平衡针联合骨折挫伤胶囊治疗急性踝关节扭伤临床观察*

刘广宇 徐西林 李志刚 王春龙

（黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

急性踝关节扭伤是普通人群中是非常常见的损伤，以青壮年较多，多发生于运动和锻炼，约占踝关节损伤的80%，约占运动损伤的20%～40%，以外侧副韧带损伤最常见［1］。本病急性期临床表现为踝关节肿胀、疼痛、活动受限，因失治或误治，高达60%患者会出现不同程度的后遗症，如发展为慢性踝关节不稳、反复性损伤等，严重影响患者的生活质量［2-3］。除极少数严重患者外，急性踝关节扭伤多以保守治疗为主，包括休息、冰敷、加压包扎及抬高患肢等措施（即RICE治疗原则），并结合非甾体类抗炎药物和康复措施，但存在起效慢、恢复时间长等不足［3-4］。近来诸多学者对RICE 原则提出了挑战，特别是对于冰敷疗法该不该用，如何使用有诸多不同看法［3-4］。

本病归属中医学“伤筋”范畴，乃跌打损伤踝关节局部，导致经脉受损，气血瘀滞于筋脉，中医采用中药内服、外用、针刺疗法、推拿理筋、刺络拔罐等方法治疗本病，效果显著，副作用少，简便廉效，受到医患者双方的认可［3，5］。平衡针法可通过调节神经系统，激活人体固有平衡机制，使病变自我修复、愈合，特别是在镇痛方面有显著效应［6］。骨折挫伤胶囊是中医治疗跌打损伤首选药物之一，具有舒筋活络、消肿散瘀、接骨止痛之功效［7］。笔者临床上以平衡针联合骨折挫伤胶囊内服，内外合治急性踝关节扭伤收到了显著的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照《实用骨科学》［8］；中医诊断标准根据《中医骨伤科学》［9］制定气滞血瘀诊断标准。纳入标准：符合上述急性踝关节扭伤的中、西医诊断标准；年龄16～50 岁，性别不限；病程在1 d 之内；经高频超声检查踝关节损伤分度为Ⅰ度和Ⅱ度；前抽屉试验及距骨倾斜试验阴性；同意参加研究，并签署书面知情同意书。排除标准：X 片显示距骨倾斜角大于15°者或有骨折、脱位者；踝关节损伤分度为Ⅲ度者；合并痛风、类风湿病等骨关节病史；有晕针史，或不愿接受针刺治疗者；针刺部位有皮肤破损或皮肤病，不适合平衡针治疗者；合并心、呼吸、脑、肾、肝、血液系统等影响生存的严重疾病者。

1.2 临床资料 选取2021 年5 月至2022 年10 月黑龙江中医药大学附属第二医院骨科门诊急性踝关节扭伤患者114 例。按照随机数字表法分为对照组和观察组各57 例。两组年龄、性别、病程、损伤部位、损伤程度、损伤类型和身体质量指数（BMI）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。研究经黑龙江中医药大学附属第二医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.3 治疗方法 对照组给予RICE 法［10］，即间隔6 h冰敷，每次15 min；弹力绷带加压，患侧踝关节支具固定制动1周，患肢抬高，休息制动，并给予塞来昔布胶囊（北京亚宝生物药业有限公司，国药准字H20223018），每次0.2 g，每日1 次，服用1周，同时进行早期无痛状态下的功能锻炼至2 周。观察组患侧踝关节固定制动、功能锻炼措施同对照组，并给予平衡针联合骨折挫伤胶囊内服。骨折挫伤胶囊（哈尔滨中药六厂有限公司，国药准字Z23020323），每次6 粒，每日3 次，服用2周。平衡针，取大陵穴、养老穴和鱼际穴。若踝关节扭挫伤是外侧疼痛，取相对应侧腕关节的养老穴；若扭挫伤为内侧，则取相对应侧腕关节的大陵穴；若踝关节扭挫伤后内踝和外踝的中间疼痛，患者应该立掌取穴，对应左侧腕关节的鱼际穴。方法：患者平卧，常规消毒，采用一华佗牌0.35 mm×50 mm 针灸针直刺，大陵穴直刺0.3～0.5 寸，养老穴和鱼际穴直刺0.5～0.8 寸，针感为局部酸胀或麻电样放射针感，每日1 次，每次20 min，连续6 次，休息1 d。共治疗2周。

1.4 观察指标 1）观察治疗前后疼痛、压痛、肿胀功能受限、美国足与踝关节协会（AOFAS）踝-后足功能评分。2）比较两组疼痛和肿胀消失时间。3）检测治疗前后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。4）治疗前及治疗后3 个月，以超声检查评估损伤韧带的恢复情况，比较患侧和健侧韧带的长度、宽度和厚度差值。5）症状、体征评分，参照《中药新药临床研究指导原则》［11］，制定疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分，按重、中、轻和无分别记6、4、2、0 分。治疗前后各比较1次。6）AOFAS踝-后足功能评分［11］，含疼痛、功能和自主活动和支撑情况等维度，总分100 分，评分越高，踝关节功能恢复越好。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［11］根据症状、体征和AOFAS 踝-后足评分制定如下疗效标准。临床痊愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，且活动正常，AOFAS 踝-后足评分≥90 分。显效：踝关节轻微疼痛、肿胀，关节活动轻微受限，AOFAS 踝-后足评分≥75 分，＜90 分。有效：踝关节局部疼痛、肿胀减轻，关节功能受限，AOFAS 踝-后足评分≥50 分，＜75 分。无效：踝关节疼痛、肿胀减轻不明显，关节不稳定，功能障碍，AOFAS踝-后足评分＜50分。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0 统计软件。计量资料符合正态分布采用（）进行表述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，否则采用非参数检验。计数资料以“n、%”表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分比较 见表2。治疗后两组疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分均较治疗前明显下降（P＜0.05）；组间比较，观察组上述评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组 别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛3.21±0.88 0.65±0.34*△5.17±0.84 1.27±0.39*压痛5.56±0.85 0.18±0.11*△5.63±0.89 1.09±0.31*肿胀5.26±0.75 0.44±0.28*△5.23±0.71 1.35±0.32*功能受限5.42±0.78 0.51±0.22*△5.36±0.74 1.45±0.37*

2.2 两组治疗前后AOFAS 踝-后足评分比较 治疗后观察者与对照组AOFAS踝-后足评分分别为（90.41±7.67），（74.96±9.15）分，分别高于治疗前的（42.27±6.85），（43.68±7.24）分（P＜0.05）；两组比较，观察者改善更加明显（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表3。治疗后两组外周血TNF-α、IL-1β、MDA 水平较治疗前降低（P＜0.05）、SOD水平升高（P＜0.05）；两组比较，观察组TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于对照组（P＜0.05）、SOD水平高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

组 别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（ng/L）28.11±3.85 16.45±2.24*△27.58±3.71 20.43±2.62*IL-1β（ng/L）29.86±3.94 17.94±2.36*△30.53±4.25 22.19±3.17*MDA（μmol/L）4.89±0.75 2.14±0.28*△4.94±0.81 2.83±0.47*SOD（U/L）36.87±6.34 50.39±8.91*△37.13±6.49 42.76±7.38*

2.4 两组治疗前后韧带形态学参数比较 见表4。治疗后两组患者损伤与健侧韧带形态各参数（长度、宽度、厚度差值）均较治疗前减少（P＜0.05），且观察组损伤与健侧韧带形态各参数均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后韧带形态学参数比较（mm，±s）

表4 两组治疗前后韧带形态学参数比较（mm，±s）

组 别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后长度差值37.21±6.12 7.03±1.65*△36.75±5.94 12.89±2.92*宽度差值19.03±4.75 6.02±1.14*△18.74±4.69 8.95±1.67*厚度差值10.14±2.95 2.83±0.68*△9.91±2.86 5.49±1.02*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组临床疗效比较（n）

2.6 两组疼痛和肿胀消失时间比较 见表6。治疗后观察组疼痛和肿胀消失时间短于对照组（P＜0.05）。

表6 两组疼痛和肿胀消失时间比较（d，±s）

表6 两组疼痛和肿胀消失时间比较（d，±s）

组 别观察组对照组n 57 57疼痛消失时间9.31±1.79△13.06±2.34肿胀消失时间9.04±1.74△12.75±2.26

3 讨 论

扭伤是造成踝关节损伤最主要原因，多因在运动时踝关节轻度跖屈时突然遭遇踝关节内翻，超过其正常活动范围及韧带维系能力，使韧带的过度牵拉或撕裂，损伤部位出现肿胀、疼痛、皮下淤斑和功能活动受限。急性踝关节扭伤是踝关节不稳的主要影响因素，若失治或误治会发展为慢性踝关节不稳，严重影响患者的生活质量，因此早期诊治，修复损伤的韧带，恢复踝关节功能具有重要临床意义［10，12-13］。中医学认为踝关节过度扭曲致局部筋脉损伤，伤后血不循经，或血行不畅，瘀于局部，滞留脉络所致［3，5，12-13］。《医宗金鉴》有载“跌打损伤之证，应从血论，皮不破而内损，多瘀血聚”，又云“伤损之证，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》有云“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。气伤痛，形伤肿，气本无形，损伤之后产生瘀血，瘀血凝聚，阻滞气机，不通则痛，瘀血留滞筋脉而生肿胀［3］。因此治宜行气通络、活血化瘀、消肿止痛之法。

针刺是中医治疗急性踝关节扭伤的有效安全措施［2，10］。《素问·阴阳应象大论》有云“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。《灵枢经·终始》曰“病在下者，高取之”。《灵枢经·官针》曰“巨刺者，左取右，右取左”。根据中医巨刺理论，下病上治和传统中医学“阴阳整体学说”和“心神调控理论”，笔者根据踝关节损伤疼痛的不同位置分别针刺大陵穴、养老穴和鱼际穴。大陵穴位于腕掌侧横纹头的中间，为手厥阴心包经的输穴和原穴，具有清心、安神、疏通经络、抗惊厥等作用。中医学认为“诸痛疮痒皆属于心”“治痛须先调神”，可见大陵穴引申出治疗痛症的作用，此所谓心清神安则疼痛自除。王文远教授的平衡穴位里称大陵穴为踝痛穴，用于治疗踝关节及足底疼痛有较好的临床疗效［14-15］。实验研究显示平衡针刺大陵穴，能促进踝部软组织损伤成纤维细胞的表达，增加数量，能更好地修复损失组织，能有效改善血液流变学各项指标，外观上能够更好地减轻皮下瘀血，活血消肿［16-17］。养老穴是手太阳小肠经之郄穴，阳经郄穴多治急证、痛证，本穴具有舒经活络、止痛之功效。根据“同气相通，同气相求”的理论，针刺养老穴能缓解膀胱经循行部位疼痛的作用，从而使踝关节扭伤的疼痛快速减轻，气血得运，肿胀消除［18］。鱼际穴为手太阴肺经之荥穴，具有理气通络止痛作用，临床可用于诸疼痛疾病的治疗［19］。

骨折挫伤胶囊中乳香、没药活血行气、消肿止痛，大黄散瘀血消肿止痛，血竭活血定痛，化瘀止血，红花活血通经，去瘀止痛，当归补血活血，自然铜、猪骨、黄瓜子续筋接骨，共奏舒筋活络、消肿散瘀、接骨止痛之功。药理证实乳香具有消炎止痛、抗氧化、改善血液流变学指标等作用［20］。没药具有抗炎、镇痛作用［21］。大黄活血、止血作用，有抗炎、止痛作用，抗氧化、消除氧自由基作用［22］。红花有改善微循环、消肿、消炎、镇痛、抗凝、抗血栓、抗氧化作用［23］。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，AOFAS 踝-后足评分高于对照组，疼痛、压痛、肿胀和功能受限评分低于对照组，疼痛和肿胀消失时间短于对照组。结果表明平衡针联合骨折挫伤胶囊内服治疗急性踝关节扭伤可缩短疼痛、肿胀的病程，显著改善肿、痛等症状，促进踝关节功能的恢复，临床疗效优于西医常规综合治疗措施。

踝关节韧带的恢复是决定急性踝关节扭伤恢复的关键，是踝关节的稳定性及功能重要保障。高频超声技术作为非侵入性检查，能及时定量评估韧带修复情况，为预后的判断提供了依据［24］。本组数据显示，治疗后观察组患者损伤与健侧韧带形态各参数（长度、宽度、厚度差值）均较治疗前降低，且均低于对照组，结果提示了平衡针联合骨折挫伤胶囊内服有助于急性踝关节扭伤患者损伤韧带形态学的恢复，从而有利于踝关节稳定性的提高和功能的恢复。

踝关节急性扭伤患者存在局部炎症反应、氧化应激等异常状态，是引起局部组织病理变化的重要机制。TNF-α 是重要的促炎因子，可刺激骨吸收，抑制骨胶原合成，促进软骨破坏，能诱发和加重炎症反应［25］。IL-1β 主要由巨噬细胞及肥大细胞释放产生，能促进T 细胞增殖，产生炎症反应，还能吸引中性粒细胞，引起炎症介质释放，加重炎症反应，也可使组织细胞分泌大量的前列腺素，引起疼痛、水胀［12-13］。MDA是脂质过氧化的最终产物，可反映机体组织脂质过氧化程度，也能反映机体组织细胞受损程度；而SOD 在体内具有清除自由基、抗氧化作用，可清除脂质过氧化物，减轻氧化应激损伤，从而修复扭伤有重要作用［12，25］。本组资料显示治疗后观察组TNF-α、IL-1β、MDA 水平低于对照组，SOD 水平高于对照组，结果提示了平衡针联合骨折挫伤胶囊内服能促进炎症介质消散，减轻炎症反应，也能清除氧自由基、抑制过氧化物，起到有抗炎、抗氧化应激作用，从而有助于急性软组织损伤的修复。

综上，本研究结果表明平衡针联合骨折挫伤胶囊内服治疗急性踝关节扭伤可缩短病程，能减轻氧化应激和炎症反应，改善了损伤韧带形态，有助于踝关节形态和功能的恢复，临床疗效优于西医常规综合治疗措施。