全麻复合硬膜外阻滞麻醉对老年结直肠癌患者麻醉效果及苏醒质量的影响

陶胥龙,范文君,何 巍

(北华大学附属医院,吉林 吉林 132011)

结直肠癌是消化道系统常见恶性肿瘤,其患病率及死亡率呈逐年上升趋势,位居全部恶性肿瘤的第三位[1].手术是治疗结直肠癌的有效手段,能延长患者生存时间,提高生存质量[2].目前,腹腔镜结直肠癌根治术已广泛应用于临床[3],具有手术创伤小、预后好、减少手术创伤、缩短手术时间、降低并发症发生率的优势.麻醉是手术实施的前提条件,良好的麻醉方式可提供安全、舒适的骨骼肌松弛,确保手术顺利进行.静脉全身麻醉操作简单,但其效果可能不理想,且有较多不良反应[4].近年来,复合麻醉在手术中可达到满意的麻醉效果,本研究拟对老年结直肠癌患者采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉进行探讨,旨为临床麻醉选择提供参考.

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月—2020年8月在北华大学附属医院就诊的84例老年结直肠癌患者,按奇偶数分组法分为两组,全麻组42例,男26例,女16例;年龄60～79岁,平均(68.46±4.81)岁;TNM分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期21例,Ⅲ期16例;体质量指数(BMI)18.5～28.0 kg/m2,平均(23.95±1.02)kg/m2;麻醉ASA分级:Ⅰ级18例,Ⅱ级24例.复合组42例,男24例,女18例;年龄60～80岁,平均(69.01±5.02)岁;TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期23例,Ⅲ期15例;BMI 18.5～28.0 kg/m2,平均(24.05±1.03)kg/m2;麻醉ASA分级:Ⅰ级15例,Ⅱ级27例.两组患者基线资料有同质性(P>0.05),可进行比较.本研究经医院医学伦理委员会审批标准,患者知情同意且签署知情同意书.

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

入组患者经影像学技术、手术病理等综合检查,符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[5]中结直肠癌标准;均行腹腔镜结直肠根治术;麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;无麻醉药物过敏史;精神正常,认知功能良好.

1.2.2 排除标准

伴凝血机制障碍、全身感染者;心、肝、肾等脏器障碍者;全身代谢疾病、过敏体质者;研究药物过敏症;合并脊柱疾病者;研究不耐受者.

1.3 方 法

两组患者均行腹腔镜结直肠根治术,由同一组经验丰富、技术娴熟的手术医师操作.两组患者入室后常规监测体征、血气指标,开放静脉通道.复合组采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉,穿刺T11～T12椎间隙,向头端置入硬膜外导管,先注射试验剂量:4 mL 2%利多卡因(国药准字:H20065388,中国大冢制药有限公司),5 min后测定麻醉平面,待无麻醉过敏反应,5 min后经硬膜外注射麻醉药物:15 mL 2%利多卡因联合0.75%左布比卡因(国药准字:H20123147,江苏奥赛康药业股份有限公司)5 mL,控制麻醉平面维持T6～12,随后行全身麻醉:丙泊酚(国药准字:H20123138,江苏恩华药业股份有限公司)1～2 mg/kg静脉注射,罗库溴铵(国药准字:H20103495,华北制药股份有限公司)0.5～1.5 mg/kg、芬太尼(国药准字:H20003688,宜昌人福药业有限责任公司)3～5 μg/kg,静脉注射,注射结束1～2 min行气管插管;术中经硬膜外追加麻醉药物剂量0.75%左丁哌卡因4～5 mL/h,微量泵入丙泊酚2～4 mg/(kg·h),间断输注维库溴铵维持良好的肌松效果.全麻组采用单纯静脉全身麻醉,芬太尼3 μg/kg、维库溴铵(国药准字:H20067267,南京新百药业有限公司)0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg,麻醉诱导,待意识消失后行气管插管,随后以丙泊酚2～4 mg/(kg·h)微量泵入,期间间断输注维库溴铵,以维持良好的肌松效果.

1.4 观察指标

比较两组手术不同时间点血流动力学,即于麻醉前(T0)、气腹前10 min(T1)、气腹后10 min(T2)及手术放气5 min(T3)后心率、平均动脉压变化;比较两组麻醉效果.参照相关文献[6]评价,优:术中肌松效果、麻醉阻滞完善,未使用辅助药物;良:肌松满意,有轻微不适感,需辅助其他药物;差:肌松、麻醉阻滞不够完善,需辅助其他药物.比较两组患者术后苏醒时间、气管导管拔除时间及麻醉后监测治疗室(Postanesthesia care unit,PACU)停留时间,待患者进入PACU后,由专业人员统计具体时间;比较两组患者术中躁动、呼吸抑制、术后24 h恶心呕吐等与麻醉药物相关的并发症发生情况.

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组手术不同时间点血流动力学

本研究结果显示,T0：两组患者心率、平均动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2：两组患者心率、平均动脉压高于T0(P<0.05),复合组低于全麻组(P<0.05);T3：心率、平均动脉压较T1、T2下降(P<0.05),与T0时比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 两组手术不同时间点血流动力学

2.2 两组麻醉效果

本研究结果显示,复合组麻醉评价优良率100.0%,高于全麻组的83.33%(P<0.05).见表2.

表2 两组麻醉效果

2.3 比较两组患者术后苏醒情况

本研究结果显示,复合组术后苏醒时间、气管导管拔除时间及PACU停留时间短于全麻组(P<0.05).见表3.

表3 两组患者术后苏醒情况

2.4 并发症发生情况

本研究结果显示,复合组术中躁动1例,呼吸抑制1例,术后恶心呕吐2例,发生率9.52%;全麻组术中躁动3例,呼吸抑制4例,术后恶心呕吐6例,发生率30.95%(χ2=5.974,P=0.015).

3 讨 论

腹腔镜结直肠癌根治术是治疗结直肠癌的主要方法,尤其是腹腔镜技术的改进,在结直肠癌领域获得广泛应用.但因老年结直肠癌患者多伴有基础病症,甚至伴多器官功能衰退,患者手术风险明显增加,影响麻醉及手术安全性[7].合理、安全麻醉是患者围术期安全的前提条件,选择一种合理、安全的麻醉方法,可调控围术期应激反应,阻断腹壁伤害性传导.全身麻醉是腹腔镜手术的常用麻醉方式,能够满足手术需求,麻醉效果满意,由于患者有个体应激差异,部分患者伴随强烈的应激反应,影响手术安全性[8].近年来,复合麻醉方式成为腹腔镜结直肠癌根治术的主要方法,其中以全麻复合硬膜外阻滞麻醉最为常见.硬膜外阻滞麻醉是一种不完善的麻醉方式,老年患者脏器储备、代偿能力下降,肝肾转化及消除各种药物速率下降,极易出现麻醉阻滞不全情况[9].因此需要辅助静脉用药,减少对呼吸系统、循环系统的影响,维持患者正常的呼吸通气功能,减少心率、血压的异常波动.

本研究中,T1、T2时两组心率、平均动脉压高于T0,且复合组低于全麻组(P<0.05);T3时心率、平均动脉压较T1、T2下降(P<0.05),与T0时比较差异无统计学意义(P>0.05).本研究结果表明,与全身麻醉比较,全麻复合硬膜外阻滞麻醉能维持稳定、良好的血流动力学,促进术后恢复,其可能是全身麻醉只抑制大脑皮层系统、边缘系统及下丘脑的反射效应,无法完全阻断手术操作带来的破坏性刺激,使各种刺激、创伤不断传递至交感神经中枢系统,故而会增加交感肾上腺髓质系统的兴奋性,导致患者发生血压升高、心率加速等情况[10].采用全麻复合硬膜外阻滞麻醉可减少迷走神经兴奋性,并可降低心肺氧耗,有效分布心肺血流;同时还能够阻滞区血管扩张,降低回心血量,进而维持稳定的循环功能,由此能维持心血管功能的稳定性,稳定血流动力学水平[11].本研究中,复合组麻醉评价优良率为100.0%,高于全麻组的83.33%,术后苏醒时间、气管导管拔除时间及PACU停留时间短于全麻组(P<0.05),结果与占霖森等[12]结论相一致.观察组镇痛肌松优良率为93.3%,明显高于对照组的77.3%(P<0.05).结果提示,全麻复合硬膜外阻滞麻醉能够获得显著的麻醉效果,缩短其恢复时间.可能是由于老年患者脏器储备、代偿能力下降,对循环系统、呼吸系统影响大,采用单纯全麻时,会增加麻醉药物剂量,加之患者代谢慢,麻醉时间长,故会延长苏醒时间,影响患者术后恢复[13].采用两种复合麻醉,通过硬膜外阻滞麻醉维持稳定、良好的镇痛、肌松效果,降低术中生理性指标的变化,并将局麻药物注入硬膜外腔、组织脊神经根,以阻滞手术区域伤害性神经传导途径,结合全身麻醉能减少应激反应,减少术中疼痛感,使患者术后尽快得到恢复,改善患者预后[14-15].麻醉安全性方面,复合组与麻醉相关并发症发生率为9.52%,低于全麻组的30.95%(P<0.05).本研究表明,全麻复合硬膜外阻滞麻醉可减少麻醉并发症发生例数,促使患者尽快转归.

综上所述,全麻复合硬膜外阻滞麻醉可维持老年结直肠癌患者术中平稳的血流动力学,苏醒时间短,安全性高,值得临床推广应用.