康教育、功能锻炼指导、康复指导、心理护理等。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上增加认知行为干预护理措施。干预方法具体如下：共进行5 次面对面访谈，每次30～60 min。前3 次访谈实施认知行为干预，于放射治疗前20 次内完成。患者放射治疗20 次后开始出现较明显的放射治疗毒副作用如口腔黏膜炎，行同期化疗患者可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等影响进食的不良反应；放射治疗25 次后患者因严重放化疗不良反应如疼痛等出现明显进食行为障碍。放射治疗20 次后实施2 次动机性访谈，2 次访谈间隔1 周。每次访谈提前与患者预约时间，以患者方便为宜。访谈地点选取患者熟悉的病房或谈话室。每次访谈后详细记录访谈内容。具体干预方案见表2。

表2 头颈部肿瘤放射治疗患者认知行为干预具体实施方案

1.3 评价指标

分别于干预前（首次放射治疗前）以及5 次干预后（全部放射治疗后）收集以下指标。

（1）血液学指标：采用血清白蛋白（Serum albumin，ALB）、血清总蛋白（serum total protein，TP）水平。血清白蛋白是肝脏合成的球蛋白，是临床经典的营养状况指标。血清总蛋白参与多种蛋白质生理免疫功能，也是常用的营养指标。

（2）焦虑情况：采用广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）[11]进行评估，该量表有7 个条目，对两周内出现焦虑的情绪和症状的频率进行评分，采用0～3 分的4 级评分法，总分≥5 分为轻度焦虑；≥10 分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑。

（3）抑郁情况，采用抑郁症筛查量表（Patient Health Questionnnaire-9，PHQ-9）[12]评估抑郁情绪，该量表有9 个条目，分别对出现抑郁症状、抑郁心境及自杀自残意念等的频率进行评分，0～3 分的4级评分法，总分越高表明抑郁水平越高，0～4 分为无抑郁；5～9 分为轻度抑郁；10～14 分为中度抑郁；15～19 分为中重度抑郁；20～27 分为重度抑郁。

1.4 数据分析方法

2 名研究员将数据及时录入Excel 文档，由第3名研究人员进行核查。采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，方差齐的采用t检验；计数资料采用百分率描述，组间率的比较进行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.5 质量控制

资料收集由经过培训的课题组成员专人负责。量表评估时使用一致性的语言向患者解释清楚，避免患者漏填错填。患者填写完毕后由研究者当场核对，发现漏填或填写不清时嘱患者及时补充。实施干预的研究者均接受统一专业的培训并通过考核。

2 结果

2.1 两组患者血液学指标比较

两组患者干预前血清白蛋白和血清总蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者血清白蛋白和总蛋白高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 放射治疗前后两组患者血液学指标比较（g/L）

2.2 两组患者焦虑、抑郁水平比较

干预后观察组患者焦虑、抑郁程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 放射治疗后两组患者焦虑抑郁水平比较（分）

3 讨论

3.1 认知行为干预有助于改善HNC 放射治疗患者营养状况

由于肿瘤发生部位与进食严密相关，头颈癌患者营养不良状况是所有癌症患者中最严重的[13]。既往研究[14]发现，95%的头颈癌患者在放疗结束时营养状况恶化。本研究中，两组患者的营养状况在放射治疗干预结束时低于干预前，体现了下降的趋势，这与以往研究[15-16]相符，主要由于放射线对口腔内黏膜和腺体的损害，导致患者出现黏膜水肿、溃疡、疼痛以及唾液黏稠等症状，进而影响患者的摄食行为。本研究结果显示，干预后观察组患者的血清白蛋白、血清总蛋白高于对照组，表明认知行为干预有助于改善HNC 放射治疗患者的营养状况，这与国外学者[9]研究结果一致。①Ho 等[17]研究也显示，个性化的饮食结构对放化疗期间HNC患者的体质量变化有积极影响。本研究通过记录饮食日记，患者了解到自身饮食结构的缺陷，针对性调节饮食结构，有利于营养元素均衡摄入[18]。②认知行为干预还可帮助患者修正错误与不切实际的信念、假设，使其采取更实际的想法和行为。通过对HNC 放射治疗患者治疗期间饮食观念和摄食行为的干预，使患者接受“饮食即治疗”的观念以及健康饮食的概念，使患者积极参与肿瘤治疗和营养干预，了解自身营养状况变化，并学会根据自身状态调整摄食行为如调整食物种类、口味、烹饪方式、质地等以保证营养成分的吸收。③动机性访谈是挖掘和增强患者行为改变动机的面谈技术。随着放射治疗的进行，毒副作用愈加明显，患者的摄食行为会因疼痛、恶心、呕吐等不良反应产生变化，此时患者的摄食行为与其生存欲望产生明显冲突。本研究中聚焦于患者不良摄食行为与生存欲望的矛盾心理，引导患者对不良摄食行为的思考，通过动机性访谈使患者察觉该冲突，并进一步沟通了解患者对肿瘤治疗的预期，分析患者不良摄食行为的原因，针对口腔黏膜损伤、唾液粘稠等不良反应，与患者共同制订改变饮食结构、膳食质地和进食时间的目标和计划，在认知行为干预发掘其良性思维方式与行为改变的基础上，激发患者行为改变的动机，引导其对抗自身不良摄食行为，向积极正向行为改变[19]，从而实现患者摄食行为的改变。

3.2 认知行为干预可降低HNC 放射治疗患者不良情绪水平

癌症患者在确诊肿瘤及肿瘤治疗过程中会有不同程度的焦虑和抑郁情绪。头颈癌患者由于肿瘤自身或手术治疗等原因，颜面部会有外观畸形、瘢痕以及生理功能异常等负面变化，其消极的情绪状态是所有癌症人群中报告最高的[20-22]。本研究中未干预前两组患者均有一定程度的焦虑和抑郁等负性情绪，这与既往研究[20,23]相似。HNC 患者放射治疗期间和治疗后受到吞咽功能变化、疼痛等的影响，整个疾病轨迹中都有明显的抑郁和焦虑症状，一项研究[24]显示HNC 患者在放射治疗完成后抑郁水平最高。本研究中放射治疗后两组患者的焦虑抑郁评分存在上升的趋势，与Ghazali 等[25]研究相符。Richardson 等[21]对21 项包括认知行为疗法、心理教育、正念、团体治疗和远程医疗在内的心理干预进行系统评价后发现，由护士主导的CBT 干预可以改善患者的焦虑和抑郁情况。本研究中，干预后观察组患者焦虑、抑郁轻于对照组，表明认知行为干预可降低HNC 放射治疗患者不良情绪水平。究其原因为：①认知行为干预可修正患者对癌症的错误认知以及灾难化的思想，重建正确认知，缓解或消除患者对癌症和治疗的负性情绪。以情绪“ABC”理论为基础，引导患者在面对应激事件时，积极正面地看待与评价，纠正不良心理状态。②渐进式肌肉松弛法、呼吸训练和冥想放松法等针对病情的放松训练可以帮助患者对抗放化疗毒副作用带来的疼痛、恶心、呕吐等不适症状，积极应对治疗副作用[26-28]。③动机性访谈是以患者为中心，引导其探索矛盾心态的心理干预方法[29-32]。认知行为干预和动机性访谈相结合，当患者动机获取成功激发后可持续应用认知行为干预，当患者出现阻抗行为和矛盾心理时及时采用动机性访谈，两种模式相互促进，帮助患者调整心态，增加治疗信心。

综上所述，认知行为干预在头颈部肿瘤放射治疗患者中具有应用可行性，能有效改善HNC 放射治疗患者营养状况，降低HNC 放射治疗患者的焦虑、抑郁水平。本研究也存在一定缺陷如未长期随访，单中心研究，今后将联合其他医院开展大规模、多中心研究。