SPECT 骨显像在法医临床鉴定中的应用

李 幸 谭利华

湘雅二医院司法鉴定中心，湖南 长沙 410000

一、案例

（一）案例1

简要案情：王某，女，46 岁，2021 年2 月4日被人打伤右胸部，现委托单位要求对王某进行损伤程度鉴定。

病史摘要：2021 年2 月4 日，王某因外伤后右胸疼痛6 小时余入院。入院体查：胸廓无畸形，胸廓挤压征阳性，以右侧为甚，未见明显骨擦感及皮下气肿，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清，未闻及明显啰音。辅助检查：2021 年2 月4 日本院胸部CT 示右侧第4 肋骨骨折。给予消肿止痛、化痰等对症支持治疗。2021 年2 月25 日出院，出院诊断：右侧多发性肋骨骨折。

法医学阅片：2021 年2 月4 日肋骨CT 示右侧5 ～7 肋骨骨折，可疑右侧第8 肋骨骨折。2021年4 月7 日肋骨CT、5 月19 日肋骨CT 示右侧第5 ～8 肋骨骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。2021 年5 月17 日SPECT：影像诊断：右5 ～8 肋代谢活跃点，考虑骨折可能。

鉴定意见：王某右侧第5 ～8 肋骨骨折，评定为轻伤二级。

（二）案例2

简要案情：黄某，男，63 岁，2022 年2 月19日被人推倒在地上并用脚踩伤胸部，现委托单位要求对黄某进行损伤程度鉴定。

病史摘要：2022 年2 月19 日，黄某及家属诉于4+小时前被他人殴打致胸腰部疼痛，呈持续性疼痛，休息后无缓解，活动后疼痛明显加重，活动稍受限。入院后予以胸带固定，治疗上予以止痛、促进骨质愈合等对症支持治疗，2022 年3 月1 日出院，出院诊断：1．右侧第2 前肋，左侧第5、6 前肋骨折肋骨骨折；2．右侧第3、4 前肋肋骨骨折……

鉴定时体格检查：自行步入诊室，神清语利，精神尚可。双侧胸廓对称，未见畸形，双侧前肋压痛（+）。

法医学阅片：2022 年2 月19 日肋骨CT 示右侧第2 前肋骨折，可疑右侧第3、4 前肋骨折。2022 年2 月28 日肋骨CT 示右侧第2，左侧第5、6 前肋骨折，可疑右侧第3、4 前肋骨折。2022 年3月11 日肋骨CT 及鉴定时复查肋骨CT 示右侧第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左侧第3 ～6 前肋骨折后改变，有骨痂形成，骨痂量基本一致。鉴定时SPECT 示右2 ～4 前肋，右10、11 后肋，左3 ～6前肋代谢活跃点，结合病史，考虑骨折可能。

鉴定意见：黄某右侧第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左侧第3 ～6 前肋骨折评定为轻伤一级。

（三）案例3

简要案情：贺某，女，66 岁，2021 年3 月24日被人推倒在地上后坐到身上并用拳头打伤，现委托单位要求对贺某进行损伤程度鉴定。

病史摘要：2021 年3 月14 日，贺某因被人打伤致胸部疼痛、胸闷11 小时入院，体查：呼吸稍促，右胸部多处压痛，以右第2 ～9 肋处压痛为甚，可扪及骨擦感，右侧语颤减弱，双肺叩诊清音，右侧呼吸音稍弱，左侧呼吸音可。2021 年4 月6 日SPECT 全身骨显像：右侧第4、5、6、7、9 前肋，右侧第9 后肋多发点状放射性增浓影，结合临床考虑多处肋骨骨折。

法医学阅片：2021 年3 月24 日肋骨CT 示右侧第5 前肋不全骨折，右侧少量胸腔积液。2021 年3 月29 日肋骨CT 示右侧第7 肋骨骨折，右侧第5肋不全骨折，可疑第1 肋骨不全骨折。2021 年4 月25 日、6 月30 日肋骨CT 示右侧第4 ～7 前肋、第9 后肋陈旧性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致。4 月25 日CT 片右侧第9 前肋未显示典型的陈旧性骨折，6 月30 日片右侧第9 前肋局部骨密度不增高，不符合典型的陈旧性骨折。2021 年7 月14 日鉴定时SPECT：右侧第4 ～7 前肋、右侧第9 后肋多发代谢活跃点，考虑骨折可能，请结合临床。

鉴定意见：贺某右侧第4 ～7 前肋骨折、右侧第9 后肋骨折，评定为轻伤二级。

（四）案例4

简要案情：苏某，男，77 岁，2021 年4 月4日被人打伤，现委托单位要求对苏某进行损伤程度重新鉴定。

病史摘要：2021 年4 月7 日，苏某因三天前被人殴打致双侧胸部疼痛入院。专科检查：双侧胸部压痛，胸廓挤压征（+），入院后予以胸带固定、化痰、止痛等治疗，2021 年4 月14 日出院，出院诊断：右侧多发肋骨骨折、双侧少量胸腔积液、肺部感染、肝囊肿。2021 年4 月19 日苏某因外伤致双侧胸部疼痛半月入B 医院，入院后完善相关检查，予止痛、化痰对症处理，2021年5 月10 日出院，出院诊断：右侧多发肋骨骨折（10 ～12 肋）、左侧第5 肋骨骨折。

法医学阅片：2021 年4 月5 日胸部CT、4 月22 日肋骨CT 示左侧第5，右侧第11 肋骨骨折，无骨痂形成；右侧第10 肋陈旧性骨折，有骨痂形成；驼背畸形。2021 年12 月8 日肋骨CT 示左侧第5，右侧第11 肋骨陈旧性骨折，少量骨痂形成。2021 年12 月7 日鉴定时SPECT：左侧第5 前肋及右侧第11 后肋局部骨代谢稍活跃，考虑陈旧性骨折可能，右侧第10 肋未见代谢活跃点。

鉴定意见：苏某左侧第5、右侧第11 肋骨骨折，评定为轻伤二级。

二、讨论

肋骨骨折是法医临床学鉴定有关的胸部骨折中最常见的损伤。相关研究显示，肋骨骨折的类型、程度除与暴力的性质、大小、作用方式有关外，还与肋骨本身的解剖学特点有关［1］。在临床实践中，对无明显错位的肋骨细微骨折或线性骨折，由于骨折的程度较轻，加之骨折周围的出血、水肿以及受影像学检查部位、检查方法等因素的影响，在影像学图像上，肋骨骨折在受伤当时检查可不出现明确骨折征象，而是在其后随着胸廓的呼吸运动骨折线逐渐清晰、后期骨痂生长，通过进一步影像学检查，才能发现并确诊肋骨骨折根数。SPECT 通过注射99Tcm 标记的磷酸盐与骨的无机盐成分——羟基磷灰石结石晶体发生化学吸附，离子交换以及与骨组织中的有机成分结合进入骨组织。当骨代谢旺盛，血流量增加、成骨活跃时，局部的放射性药物聚集增加，因此骨显像可全程监测骨折的修复过程［2］。可以结合CT 及SPECT 检查，诊断肋骨骨折数量、用于区分肋骨的新鲜与陈旧骨折。

（一）案例1、2 分析

在案例1、2 中，伤者伤后复查肋骨CT 结果与鉴定时复查SPECT 结果一致，结合受伤当时病历资料及鉴定时复查CT，四个案例均认为SPECT所示肋骨代谢活跃点为肋骨骨折，佐证了CT 的结果，为法医临床鉴定提供了新的鉴定材料，提升了司法鉴定的公信力。案例1 王某右侧第5 ～8肋骨骨折（均为单处）根据《人体损伤程度鉴定标准》（5．6．4．b）评定为轻伤二级。案例2 黄某右侧第2 ～4 前肋，第10、11 后肋，左侧第3 ～6前肋骨折（均为单处）根据《人体损伤程度鉴定标准》5．6．3．c）评定为轻伤一级。

（二）案例3 分析

在案例3 中，贺某2021 年3 月24 日受伤，2021 年4 月6 日SPECT 全身骨显像：右侧第4、5、6、7、9 前肋，右侧第9 后肋多发点状放射性增浓影。2021 年4 月25 日肋骨CT 示右侧第4 ～7前肋、第9 后肋陈旧性骨折，有骨痂形成，骨痂量基本一致，右侧第9 前肋未显示典型的陈旧性骨折，2021 年7 月14 日鉴定时SPECT：右侧第4 ～7前肋、右侧第9 后肋多发代谢活跃点。结合2021年4 月6 日及鉴定时复查SPECT 考虑贺某右侧第4 ～7 前肋骨折、右侧第9 后肋骨折为新鲜骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》（5．6．4．b）评定为轻伤二级。当骨代谢旺盛，血流量增加、成骨活跃时，局部的放射性药物聚集增加，故理论上相较X 线、CT，SPECT 可在更早期发现肋骨骨折。本例中，伤后13 天SPECT 即显示后续CT检查所示全部骨折，明显早于洪宗启等研究的肋骨骨折短期最佳复查时间为伤后21 ～40 天［3］。值得注意的是SPECT 过于敏感，如本例中右侧第9 前肋早期SPECT 显示点状放射性增浓影，但多次CT 检查均未显示明确骨痂形成，且复查SPECT 未见代谢活跃点，故考虑右侧第9 前肋为骨挫伤。

（三）案例4 分析

在案例4 中，苏某（77 岁）2021 年4 月4 日受伤，2021 年4 月5 日胸部CT 示左侧第5，右侧第11 肋骨骨折，无骨痂形成；右侧第10 肋陈旧性骨折，有骨痂形成。因老年人骨折愈合时间更长，受伤8 个月后进行SPECT 检查左侧第5 前肋，右侧第11 后肋仍可见代谢活跃点，其右侧第10 肋未见代谢活跃点，结合伤后第二天CT 检查，考虑左侧第5 前肋及右侧第11 后肋为新鲜骨折，右侧第10 肋为陈旧性骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》（5．6．4．b）评定为轻伤二级。

三、小结与展望

骨损伤在法医临床损伤程度鉴定中占比较大，而区分新鲜陈旧伤一直是鉴定中的难点及重点，尤其对于肋骨骨折，其骨折的数量直接决定伤残等级或者损伤程度，甚至是影响定罪量刑。骨折愈合过程可以分为血肿期、肉芽期、骨化期和重塑期共四个期［4］。前两期主要通过释放多种炎性因子促使血肿形成并机化，此阶段的骨折断端主要由成纤维结缔组织连在一起，其骨盐含量非常低，而能够经目测分辨的骨盐含量需达到25%以上，否则骨痂愈合情况经X 线不能显示［5］。MRI对于血肿期、肉芽期的骨折有一定的帮助，检查有一定的价值，但存在时限影响，CT 对于骨化期的骨折有较高的诊断率，过早或过久的骨折往往显示欠佳。但SPECT 灵敏度较高，则既可显示受伤早期（如案例5 受伤不足20 天），又可显示晚期（如案例6 受伤超过8 个月）的肋骨骨折，提高了诊断肋骨骨折的时间跨度及诊断率。新鲜骨折在SPECT 上显示为代谢活跃点，SPECT 与CT、MRI 可互相补充、互相印证，用于区分新鲜与陈旧骨折。

在笔者所处的鉴定机构关于肋骨骨折的重新鉴定案件中，重新鉴定理由常为伤后血肿期、肉芽期CT 检查与骨化期复查CT 检查结果存在差异，加害方/肇事方质疑肋骨骨折的形成时间。因骨化期复查CT 常为出院后，存在不确定性，是否二次骨折的取证难度大，虢洪松［6］等发现SPECT与MSCT 在伤后第1 ～3 周内检查确诊量的差异具有统计学意义（P＜0．05），故可考虑在受伤早期（伤后1 ～3 周），行SPECT 检查以明确肋骨骨折数量。此时患者大多仍处于住院期间，利于办案机关调查其是否存在短期内二次骨折，着力于案件争议点，为鉴定提供重要证据。

但目前SPECT 骨显像在司法鉴定中的应用仍存在以下不足：第一，部分鉴定人或者临床医生对于早期SPECT 的重视不够，早期SPECT 应用率不高；第二，SPECT 过于敏感，如骨挫伤、骨质疏松等情形也可显示放射浓聚影；第三，有创检查患者接受率不高，部分患者质疑鉴定时复查SPECT 的必要性。

综上所述，如果能加强患者及鉴定人对于SPECT 的重视，在受伤早期即行SPECT 检查，将SPECT 检查与CT 检查相结合，将显著提高肋骨骨折的早期诊断率，使出具的鉴定意见更让人信服，提高司法鉴定的质量，降低肋骨骨折因多次CT 检查结果不一致而提出重新鉴定的概率。