“方随症变”治疗非霍奇金淋巴瘤化疗后继发肺孢子菌肺炎一例

刘城鑫 余新波 夏欣田 余润佳 刘小虹 詹少锋

1 病案摘要

患者,女,54岁,确诊弥漫大B细胞淋巴瘤4月余,为求中医药治疗于2021年12月2日入住广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心。患者自2021年8月起已行化疗6次,方案为利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体多柔比星+长春新碱+泼尼松。

12月9日,患者出现发热,治疗欠佳。12月13日完善胸部CT后行纤维支气管镜检查,并取肺泡灌洗液外送高通量测序检查[1]提示:耶氏肺孢子菌,鉴定置信度99%,序列数29754。

考虑患者系肺孢子菌引发的免疫抑制宿主性肺炎,12月14日转至呼吸科。患者症见气喘气促,咳嗽,偶咳少量白痰,难咳出,鼻塞流清水样鼻涕,手足欠温,乏力,双手手指麻木感,双手偶有轻度震颤,患者暂无发热,纳一般,眠差,大便偏烂,小便次数多,舌淡胖,苔薄白,脉弦紧。血气组合:PO262.1 mmHg,PCO231.3 mmHg,pH 7.456。予经鼻高流量湿化仪辅助通气。中医诊断:喘病,寒饮伏肺证;现代医学诊断:肺孢子菌肺炎。中药治以温肺化饮、下气祛痰为法,方拟射麻止喘方加减:射干10 g、蜜麻黄10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫苏子10 g、甘草泡地龙10 g、法半夏10 g、蛤壳30 g、细辛3 g、五味子5 g。5剂,每日1剂,煎煮300 mL,早晚分服。同时予复方磺胺甲噁唑片口服+注射用卡泊芬净+注射用亚胺培南西司他丁抗感染,注射用甲泼尼龙抗炎。

12月20日查房,患者诉全身乏力及气喘气促症状明显好转,但见咳嗽,难以自制,咳声清脆而响亮,因咽痒作咳,痰少,日夜皆咳,纳可,眠差,二便正常。舌淡胖,苔薄白微黄,脉弦不紧。中医诊断:咳嗽,风盛挛急证。治以疏风润肺、化痰止咳,方拟三叶汤加减:人参叶10 g、龙脷叶10 g、枇杷叶10 g、紫菀10 g、款冬花10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、桔梗10 g、牛蒡子10 g、防风10 g、木蝴蝶10 g、百部10 g、蜜麻黄10 g、甘草6 g。4剂,每日1剂,煎煮300 mL,早晚分服。

12月25日查房,患者咳嗽基本好转,诉心烦不安,眠差,无气促气喘,纳可,二便正常。舌淡胖,苔薄白,舌中部见浮于舌面之黄苔,脉弦,尺部沉细。中医诊断:不寐,少阴热化证,治以利水渗湿、宁心疏肝,方用猪苓汤合柴胡疏肝散加减: 猪苓12 g、 茯苓15 g、 滑石5 g、 泽泻10 g、 阿胶烊化5 g、北柴胡10 g、白芍10 g、麸炒枳壳10 g、橘络10 g、川芎10 g、醋香附10 g、甘草片6 g。7剂,每日1剂,煎煮300 mL,早晚分服。血气组合:PO290.3 mmHg,PCO233.7 mmHg,pH 7.428。予撤离高流量湿化仪,改用鼻导管吸氧。

12月29日复查胸部CT提示:双肺感染较前吸收(见图1)。查舌未见浮于舌面之黄苔,尺部脉象有力。考虑患者病情好转,守原方去滑石,并予办理带药出院。

注:A1～A3(2021-12-13):治疗前,双肺可见多发高密度渗出影,边界不清;B1～B3(2021-12-29):治疗后,双肺炎症基本消失。

2 讨论

2.1 本案现代医学诊疗思路和中医辨治要点分析

肺孢子菌肺炎是指人体因感染肺孢子菌,在宿主免疫低下的情况下发生的机会性感染,其中非艾滋病患者发生肺孢子菌肺炎的原因与恶性肿瘤、血液病、器官移植术后、使用免疫抑制药物等高危因素密切相关[2]。肺孢子菌是免疫抑制患者发生重症社区获得性肺炎的常见病原体[3]。淋巴瘤是常见的血细胞肿瘤,包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤在内,化疗是其重要的治疗方案,而恶性肿瘤的化疗则会造成免疫抑制这一严重不良反应[4]。当非霍奇金淋巴瘤合并肺孢子菌感染时,发热和渐进性呼吸困难是其主要临床症状[5]。对于肺孢子菌肺炎的诊断,需综合分析症状、体征、影像学检查及相关病原学检测等,诊断的金标准是在呼吸道标本中找到孢囊[6],临床上最常使用肺泡灌洗液作为检测标本。目前肺孢子菌肺炎的治疗方案有:一线药物包括复方磺胺甲噁唑,二线药物包括喷他脒、阿托伐醌、伯氨喹联合克林霉素、氨苯酚等,棘白菌素类药物及糖皮质激素[7]。

肺孢子菌肺炎是临床常见的免疫低下患者的机会感染性疾病,目前中医药诊治肺孢子菌肺炎主要从以下几点选择:一是直接杀灭病原体的中药,二是抑制真菌生长的中药,三是增强机体免疫力的中药,但以上选择均局限于药理实验研究层面[8],临床实践则尚未形成具体的辨病辨证指导专家意见。本案为非霍奇金淋巴瘤化疗后免疫功能缺陷的患者,不慎感染了肺孢子菌,突发高热、气促、咳嗽咳痰,肺部影像示双肺多发渗出灶,经中西医结合治疗后好转康复的病例。患者历经数次化疗后见骨髓抑制、三系减少,当人体正气大虚之时,定植感染的肺孢子菌伺机发作,体现了伏邪为病的特点[9]。肺孢子菌肺炎在中医未有具体规定之病名,根据症状特点,可归属于风温肺热、咳嗽、哮喘、虚劳等病的范畴。

2.2 本案中医辨证过程与思路的分析

2.2.1 初期以气喘气促为主症,予射麻止喘方 患者转入呼吸科时以气喘气促为主要表现;兼见咳嗽,咳痰量多、色白清稀夹泡沫,鼻塞流清水样鼻涕,手足欠温。舌淡胖,苔薄白,脉弦紧。遵朱震亨“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”“哮喘必用薄滋味,专主于痰”[10]之训,以及国医大师晁恩祥“治肺不远温”之经验[11],治以温肺化饮、下气祛痰为法。笔者团队认为,无论是发作期或是缓解期的哮喘,皆因痰作祟,且每因外来之风邪触犯引动内生之痰涎,导致痰阻气道,与风相搏结,而见喘促,故紧抓气喘气促的主症,自拟射麻止喘方祛风化痰平喘,另佐以细辛加强温肺之力,五味子酸收敛肺、定喘止咳。

2.2.2 中期以咽痒咳嗽为主症,予三叶汤 2021年12月20日,患者气喘气促明显好转,但见咽痒作咳、咳声清脆而响亮,日夜皆咳,痰少。舌淡胖,苔薄白微黄,脉弦不紧。四诊合参,患者主症由气促变为咳嗽,痰量由多变少,脉象不紧,乃是肺部痰浊已去而风邪仍在,因风性善行而数变,无伏肺之痰浊可引动,转而影响肺气宣降,致使肺气上逆,上冲咽喉而作咳。风邪伏肺或者诸脏先伤而后传于肺是咳嗽的主要病机[12]。笔者团队认为,无论外感还是内伤,治疗咳嗽时皆应不忘疏风,当患者见咽痒咳嗽时,临床常以自拟验方三叶汤主之,方中人参叶、龙脷叶、枇杷叶为君药,可宣、可清、可润,治疗咳嗽功专效捷[13]。现患者咽痒作咳,咳声清亮,故抓主症,拟三叶汤为底,另佐入百部、蜜麻黄以温肺散寒、敛肺止咳。

2.2.3 后期以心烦不得眠为主症,予猪苓汤合柴胡疏肝散 2021年12月25日,未闻及患者咳嗽,自述情绪低落、心烦不安、失眠。患者双手偶有轻度震颤,头部汗出,以巅顶部为主。舌淡胖,苔薄白,舌中部见浮于舌面之黄苔,脉弦,尺部沉细。《伤寒论》第319条言:“少阴病,下利六七日,小便不利,咳而呕,渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”抓住心烦不得眠之主症,结合双手震颤,方拟猪苓汤合柴胡疏肝散。其中猪苓汤利水渗湿泄热,主入少阴肾经,然无疏肝行气之力,故合以柴胡疏肝散,疏肝之中兼以柔肝,行气之中兼以活血。

服用猪苓汤合柴胡疏肝散7剂后,患者睡眠质量明显改善,神疲乏力、口干减轻,胃纳转佳,自觉轻快,查舌见舌淡胖,苔薄白,未见浮于舌面之黄苔,尺部脉象有力,这是水热渐化、津液渐复之体现。

2.3 诊疗思路总结——“方随症变”

根据本例患者成功诊治之经验,笔者认为,中医药治疗疾病要审证求因,在明确疾病本因,精准辨证后立法施治,在病变过程中随症调方,方随症变,体现中医药治疗疾病的灵动。疾病症状呈现在患者身上是临床客观存在的事实,通过四诊合参,从患者错综复杂的临床表现中见微知著地抓住主要症状,化繁为简,加以辨证,确定治则治法,正确选方择药,提高治疗的针对性。从本案来看,初诊时以气喘气促为主症,则予射麻止喘方;气喘气促好转后以咽痒咳嗽为主症,则予三叶汤;喘咳消失后,则抓心烦不得眠为主症,予猪苓汤合柴胡疏肝散加减,体现了“方随症变”的疾病重要诊治思路。