基于五脏相关论治难治性胃食管反流病

韩一凡，周正华*，王 威

1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD）指双倍剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）治疗8～12 周后，反流、烧心无明显改善[1]。 近年来，RGERD 发病率逐渐升高，在胃食管反流病人群中占10%～40%[2]。西医对RGERD 的治疗以PPI、钾离子竞争性酸阻滞剂、促胃动力药为主[3]。 目前，PPI 治疗RGERD 的失败率有升高趋势[4]。 RGERD 归属于中医学“吐酸”“食管瘅”等范畴[5]，病位在胃和食管。 但本病与五脏之间的关联易被忽视，紧扣五脏相关的整体观念，审证求因、补泻五脏以治病求本，可收佳效[6-7]。 笔者结合理论探索与临床实践，旨在探求本病病机，并讨论本病临床治疗的思路。

1 五脏相关探析

五脏相关来源于阴阳五行的哲学观，属于中医学整体观的一部分，中医学将五行生克制化的关系应用于阐明五脏功能[8]，如肝气疏泄异常能导致脾胃运化障碍，体现了木克土的特点。 五脏之间具有相互调控的关系[9]，生理状态下，心火下移，肾水上升，阴阳交泰；肝气升而肺气降，为气机循行之主干；中焦升降又构成气机循环之枢轴。 各脏之气相互交流，相辅相成，相互制约，息息相关。 综上，本研究团队认为五脏相关主要体现为五行生克制化的关系，以及五脏之间的相互调控作用。

2 从五脏相关分析RGERD 病机

RGERD 的核心病机是胃失和降，胃气上逆，病位在胃和食管[10]，本病延宕难愈，病情较为复杂。 临床中，本研究团队观察到，本病五脏皆可涉及，常伴咳嗽痰多、心悸、心胸刺痛、焦虑不安、呕吐清水痰涎、腰背强痛等其他脏腑病症。 五脏均可致RGERD，非独胃也。 可见本病涉及部位较多，病理因素以火热、寒邪、痰饮、瘀血为主，虚实寒热均可致病[11]。 因此，临证当立足整体，详查病位，追本溯源。

2.1 脾虚气滞，升降不利

太阴脾与阳明胃共守于中焦，为一身气机之枢纽。 《四圣心源·阴阳》言：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周。 ”中气斡旋一身气机流动，气血阴阳交通运行均受之调节，心火与肾水以中气之浮沉而交济，肝木与肺金以中气之转运而环周[12]，清阳得脾气温运始升，浊阴得胃气通行始降，阴阳相安，各居其位。 《寿世保元·脾胃论》言：“脾形如掌……倚胃磨动，所以谷气化而转运也。 ”脾主运化，胃腑藉脾气散精之能维持“实而不满”的状态，令谷气消散而不壅滞，胃气方能通降[13]。 若因饮食情志失宜，中焦气留不行，或嗜食生冷，中焦阳气折损，脾气运化渎职，一则津液不能正常化生，聚而成痰、湿、饮壅塞中焦；二则水谷不得散布，久成食积，停滞胃脘。脾胃本已虚损，诸有形、无形之邪又聚于中焦，运化维艰，更伤中气，形成虚实互见的恶性循环，以致升降不和，浊阴上乘阳位，气逆挟谷，作反流之症。

2.2 肺失肃降，气无所主

肺为华盖，为诸气之总司，脏腑之气化均受肺气覆冒，《灵素节要浅注·灵兰秘典论》言其：“位高近君，犹之宰辅，主行荣卫阴阳”。 肺气肃降，不仅助胃气通降，亦下助大肠传导，如《灵枢·平人绝谷》曰：“平人胃满则肠虚，肠满则胃虚”，大肠传导通利，肺气肃降有常，上下顺畅，胃气方能和降。肺化生宗气，为一身之气的动力所在[14]，胃气受纳腐熟、通降食糜，亦需宗气的推动调控。 手太阴肺经起于中焦，水谷精微“上归于肺”，肺布散精微至百脉，则津液通行周身而不壅滞。《伤寒杂病论义疏·平脉法》载：“凡上焦欠亨，多令胃逆。 ”若外感风邪，表邪束肺，气机出入不利，不得通降，则见反流；或饮食、情志失宜，郁而化热，熏灼肺脏，宣降失宜，有升无降，发为吐酸，刺激咽喉则见“大逆上气，咽喉不利”；或平素体弱，肺脏化生宗气不足，无以斡旋中焦，胃气沉降失助，致酸水上泛。

2.3 肝失疏泄，木郁土壅

肝为风木之脏，其性升发而主疏泄气机，肝和则脏腑气行顺达。《血证论·脏腑病机论》言：“肝木之气主于疏土。 ”土木五行相克，肝木对中焦气机具有疏泄调畅的作用，即“土得木而达”。《血证论·脏腑病机论》又云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之。 ”水谷入胃，需借肝气疏泄之力行食气以佐腐熟，脾亦需肝木升发之性以散精微，如此中焦无所滞留。肝失疏泄，易致胃气上逆[15]。《临证医案指南·咳嗽》指出：“肺气从右而降，肝气从左而升。 ”肝肺相因呈龙虎回环之势[16]，与中焦升降枢纽环环相扣如轴轮，肝气升发与胃气通降亦互为牵制。 刘完素指出，“物不化而为酸也”，若忿怨恼怒，肝木壅滞，则气难行至中焦以助运化，且脾胃受肝气乘克，运化失职，痰湿食积内蕴，腐而成酸。气结甚者，或郁而化热，熏灼中焦，木土之火并于胃腑，藉火热上行，故症见吐酸；或气滞血瘀，阻于食管，食管长期失于濡养，可形成巴雷特食管[17]。

2.4 肾失固摄，气浮无根

肾精化生真阴真阳，濡养温煦脏腑。 《傅青主女科·妊娠》指出：“脾非先天之气不能化。 ”此言脾，实为中焦脾胃皆受元气推动而得以运化。《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷五》言：“肾属水脏而真阳寓也，少火生气，火为土之母，此火虚衰，何以运行三焦、腐熟水谷。 ”肾为一身阳气之根，上至胃腑助受纳腐熟水谷，下至气街援胃经阳气下行。 同时，叶天士指出“胃宜润则降”，肾阴津润胃体，亦为胃气通降之前提[18]。 RGERD 属肾虚者当以阴阳分而论之，肾阳衰惫者，火不暖土，水谷凝滞，上溢为酸；肾阴见伤者，常兼肝阴血不足，胃阴失养，胃阳失约，加之下焦虚火上炎，如沸釜添薪，气火挟酸上冲。 谢胜教授团队亦认为肝肾精亏则易相火上冲，导致反酸、烧心等症[19]。 正如《医方考·火门》言：“肾水一伤，则少阳之火奋于下。 ”

2.5 心主不明，阴阳不衡

心为火脏，为阳中之阳，烛照万物，五行属火。《辨证录·离魂门》曰：“心火本生胃，有母子谊。 ”胃腑阳气旺盛，有赖于君火的温煦，从而行腐熟、通降之用，母安则子和。 《血证论·阴阳水火气血论》曰：“食气入胃，上奉心火，心火得之，变化而赤。”中焦营气上归至心脉，奉心化赤，而生阴血；同时，孤阳不生，胃经多气多血，更需阴血滋润濡养方能阴阳平和，维持胃气通降之常[20]。 《素问·脉解》曰：“阴盛而上走于阳明……故曰上走心为噫也。 ”若虚劳大汗、悲伤过度，耗损心阳，则心火衰微，不得温暖中焦，中寒气滞，通降不利，则生吐酸。 反之，若热病日久、忧思恼怒，暗耗心阴心血，则血脉不利，生血匮乏，濡养胃腑不及，腑中阳气失约，胃气与酸水随火热上乘，亦生此症，甚则灼伤食管而发为食管溃疡。

RGERD 五脏辨证要点详见表1。

表1 RGERD 五脏辨证要点

3 从五脏相关理论探求RGERD 治疗

3.1 建中理脾，升降有序

《素问病机气宜保命论·病机论》言：“流而不腐，动而不蠹。”从脾胃治疗RGERD 以恢复气机升降为主。《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚。”脾多虚证，多见脾气湿盛证、脾虚气滞证、脾虚气滞寒凝证，治宜益气健脾、理气行滞，方用香砂六君子汤。脾虚重，见乏力、便溏者，以黄芪建中汤补益中气；湿邪重，见口泛清水、头身困重者，加苍术、陈皮燥湿理气；气滞重，见腹胀、矢气频多者，加厚朴、枳壳行气宽中；兼寒凝，见腹冷痛喜暖者，加干姜、炮附子温中散寒。

3.2 宣启华盖，肃降肺气

肺为娇脏，易实易虚，实证多见于体质壮盛者。《素问·藏气法时论》记载：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。 ”阐明肺气壅滞，肃降失职，气机上逆的治疗原则为清泄肺气。 虚者多见于体质羸弱者，以反流时易呛咳为特点，治疗宜宣降肺气，益气养津，多见肺气壅滞证、肺胃气虚证、肺热津亏证。肺气壅滞者，症见喘咳、胸闷憋气，方用桔梗汤加厚朴、杏仁以理肺宣通，降气止逆。肺胃气虚者，症见反流清水，语声低微，方用六君子汤加减，补土生金，益肺健胃。肺热津亏者，症见大便干燥、“大逆上气，咽喉不利”，合麦门冬汤，养阴清热，止逆下气。

3.3 抑木扶土，疏泄降气

肝性刚烈，易犯他脏。 《医宗必读·乙癸同源论》曰：“气有余者伐之，木之属也。 ”木贼犯土当疏肝理气，但应注意代赭石等镇逆之品非其所宜。《景岳全书·杂证谟》言：“使脾胃不虚，则肝木虽强，必无乘土之患”，故又当兼以扶土。 当今生活压力日益增大，患者常情志不遂，多为肝郁气滞证、肝胃郁热证、气滞血瘀证。 肝气郁滞证治宜疏肝行气、降逆止呃为主，方用柴胡疏肝散合四君子汤。肝胃郁热证，兼见烧心、口苦、反流物酸灼，合左金丸清泄肝热；气滞血瘀证，兼见吞咽困难、胸骨后刺痛，加丹参、莪术活血化瘀。

3.4 固本培元，温阳益肾

肾藏精，肾精因化生元气而常处于消耗状态，加之当今生活中情志、过劳、房劳等因素更为普遍，肾精常亏而不盈，导致真阴真阳化生匮乏。 阳衰证，火不暖土，以反流物清稀、酸味不甚为特征，多见肾阳虚衰证、脾肾阳虚证，治宜温肾助阳，益火补土，方用金匮肾气丸；中阳虚损较甚者，见五更泄泻、腰腹冷痛，加补骨脂、吴茱萸温阳散寒。阴亏证，肾精肝血无力濡润胃腑食管，以反流物少、酸味较甚为特征，治宜补益肝肾、引火归元[21]，方用一贯煎加减。

3.5 益火养心，调燮阴阳

心为脏腑之大主，火为土母，心脏阴阳之虚实均影响胃的生理功能。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“心君不宁，化而为火……不能生血脉。 ”心阳偏盛者，煎灼阴血，不得濡养胃脘，以烧心较甚为特征，多为心火亢盛证、心血虚证、心阴虚证，治宜清热宁心、滋阴养血，方用黄连阿胶汤加减；阴虚气滞者，症见心胸痛无定处、饱胀，乌药汤加百合养阴理气。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“心无凝滞……胃中元气舒伸。”心阳偏衰者，母弱而子衰，以反流物清冷伴胸闷为主要特征，方用桂枝汤合枳实薤白桂枝汤加减；寒凝气滞血瘀者，合丹参饮温通化瘀。

4 医案举隅

赵某，女，56 岁。

初诊：2023 年2 月8 日。 主诉：反酸间断发作，伴胸闷3 个月余。 患者自诉3 个月前出现反酸、胸闷，查尿素呼气试验示幽门螺杆菌（+），心电图示正常。口服雷贝拉唑肠溶片、阿莫西林胶囊、克拉霉素胶囊、枸橼酸铋钾等西药9 周后，未见明显好转，遂求治中医。现在症：反酸，稍有烧心，胸闷，偶有心悸，夜间症状明显，畏寒，乏力，精神状态差，大便1 日1行，不成形，舌黯淡，有瘀斑，苔薄白，脉细。 电子胃镜示：胃窦黏膜欠光滑，红白相间，以红为主；内镜诊断：慢性胃炎。 西医诊断：RGERD。 中医诊断：吐酸（心脾阳虚、寒凝血瘀证）。 治法：温通心脉，健脾益阳，活血化瘀，治以黄芪建中汤合枳实薤白桂枝汤加减。 处方：黄芪20 g，桂枝15 g，白芍20 g，炙甘草10 g，薤白15 g，瓜蒌10 g，枳实10 g，丹参30 g，砂仁（后下）6 g，香附10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，丁香（后下）3 g，乌药10 g。 7 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：2023 年2 月15 日。 服药后反酸、胸闷减轻，未见烧心，大便1 日2 行，软便，时乏力，头晕目眩，舌黯淡，苔薄白腻，脉细。 前方去瓜蒌、枳实、五灵脂、蒲黄，加枳壳10 g，炒白术10 g，葛根30 g。10 剂，煎服法同前。

三诊：2023 年2 月24 日。 患者诉药后未发胸闷，仅餐后偶反酸，未出现乏力、头晕目眩，舌淡苔薄白，脉细。 前方去乌药、丁香，丹参减至10 g，薤白减至10 g，加山药10 g，党参10 g。 后随证调治1 个月余而告愈，未见复发。

按：患者见反酸、烧心、便溏等脾虚证，兼见胸闷、心悸、精神不振等心阳虚衰证，究其根本为患者年过半百，心阳渐弱，不能暖土，又久服西药，更伐中阳，阳虚寒凝，气滞血瘀，胃气通降不利，发为RGERD。 《内经知要·卷下·治则》云：“阳气衰微……用气温之，则行渐复也。 ”故以黄芪建中汤合枳实薤白桂枝汤为基础方加减。 黄芪、炙甘草益气健脾；桂枝、薤白、乌药散寒以通胸阳；瓜蒌、枳实、砂仁、香附行心脾气滞以助行血；丹参、蒲黄、五灵脂行心脉瘀滞；白芍养血和营；丁香温中降逆，急则治标。 诸药相伍，速取温通心脉、健脾益阳之能。 二诊，患者主症减轻，但大便软、乏力、头晕目眩，去瓜蒌，枳实易为枳壳，防止通泄耗气；去五灵脂、蒲黄，恐活血太过而伤心血；加炒白术温中健脾，葛根升举清阳。 三诊，诸症均减，去乌药、丁香减温燥之性，减薤白、丹参剂量缓和温通活血之力，加山药、党参以益气健脾，意在扶正培本。 温通心阳、健脾益阳之旨贯彻始终，作心脾同调之用。

5 结语

RGERD 病程长而复杂，治疗时不可拘泥于降逆止噫，动辄堆砌镇逆之品徒伐胃阳。五脏相关是中医学整体观念的具体体现，诊治RGERD 时，知犯何逆，责之于脾，责之于肝，责之于肺，责之于肾，责之于心，这也充分体现了中医学辨证论治的精髓，临证中应执简驭繁，值得进一步探索研究。