神奇的可重复“3+1”现象——双腔起搏器的A-capTM confirm 功能

杨曼 胡振彦 刘刚

患者男,70 岁,主因“间歇性心悸1 d”于2023年3 月21 日上午入院,自觉心跳加快、节律不齐。动态心电图示:窦性心律,阵发性心房颤动,窦性停搏(最长为2.95 s)。患者入院后未再发心房颤动,于3 月21 日下午行永久起搏器植入术,植入圣犹达起搏器PM2172,起搏感知状况良好。患者3 月23日佩戴动态心电图记录仪,显示全天以心房起搏心律(AAI)为主,频率60 次/min,心房起搏占总心搏的87.8%。

此外,监测中还发现了神奇的可重复“3+1”现象。如图1 所示,3 月24 日12:32 可见在心房起搏心律(AAI,60 次/min)后突然出现3 跳加速的房室顺序起搏心律(标记为R1、R2、R3),而第4 跳恢复正常的AAI 工作模式(标记为R4),符合增强型心房自动化阈值管理(A-capTMconfirm)功能快模式中的模板测试(本文称之为“3+1”现象),建立心房阈值测试模板;再进行心房阈值搜索(从R5开始),通过连续发放心房测试脉冲至失夺获(loss of capture,LOC)后,开启监测周期(图1)。

图1 2023 年3 月24 日12:32 增强型A-capTM confirm 功能快模式下,模板测试后进行心房阈值搜索并搜索至LOC

增强型A-capTMconfirm 功能快模式的监测周期见图2,先恢复基础起搏频率AAI 工作模式,发放17 跳基础频率起搏后外加1 跳心房测试脉冲下的LOC 起搏,呈“17+1”现象。其中,所有的房室顺序起搏心搏均为3 脉冲发放(依次为心房测试脉冲、心房备用脉冲和心室起搏)。重复以“17+1”现象运作,在连续2 次LOC 后增加电压0.125 V,连续2 次夺获(CAP) 后结束阈值搜索。对图1-2 的动态心电图片段进行观察和分析,发现上述现象完全符合增强型A-capTMconfirm 功能快模式的完整运作方式。这种功能是周期性阈值搜索,且可被程控仪程控,可程控的选项为8 h 或24 h。3 月23 日20:32 和次日04:32 出现类似图1 的心电图片段(图3-4),推测起搏器程控的选项为8 h。

图3 2023 年3 月23 日20:32 A-capTM confirm 功能运作心电图

图4 2023 年3 月24 日04:32 A-capTM confirm 功能运作心电图

患者植入起搏器1 个月后,对其进行常规门诊程控优化。4 月19 日门诊程控报告见图5,其中,基本参数、心房起搏比例与患者术后动态心电图结果基本一致,在夺获与感知列表上能观察到A-capTMconfirm 功能处于监测状态。刚植入圣犹达起搏器时,该功能一般只能处于监测状态,只有在监测一段时间(大约1 周到1 个月)并收集到足够的心房阈值测试数据后,才能根据程控仪提示设为“打开”状态(程控仪面板上有三个选项:监测、打开、关闭)。由于本病例已积累了足够多的监测数据,因此,程控仪提示可选择“打开”状态。

图5 程控报告小结

程控更改参数见图6。从图6 中,可观察到把A-capTMconfirm 功能由初始的8 h(从动态心电图上也观察到了8 h 运行一次的A-capTMconfirm 功能)改为24 h,并未打开A-capTMconfirm 功能。打开A-capTMconfirm 功能后,起搏器将根据测试的心房阈值自动计算并更改输出电压,操作者仅需监测心房阈值而不必自动更改输出电压,故未按程控仪提示打开A-capTMconfirm 功能。

图6 本次程控更改参数

讨论本病例因有症状的窦性停搏(监测到窦性停搏＞3 s)而安装了圣犹达起搏器PM2172,其为有抗核磁功能的双腔起搏器,安装后不影响患者未来行核磁检查、电刀手术等。患者安装起搏器后,动态心电图上出现典型的增强型A-capTMconfirm 功能运作心电图片段。A-capTMconfirm 功能监测周期是8 h 或24 h,在本病例中是8 h。如果在监测周期内心房100%起搏,则阈值搜索进入快模式;如果能感知到至少一次自身心房事件,则阈值搜索进入慢模式。患者起搏器工作方式主要为AAI(60 次/min),心房起搏比例很高,故A-capTMconfirm 功能以快模式运作。圣犹达起搏器在该模式运作下,首先是心房频率超速起搏,进行模板测试;模板测试的特点为“3+1”现象,这是笔者基于3 跳模板测试、1 跳正常起搏周期所起的通俗易懂的化名,与美敦力起搏器阈值测试时的“3+1”现象名称一样,但起搏器厂家不同。圣犹达起搏器一旦出现这种“3+1”现象,就要考虑A-capTMconfirm 功能运作。然后,进行心房阈值搜索,直至LOC 后启动监测周期,监测周期表现为“17+1”现象(即17 个基础起搏心搏外加1 个心房测试脉冲下的LOC 心搏),至连续2 次CAP 后结束阈值搜索。本病例的动态心电图片段符合增强型A-capTMconfirm 功能运作的特点。

本病例的动态心电图片段中,图1、3 均是模板测试后再进行心房阈值搜索,而图4(04:32)中仅见心房阈值搜索,未见模板测试。这是什么原因呢?难道是起搏器运作出现了错误吗? 随后,我们在该片段前找到了这样一张心电图(图7)。

由图7 可见,在图4 心电图片段前20 s 内可见增强型A-capTMconfirm 功能的模板测试,当“3+1”现象出现后,似乎只进行了2 跳心房阈值搜索就结束了,这是为什么呢? 图7 中箭头所指的心搏提前出现,可能是窦性CAP 或房性早搏CAP,考虑04:32 模板测试与较长的心房阈值搜索分离的根本原因,是提前出现的心搏快于心房阈值搜索的频率,造成心房阈值搜索失败而提前结束;随后又由于本身的心动过缓而将基础AAI 起搏频率维持在稍慢于心房阈值搜索频率的水平,造成心房阈值搜索继续开启。

另外,A-capTMconfirm 功能可能会受其他因素的影响,比如,程控时会终止阈值测试,移去程控头将重新启动搜索。导致心房阈值搜索暂停或延迟的因素包括:自动P 波和R 波测量;导线监测;正在进行SEGM 存储;心室Auto Capture 起搏系统阈值测试时;心房心室噪声反转等[1]。分析心电图片段时,还应考虑其他因素对起搏器自动化阈值管理功能运作的影响。

随着生活水平的提高和手术技术的进步,越来越多符合适应证的患者选择植入起搏器。既往研究较多地关注心室起搏,原因是它可以保证长间歇,避免心室停搏,从而确保患者的生命安全,且较多文献涉及圣犹达Auto Capture 功能[2]。然而,随着起搏器的不断优化和升级,新功能层出不穷,A-capTMconfirm 功能正是其中之一。它可用于监测心房阈值,类似于心室Auto Capture 功能,但不同的是,在A-capTMconfirm 功能运作下,心房阈值测试开启时的心电图图形特征并不像心室阈值测试的图形那么典型,导致临床上很难识别;同时,心房阈值测试的应用范围也不如心室阈值测试广泛(前者较多地应用于心房起搏需求大的患者中),导致心房阈值测试的病例相对较少,临床上分析A-capTMconfirm 功能经验不足。此外,A-capTMconfirm 功能可实现对心房阈值的周期性监测(可程控8 h 或24 h),还能根据测试的阈值结果自动更改输出电压,也能程控为关闭状态。至于采用何种程控方式——仅应用监测功能还是打开A-capTMconfirm 功能,则要视患者的实际需求和医生的临床决策而定[3-4]。

本文通过观察A-capTMconfirm 功能在动态心电图片段中的表现,复习该功能运作时的心电图特征和运作特点,从而做到及时、正确诊断,并能准确识别出规律“3+1”“17+1”片段系起搏器特殊功能的运作方式,以免造成误诊。