认识脂肪肝

冯雪花

什么是脂肪肝

脂肪肝（Fatty Liver）是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的30%～5%。如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。据统计，脂肪肝正严重威胁国人的健康，中国脂肪肝患者人数已超过1.2亿，且仍在增加，发病年龄日趋年轻化。2015年发布的《中国脂肪肝防治指南（科普版）》中显示，中国成人脂肪肝患病率已达到12.5%～35.4%，已经取代病毒性肝炎，成为我国居民第一大肝脏疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。

脂肪肝的分度

根据脂肪变性在肝脏累及的范围，脂肪肝可分为轻、中、重三型，通常脂肪含量超过肝脏重量的5%～10%时被视为轻度脂肪肝，超过肝脏重量的10%～25%为中度脂肪肝，脂肪含量超过肝脏重量的25%为重度脂肪肝。

脂肪肝的分类

脂肪肝分为酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、特殊类型脂肪肝和急性脂肪肝。

1．酒精性脂肪肝是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，是酒精性肝病中的一个分型。患者有长期饮酒史，一般超过5年。临床症状为非特异性，以肝肿大为最常见体征，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲缺乏、乏力、体重减轻等。少数患者可有轻度黄疸，实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿，偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。

2．非酒精性脂肪肝（NAFLD）是临床常见的代谢综合征，是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFI）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。是由于遗传易感性和营养过剩及其并发症（肥胖、2型糖尿病等）导致的。临床上病人多无自觉症状，部分病人可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征，可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代謝综合征相关症状。研究显示，非酒精性脂肪性肝病现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。非酒精性脂肪性肝病除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。

3．特殊类型脂肪肝是一些特殊原因引起的脂肪肝，如药物和疾病引起的脂肪肝等。①药物性脂肪肝，是某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环己胺、吐根硷以及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。②其他疾病引起的脂肪肝，如结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝；病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄人高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积，接受皮质激素治疗后，更容易发生脂肪肝。控制感染或去除病因后脂肪肝迅速改善。此外还有自身免疫性肝炎、全胃肠外营养、营养不良、肝豆状核变性、进行性肌营养不良等引起的脂肪肝。

4．急性脂肪肝

急性脂肪肝为小泡性肝脂肪变，主要病因包括妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、HELLP综合征、酒精性泡沫样肝脂肪变性等。

妊娠期急性脂肪肝（AFIP）是一种少见、危重的妊娠期特有疾病，好发于妊娠30周之后，少数于妊娠中期发病，临床表现多样而缺乏特异性，并且临床的生化特征与子痫前期、病毒性肝炎等疾病的表现相类似。疾病前驱症状可持续几天到几周，主要表现为厌食、乏力等。疾病继续进展可出现恶心呕吐、上腹部疼痛、黄疸、瘙痒、腹水、多饮、头痛、高血压、出血等。疾病进展迅速，很快可表现出肝功能衰竭并伴发低血糖、凝血功能异常和肾功能衰竭等表现。实验室检查可表现出转氨酶升高、高胆红素血症等多种肝功能异常。低血糖和凝血异常是比较特异性表现，可以与HELLP综合征相鉴别。病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖宫产而脱险。

Reve综合征即瑞氏综合征（RS），又称脑病一脂肪肝综合征、脑病伴内脏脂肪变性、病毒感染性脑病综合征等，为婴儿期及儿童期的一种以急性脑病和肝脂肪变性为主要临床特征的综合征，发病年龄多为6个月至15岁，成人少见。发病与病毒感染、遗传及药物或毒素有关，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因，广泛的线粒体受损为其病理基础。Reye综合征常有前驱症状，发病初始常有发热、咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染及持续性呕吐等症状，前驱症状后数天（3～5天）出现急性脑病症状，随病情进行性加重，患儿有意识改变、惊厥、易激惹或淡漠、嗜睡、昏迷。严重者可在数小时内因脑水肿引起脑疝，如引起枕大孔疝时，因延髓呼吸中枢受压会出现中枢性呼吸衰竭，甚至导致死亡。肝病表现轻微，肝轻度增大或不增大，亦有呈进行性增大者。一般无脾大和黄疸。神经系统检查出现病理反射、角弓反张、颅内压增高的眼底改变。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。

HELLP综合征以溶血、转氨酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压病的严重并发症。好发于经产妇和年龄大于35岁的产妇，发病高峰在孕周27～34周，产前发病的患者占70%，产后发病者占30%。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等，胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。

酒精性泡沫样肝脂肪变性是过量饮酒导致的肝细胞功能障碍和弥漫性小泡性脂肪变，表现为黄疸和肝大，肝性脑病、腹水、静脉曲张出血、肝肾综合征少见。转氨酶显著增高，碱性磷酸酶、胆红素和胆固醇增加，但白细胞计数正常，戒酒后迅速康复。

脂肪肝三部曲

脂肪肝发展过程分为三部曲：单纯性脂肪肝时期、脂肪性肝炎时期、肝硬化、肝癌时期。但最新研究表明，脂肪肝也有可能跳跃式发展。多项研究证实了这一可能性，一项回顾性数据分析显示，16%的肝癌由单纯性非酒精性脂肪肝转变而来。

单纯性脂肪肝时期此时肝脏只是单纯“长胖”。脂肪肝起病隐匿，发病缓慢。此时期常无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状，且抽血化验转氨酶正常。所以，这个时期很难被主动察觉，通常是做肝脏影像学检查提示脂肪肝而被发现，诊断后也常被人们所忽视。肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

脂肪性肝炎时期单纯性脂肪肝时期若不加以控制，病情进展将进入第二个时期——脂肪性肝炎。此阶段会出现类似慢性肝炎的表现，通常患者会伴有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区疼痛或右上腹隐痛等消化道症状，也可出现发热、白细胞增多、肝功能轻一中度异常等表现。据统计，长期大量嗜酒，40%左右會出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。病理检查可见肝细胞脂肪变性、炎症及纤维化的表现，纤维化的程度与致病因素是否持续存在和脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。

肝硬化、肝癌时期病情继续发展，炎症继续发作，肝脏细胞进一步损害，肝小叶结构完全损坏，将出现假小叶形成及广泛纤维化，肝脏内纤维组织增生并逐渐加厚变硬，此时便进入肝硬化阶段。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上，少部分非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。一旦发展到肝硬化失代偿期，极易发生肝腹水、消化道大出血、肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合征等。肝硬化后，如果患者伴有糖尿病、肥胖、高血脂，内分泌紊乱，人体的内环境和免疫系统的功能异常，导致免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除异常的变异细胞，进而癌变。而肝硬化继发肝癌的概率较高。肝硬化及肝癌均可直接危及患者生命。

脂肪肝在初期还是可逆的，任其发展为肝硬化，就将是不可逆的疾病。脂肪肝不仅伤害肝脏，它常常伴随其他代谢异常，对血脂、血糖和血压都会产生影响。在脂肪肝病人中，需要对心血管疾病风险进行评估，而且心血管疾病也是脂肪肝病人的首要死亡原因。若不及时干预脂肪肝，5～10年内就可能会发生糖尿病、高血压病、血脂紊乱和痛风等代谢性疾病，10～15年内可发生冠心病、脑卒中甚至肝硬化和肝癌。所以如果体检发现脂肪肝，千万不要置之不理，一定要尽早去看医生。