心力衰竭合并复杂室性心律失常的相关因素分析

林志彬 张昊 甘道京 詹琼 黄兴福 李崇信 曾庆春

目的：探讨心力衰竭（心衰）患者合并复杂室性心律失常（CVA）的相关因素。

方法：本研究为回顾性横断面研究。纳入2019年1月至2022年8月在南方医科大学南方医院心血管内科住院的303例心衰患者。收集心衰患者的临床资料、实验室检查、彩色多普勒超声心动图以及24小时动态心电图检查结果。CVA包括频发室性早搏（24小时动态心电图监测中室性早搏比例＞20%）、室性心动过速和心室颤动。根据24小时动态心电图检查结果将患者分为CVA组（n=167）和非CVA（NCVA）组（n=136）。采用单因素及多因素Logistic回归分析心衰患者合并CVA的相关因素。

结果：单因素回归分析显示，左心室射血分数（LVEF）≤40%、左心室舒张末期内径（LVEDD）＞55 mm、左心房内径（LAD）≥42 mm、心肌肌钙蛋白T（cTnT）＞0.014 ng/ml、血K+≤3.5 mmol/L、男性、高血压、吸烟、饮酒和NYHA心功能分级Ⅳ级均与CVA风险增高相关（P均<0.05）。校正混杂因素后，多因素Logistic回归分析显示，LVEDD＞55 mm（OR=3.000，95%CI：1.680～5.358）、cTnT＞0.014 ng/ml（OR=2.112，95%CI：1.141～3.907）、血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.645，95%CI：1.663～7.990）、高血压（OR=1.841，95%CI： 1.103～3.073）、饮酒（OR=1.931，95%CI：1.056～3.530）均与CVA风险增高相关（P均<0.05）。

结论：LVEDD增大、cTnT升高、血K+水平降低、高血压和饮酒均与心衰患者CVA风险增高相关。

心力衰竭（心衰）是多种器质性心脏病发展至严重或晚期阶段的临床综合征。流行病学调查显示，我国成年人心衰患病率为1.3%[1]。心衰患者具有高死亡率和再住院率，5年内超过一半的患者死亡[2]，其主要死亡原因之一是室性心律失常（VA）引起的心脏性猝死（SCD）[3]。心衰患者再住院的病因中，心律失常为第二位诱发因素，其中以心房颤动、室性心律失常最常见。频发室性早搏（PVC，在24小时动态心电图监测中，室性早搏比例>20%）、室性心动过速和心室颤动被定义为复杂室性心律失常（CVA）[4]。研究发现，CVA与心衰患者SCD密切相关[5]。本研究旨在分析心衰患者合并CVA的相关因素，为CVA的早期预测、干预及临床诊疗提供依据，从而降低心衰患者的再住院率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2019年1月至2022年8月期间在南方医科大学南方医院心血管内科住院的心衰患者303例，平均年龄（65.13±13.54）岁。男性195例，女性108例。纳入标准：年龄>18岁；根据中国心衰诊断和治疗指南2018[6]诊断心衰；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：3个月内接受过心脏外科手术；甲状腺功能亢进症；严重贫血（血红蛋白<90 g/L）；起搏器植入术后。本研究经南方医科大学南方医院医学伦理委员会批准（批号：NFEC-2017-152）。

1.2 方法

收集心衰患者的一般临床资料、实验室检查、彩色多普勒超声心动图检查、24小时动态心电图检查结果。患者均在入院时及次日空腹8 h抽取静脉血。彩色多普勒超声心动图收集左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）和左心房内径（LAD）等指标。24小时动态心电图采集的24 h心电数据由专业医师分析和统计。心率变异性指标包括全部正常窦性心搏RR间期标准差（SDNN）、每5 min 正常RR 间期均值的标准差（SDANN）、相差大于50 ms相邻RR间期总数占RR间期总数的百分比（pNN50）、相邻RR间期差值的均方根（rMSSD）和心率减速力（DC）等指标。CVA包括PVC（在24小时动态心电图监测中室性早搏比例>20%）、室性心动过速和心室颤动。根据24小时动态心电图结果，将患者分为CVA组（n=167）和非CVA（NCVA）组（n=136）。平均每日吸烟>20支为吸烟。参照中国居民膳食指南[7]，将平均每日摄入酒精量>15 g定义为饮酒。

1.3 统计学方法

使用 SPSS26.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示，采用独立样本t检验或非参数检验Mann-Whitney U检验对两组计量资料进行分析。计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验对两组计数资料进行分析。将单因素Logistic回归分析中P<0.05的变量放入多因素回归模型中，采用多因素Logistic 回归分析对CVA相关因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：NCVA：非复杂室性心律失常；CVA：复杂室性心律失常；cTnT：心肌肌钙蛋白T；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末期内径；LAD：左心房内径；SDNN：全部正常窦性心搏RR间期标准差；SDANN：每5 min 正常RR 间期均值的标准差；rMSSD：相邻RR间期差值的均方根；pNN50：相差大于50 ms的相邻RR间期总数占RR间期总数的百分比；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。*：以中位数（P25，P75） 表示。

项目NCVA组(n=136)CVA组(n=167)P值临床资料年龄(岁）65.15±14.8565.15±12.400.628男性[例(%)]74(54.40)121(72.50)0.001高血压[例(%)]55(40.44)89(53.29)0.026糖尿病[例(%)]43(31.60)47(28.10)0.511吸烟[例(%)]45(33.10)74(65.60)0.047饮酒[例(%)]25(18.40)58(34.70)0.002心力衰竭病因[例(%)]0.886缺血性心脏病108(79.40)134(80.20)非缺血性心脏病28(20.60)33(19.80)NYHA心功能分级[例(%)]0.038Ⅱ级84(61.80)86(51.50)Ⅲ级38(27.90)50(29.90)Ⅳ级14(10.30)31(18.60)心力衰竭类型[例(%)]＜0.001 HFrEF36(26.50)81(48.50)HFmrEF30(22.10)37(22.20)HFpEF70(51.50)49(29.30)实验室检查NT-proBNP(ng/L)*2 356.50 (944.00, 7 171.50)3 327.00 (1 377.00, 8 593.00)0.020 C反应蛋白(μmol/L)*4.31 (2.10, 16.65)4.50 (1.76, 15.40)0.873 cTnT(ng/ml)*0.024 (0.013, 0.059)0.041 (0.020, 0.093)0.001甘油三酯(mmol/L)1.53±1.011.44±0.860.734总胆固醇(mmol/L)4.24±1.294.66±1.960.419 HDL-C(mmol/L)1.08±0.341.07±0.420.272 LDL-C(mmol/L)2.58±1.152.54±0.900.930血K+(mmol/L)4.15±0.563.96±0.510.015血Na+(mmol/L)139.44±3.72139.71±3.640.844血Ca2+(mmol/L)2.27±0.152.26±0.140.890血肌酐(μmol/L)158.44±147.89139.58±122.640.930血尿酸(μmol/L)450.16±155.21466.43±150.590.357超声心动图检查LVEF(%)49.67±12.6442.22±12.58＜0.001 LVEDD(mm)51.57±9.2459.53±11.46＜0.001 LAD(mm)41.50±6.8543.72±7.96＜0.001 24小时动态心电图检查心率(次/min)80.35±16.0479.72±15.200.907心率减速力(ms)3.89±1.843.82±2.350.222 SDNN(ms)98.30±52.41101.37±59.710.952 SDANN(ms)64.94±29.2563.92±30.330.738 rMSSD(ms)71.65±62.9772.79±62.100.850 pNN50(%)25.88±29.1224.53±28.350.812药物治疗[例(%)]ACEI6(4.40)6(3.60)0.503 ARB37(27.20)61(36.50)0.085 β受体阻滞剂98(72.10)115(68.90)0.545螺内酯96(70.60)132(79.00)0.090呋塞米109(80.10)138(82.60)0.579

与NCVA组相比，CVA组的男性、HFrEF、高血压、吸烟、饮酒的患者比例均较高，LVEF较低，心功能更差，LVEDD和LAD较大，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）水平较高，血K+水平较低，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

2.2 心衰患者合并CVA相关因素的Logistic回归分析（表2）

表2 心衰患者合并CVA相关因素的Logistic回归分析（n=303）

单因素Logistic回归分析结果显示：血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.969，95%CI：1.902～8.280）、cTnT>0.014 ng/ml（OR=2.594，95%CI：1.494～4.502）、LVEF≤40%（OR=1.865，95%CI：1.058～3.289）、LVEDD>55 mm（OR=3.819，95%CI：2.250～6.480）、LAD≥42 mm（OR=1.951，95%CI：1.019～3.734）、男性（OR=2.204，95%CI：1.366～3.557）、饮酒（OR=2.363，95%CI：1.379～4.047）、吸烟（OR=1.609，95%CI：1.006～2.574）、高血压（OR=1.680，95%CI ：1.063～2.656）和NYHA心功能Ⅳ级（OR=2.163，95%CI：1.075～4.351）均与CVA相关（P均<0.05）。以组别为因变量，将单因素回归分析有统计学意义（P<0.05）的10个自变量：血K+、cTnT、LVEF、LVEDD、LAD、男性、吸烟、饮酒、高血压和NYHA心功能分级纳入多因素Logistic回归分析，采用多因素逐步向前回归方法处理自变量之间多重共线性问题并筛选出关联因素。结果显示，血K+≤3.5 mmol/L（OR=3.645，95%CI：1.663～7.990）、cTnT>0.014 ng/ml（OR=2.112，95%CI： 1.141～3.907）、LVEDD>55 mm（OR=3.000，95%CI：1.680～5.358）、饮酒（OR=1.931，95%CI：1.056～3.530）、高血压（OR=1.841，95%CI：1.103～3.073）均与CVA风险增高相关（P均<0.05）。

3 讨论

2021年中国心血管健康与疾病报告指出，2019年我国心血管疾病患病人数高达3.3亿，其中心衰人数估计有890万[8]，心衰逐步成为我国日益突出的公共卫生问题。心衰发生和进展过程中，心脏发生的一系列病理生理改变会增加患者室性心律失常的易患性，从而增加心衰患者发生SCD风险[9]。因此，明确心衰患者发生CVA的相关因素并给予有效的干预和治疗，对降低心衰患者的住院率和死亡率有重要意义。

本研究结果显示，LVEDD增大与心衰患者的CVA风险增高相关。其病理生理机制为心室不断扩张和心室机械离散度增加，导致心肌细胞膜电活动不稳定和心肌除极复极程度不一致，从而容易触发室性心律失常[10]。Narayanan等[11]研究发现，LVEDD是独立于LVEF的能预测恶性室性心律失常风险的危险因素。Aleong等[12]研究表明，安装了埋藏式心律转复除颤器（ICD）的心衰患者中，在调整LVEF因素后，LVEDD增大患者的电击事件发生率和死亡率更高。这表明了LVEDD增大能预测心衰患者的恶性室性心律失常风险，并且与SCD发生密切相关。

心肌肌钙蛋白是心肌损伤高度敏感和高特异性的生化指标。心衰病程中心肌会发生重构和炎症反应，引起细胞缺氧、缺血和坏死，最终导致心功能损害和心肌肌钙蛋白释放。Zhou等[13]研究发现，心肌肌钙蛋白与非持续性室性心动过速的存在独立相关。Liu等[14]研究也表明，心衰患者的心肌肌钙蛋白水平升高与室性心律失常发生率增加密切相关，与本研究得到结论一致。

本研究结果显示，心衰患者血K+水平降低与CVA风险增高相关。相关研究表明，低血K+会引起心肌细胞动作电位时程延长，QT离散度增加，从而容易诱发室性心律失常[15-16]。研究表明，单独使用非保钾利尿剂引起的电解质紊乱是心衰患者出现SCD的独立危险因素[17]。Kaya等[18]研究发现，与血K+水平正常患者相比，低钾血症患者出现室性心律失常的风险和死亡率更高。

本研究结果显示，高血压与心衰患者发生CVA的风险增高相关。研究表明，长期高血压会导致心肌细胞纤维化及左心室肥大并干扰正常电信号传导，从而导致室性心律失常[19]。共识指出，高血压引起室性心律失常是一个多因素作用的结果，大量使用噻嗪类利尿剂引起的电解质紊乱，左心室肥厚引起的异位节律点增强和神经内分泌系统引起的Ca2+稳态失衡，是导致室性心律失常出现的危险因素[20]。

本研究结果显示，饮酒与心衰患者合并CVA的风险增高相关。有研究表明，酒精的细胞毒性作用会导致心肌重构，细胞电传导阻碍和离子交换异常细胞动作时程延长，从而容易导致室性心律失常出现[21-22]。Guzzo-Merello等[23]前瞻性队列研究表明，在38个月随访期间，酒精性心肌病患者发生恶性室性心律失常的风险比扩张型心肌病患者更高，并能独立预测恶性室性心律失常。Wannamethee等[24]一项纳入7 735例男性患者，随访8年的前瞻性队列研究也表明，与无饮酒或轻度饮酒者相比，过量饮酒患者的SCD发生率更高。

本研究有一定的局限性：（1）本研究是单中心回顾性研究，相比随机对照研究具有一定局限性；（2）本研究虽然对混杂因素进行了校正，但未纳入抗心律失常药物分析并进一步调整；（3）本研究样本量偏少，未来将扩大样本量进一步验证本研究结论；（4）本研究器械检查可能存在一定的人为测定误差或不可测定因素，从而影响检查结果的准确性。

综上所述，血K+水平降低、cTnT水平升高、LVEDD增大、高血压和饮酒与心衰患者的CVA风险增高相关。控制高血压、限酒、维持电解质平衡、改善心室重构和心肌血氧供应，可能是预防心衰患者发生CVA的有效措施。因此，临床上应尽早实施心衰患者合并CVA的危险因素评估，并进行有效的预防干预，以降低心衰患者的住院率和死亡率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突