P 波离散度对阵发性心房颤动射频消融术后早期及晚期复发的预测价值

陈丽娜 李枚娟

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的心律失常之一,多种因素(如高龄、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病、肥胖等)均会导致心房电重构和结构重构,从而引发房颤[1]。随着房颤导管消融技术的进步及安全性的提高,越来越多的房颤患者选择该治疗方式,但术后仍存在一定的复发率。对房颤早期复发与晚期复发的相关研究提出了一些不同的危险因素与独立预测因子,其中关于左心房内径(left atrial diameter,LAD)的研究较多。Framingham 研究表明,左心房大小是影响房颤发生的因素,LAD 每增加5 mm,发生房颤的危险度也相应增加(风险比HR为1.39)[2]。刘彤等[3]研究发现,LAD 随着房颤发作时间的延长而扩大,提示房颤会导致左心房扩大。近年来,关于消融术后房颤复发因素的探讨已成为房颤研究领域的热点之一,其中作为一项简单的非侵入性心电图指标,P 波离散度(P wave dispersion,Pd)可提供有关心房传导的具体信息,也被用于房颤复发风险的评估。P 波时限代表全心房去极化,P 波时限和Pd 延长表明心房内、心房间传导时间延长,心房内电传导不均一,是阵发性房颤患者明显的电生理特征[4]。DILAVERIS 等[5]首次提出Pd 可作为房颤的预测指标。既往研究表明,Pd 对房颤患者射频消融术后复发有一定的预测价值[6-8],但关于Pd 可否预测房颤消融术后早期或晚期复发,目前研究较少。本研究主要探讨Pd 与房颤早期及晚期复发的相关性,以及Pd 对房颤复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月1 日至2021 年12 月31 日因阵发性房颤于厦门市中医院及厦门大学附属中山医院接受射频导管消融术的患者181 例,其中,男136 例、女45 例。所有患者术前均规律抗凝至少3 周,且经食管超声检查未见左心房血栓;均签署手术同意书,停用抗心律失常药物5 个半衰期以上。排除标准:①有抗凝禁忌或左心房血栓;②LAD＞55 mm;③甲状腺功能亢进;④不稳定型心绞痛、急性心肌梗死;⑤胸片提示双肺严重瘀血、心力衰竭、NYHA 分级≥Ⅲ级。

患者均在Carto 或Ensite 三维标测系统指导下,行双侧环肺静脉消融术,直至双侧肺静脉电位消失;经上述方案消融后,如仍未转复窦性心律,则予以电复律。当房颤转复为窦性心律时,验证消融终点(肺静脉电位及线性消融达到完全隔离)。利用Lasso 电极标测肺静脉电位,结合冠状窦电极起搏,验证是否达到肺静脉与左心房的双向传导阻滞;若达到消融终点,则结束手术。

1.2 Pd 的计算方法

当患者表现为窦性心律时,记录常规12 导联心电图。以P 波的起点与心电图等电位线的交点作为测量的起点,以P 波的终点与心电图等电位线交点作为测量的终点,分别测量各导联P 波的时限,每个导联以3 个P 波时限的平均值作为这一导联的P 波时限。分别测量心电图所有12 个导联的P波时限后,取最长的P 波时限与最短的P 波时限之间的绝对差值,即为本心电图所代表的Pd。

1.3 随访方案

所有患者平均随访(9.3±2.9)个月。分别完成术前及术后1、3、6 个月窦性心律时的12 导联心电图检查,记录术后房颤的复发时间。房颤复发定义为心电图、24 h 动态心电图和(或)远程心电监测中,发现快速性房性心律失常[房颤、心房扑动(简称房扑)]发作持续时间＞30 s;早期复发定义为射频消融术后≤3 个月发作的房颤、房扑(21 例);晚期复发定义为手术3 个月后发作的房颤、房扑(32 例)。

1.4 统计学方法

对与消融后早期、晚期复发显著相关的变量及临床认为有意义的变量,应用多因素Logistic 回归分析,并计算风险比(HR)。绘制ROC 曲线,评价术前及术后1、3、6 个月时的Pd 对预测术后早期、晚期复发的价值,并得出最佳截断值;应用此值进一步绘制Kaplan-Meier 生存曲线并进行Log-rank 检验,评估Pd 在复发组与未复发组间的统计学差异。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

阵发性房颤患者射频消融术后早期复发率11.6%(21/181),晚期复发率17.7%(32/181)。对入选患者早期复发、晚期复发的危险因素进行分析,发现早期复发组与早期未复发组、晚期复发组与晚期未复发组患者在年龄,性别,心力衰竭、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、外周血管疾病病史,CHA2DS2-VASc评分,LAD,射血分数,NT-proBNP 基线水平间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1-2。

2.2 Pd 在早期复发及晚期复发组不同时间点的变化比较

2.2.1 早期复发组Pd 不同时间点的变化 早期复发组与早期未复发组不同时间点的Pd 比较见表3。早期复发组患者术前和术后1 个月的Pd 均显著大于早期未复发组,且差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 早期复发与早期未复发患者不同时间点的Pd ms

2.2.2 晚期复发组Pd 不同时间点的变化 晚期复发组与晚期未复发组不同时间点的Pd 比较见表4。晚期复发组患者术后6 个月的Pd 显著大于晚期未复发组,且差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 晚期复发与晚期未复发患者不同时间点的Pd ms

2.3 术后早期及晚期复发的多因素分析

纳入术前及术后1、3、6 个月时的Pd、年龄、LAD、射血分数、NT-proBNP 等进行多元Logistic 回归分析。对术后早期复发的多因素分析结果表明,术前及术后1 个月的Pd 是房颤消融术后早期复发的独立危险因素(OR=1.222,95%CI1.124～1.330,P=0.001;OR=1.243,95%CI1.026～1.233,P=0.003)。对术后晚期复发的多因素分析结果表明,术后6 个月的Pd 是房颤消融术后晚期复发的独立危险因素(OR=1.311,95%CI1.089～1.577,P=0.004)。

2.4 Pd 对房颤早期及晚期复发的预测价值

绘制术前及术后1、3、6 个月时的Pd 对术后早期复发的ROC 曲线,分别计算ROC 曲线下面积(AUC)并进行比较。通过分析发现,术前Pd 预测房颤术后早期复发的AUC=0.925(P＜0.01),最佳截断值≥31.5 ms,敏感性为88.2%,特异性为92.7%;术后1 个月时的Pd 预测房颤术后早期复发的AUC=0.964(P=0.007 3),最佳截断值≥25.5 ms,敏感性为100%,特异性为88.2%。见图1。术后3、6 个月时的Pd 预测术后房颤早期复发无统计学意义(P＞0.05)。

图1 术前及术后1 个月时Pd 预测房颤早期复发的ROC 曲线

通过分析发现,术后6 个月时的Pd 预测房颤复发的AUC=0.722(P=0.007),最佳截断值≥18.5 ms,敏感性为68.8%,特异性为73.1%。见图2。术前及术后1、3 个月时的Pd 预测术后房颤晚期复发无统计学意义(P＞0.05)。

图2 术后6 个月时Pd 预测房颤晚期复发的ROC 曲线

2.5 生存分析

对患者不同时间点Pd 预测房颤复发的最佳截断值进行Kaplan-Meier 生存曲线分析,以进一步明确该截断值对房颤复发的影响。Kaplan-Meier 生存曲线分析结果表明,术前Pd≥31.5 ms 和＜31.5 ms的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。见图3。

图3 术前Pd 截断值的Kaplan-Meier 生存曲线分析

术后1 个月Pd≥25.5 ms 和＜25.5 ms 的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P=0.006)。术后6 个月Pd≥18.5 ms 和＜18.5 ms 的患者房颤复发率比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。见图4-5。

图4 术后1 个月Pd 截断值的Kaplan-Meier 生存曲线分析

图5 术后6 个月Pd 截断值的Kaplan-Meier 生存曲线分析

3 讨论

本研究结果提示,无论是术后早期还是晚期,房颤复发组患者的Pd 值均大于未复发组,其可能机制是Pd 反映心房传导电活动的非均质性,Pd 值越大,心房传导的非均质电活动就越强,也越容易发生房颤,这与既往研究结果一致[9]。同时,随着消融术后时间的延长,Pd 值呈减小趋势,说明房颤射频消融术对心房重构有一定的影响,其能改善心房重构,从而使心房的电重构趋于一致。

本研究数据分析表明,早期复发组患者术前和术后1 个月的Pd 值均显著大于早期未复发组,晚期复发组患者术后6 个月的Pd 值显著大于晚期未复发组(P＜0.05)。Logistic 回归分析表明,术前及术后1 个月的Pd 是房颤消融术后早期复发的独立危险因素,术后6 个月的Pd 是房颤消融术后晚期复发的独立危险因素。因此不同时间点的Pd 对房颤早期或晚期复发有一定的预测价值。Pd 与房颤早期、晚期复发相关的原因可能如下:Pd 的增加表明心房内和心房间窦性脉冲的各向异性传播和传导的异质性,有利于促进微折返的发生,进而导致房颤。早期复发组患者术前和术后1 个月的Pd 值均显著大于早期未复发组,提示早期复发的患者中基础Pd起至关重要的作用。早期复发在临床工作中是一个常见现象,部分早期复发患者在空白期(术后3个月内)后表现为延迟自愈现象,因此早期复发不代表消融失败。术后6 个月的Pd 是房颤消融术后晚期复发的独立危险因素,提示术后6 个月的Pd 可以预测房颤消融术后晚期复发,因而可用于筛选复发高危患者,以进行个体化管理。

本研究绘制ROC 曲线,分析Pd 对房颤复发的截断值,提示不同时间点的Pd 截断值可为预测房颤复发提供一定的参考信息。非侵入性的12 导联体表心电图检查操作方便且廉价,心电图指标Pd可用于阵发性房颤高危患者射频消融术后的房颤复发筛查,从而有助于房颤患者复发风险分层和患者的个体化管理[10]。

本研究入选的均为阵发性房颤患者,但入组患者LAD 均值较大。HENRY 等[11]对二尖瓣病变或不对称间隔肥大的患者进行研究,发现当LAD＞40 mm 时,房颤的发病率可达到54%。多项研究提示,阵发性房颤患者LAD 可能正常[12],也可能超出正常范围[13-14]。阵发性房颤患者的左心房大小取决于多种因素,如房颤持续时间、是否合并瓣膜疾病、体型等。本研究入选的阵发性房颤患者LAD 均值较大,可能与其房颤发作时间、病程、合并瓣膜病变等多种因素有关。

本研究仍存在一些局限性。本研究为单中心研究,其结果需要在多中心试验中重复。此外,在今后的研究中,对患者的随访时间也应适当延长。