针刺治疗脑卒中后痉挛的研究进展*

朱瑾怡 殷建涛 王 艳 张 淼△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

痉挛是肌肉病理状态下的神经生理表现，是一种典型的上运动神经元损伤的阳性体征，常见于脑卒中等中枢神经系统疾病，其主要表现为肌张力增高、肌肉僵硬、肌肉抽搐等［1］。脑卒中偏瘫患者中约有80%存在运动功能障碍，40%长期受到痉挛的困扰，这种肌张力的病理性增加会影响其运动控制功能，如不及时干预可能导致活动受限、关节姿势异常和不可逆的疼痛性肌肉挛缩，将严重影响患者的功能恢复和生活质量，带来心理康复困难、护理工作困难等一系列问题［2］。因此，脑卒中后痉挛的早期识别、干预是促进患者康复的重要环节，治疗原则应以提高功能任务为主要目的，治疗方法可以从保守疗法呈阶梯式逐渐过渡到侵入式疗法［3］。现代医学对于脑卒中后痉挛的治疗主要包括康复治疗、口服药物（乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定等）和局部肉毒素注射治疗，但其疗效存在差异性，在治疗上仍缺乏理想手段。近年来，中医药治疗方法广泛用于改善脑卒中后肢体痉挛状态，患者受益明显，其中针刺在卒中康复管理中发挥重要作用，可根据患者病程结合临床选择应用，指南中作为Ⅱa类推荐［3］。现将近5 年针刺治疗卒中后痉挛的研究进展做一总结，综述如下。

1 .针刺治疗脑卒中后痉挛的选穴部位

1.1 头针 头针是以经络理论和神经解剖学为基础，对头部穴位进行刺激，从而有效治疗相应脏腑经络疾病的一种针刺方法。依据头穴分区，刺激顶区、顶前区可有效加速脑部血流速度，改善缺血部位的血氧供给，缓解感觉、运动功能障碍，肌张力异常等症状。同时头穴丛刺还能抑制神经递质释放，减轻损害神经元，调节大脑皮层功能，激发其生理功能，提高脑卒中痉挛患者皮质细胞的基本电活动。张鹏等［4］在被动训练等康复治疗的基础上取头部顶区、顶前区进行头穴丛刺，治疗组患者上肢痉挛程度明显减轻，美国国立卫生研究院卒中量表评分明显降低，神经功能损伤得到修复，日常生活能力显著提高。“互动式针刺”是在头针治疗的基础上结合功能性康复训练的一种头针针刺方式。韩振翔等［5］针刺病灶侧顶颞前斜线、顶颞后斜线头穴分区，同时进行本体感觉神经肌肉促进康复技术治疗，研究发现“互动式头针”能更好地改善患者的下肢痉挛程度，突出患者的主动参与性，以调动正确的神经反馈机制，将针刺效应整合到脑功能运动模式中去，促进脑卒中患者正常运动模式的体验和运动能力的建立，优于单纯头针治疗或康复技术治疗。

1.2 眼针 目为脏腑经络气血汇聚之处，《素问·五脏生成篇》曰“诸脉者皆属于目”。眼针核心理论认为“八区十三穴络脑通脏腑”，因此针刺眼周穴区可调和气血阴阳，调动五脏六腑精气，疏通经络，促进肢体恢复。田立茹等［6］选取双侧眼部上焦区、下焦区、肝区和肾区进行眼针带针康复治疗，4 周治疗后受试者被动屈膝时协同收缩率明显降低，下肢主动肌与拮抗肌的协同性明显提高，下肢伸肌痉挛得到改善，肢体运动平衡功能得到提高。曾友华等［7］采用眼针联合体针治疗脑卒中偏瘫下肢痉挛，体针取手三里、曲池、外关、丰隆、阳陵泉、足三里等穴，眼针取双侧肝区、肾区、下焦区及膀胱区，治疗4 周结果显示眼针联合体针疗法具有良好的即刻效应，能够明显提高患者偏瘫下肢的运动功能，在缓解脑卒中后的痉挛状态、改善异常运动模式、提高生活质量等方面优于单纯体针治疗。尽管眼针针具小、取穴少、针刺浅，但眼周毛细血管丰富，起针后应迅速用消毒干棉球按压针孔，防止出现皮下血肿或淤青。

1.3 腹针 腹针疗法以“神阙布气”为理论基础，以腹部神阙穴为中心，通过针刺腹部诸穴，避免了直接刺激局部加重痉挛的同时却能引气归元，调节五脏六腑气血之升降，是中医整体观念思想的体现。刘海漩等［8］通过对腕手功能评分及治疗的安全性评价研究发现，与常规针刺相比，腹针治疗对卒中后患者腕手功能的改善效果更佳，具有积极的临床康复意义，但在痉挛状态的缓解和影响患者远期致残率等方面与常规针刺无明显疗效差异。老年中风患者素体气血亏虚，不能濡养筋脉，因此治疗时应注重益气温阳、活血化瘀。王一斯等［9］在治疗中将腹针与温针相结合，激发腹部经气，调动远端头部与手足经气向肢体输布，进而连接全身经气，使气血通畅，改善机体局部血液循环，缓解痉挛状态，促进患者下肢功能恢复。需要注意的是，腹部脂肪通常较厚，在腹针的操作过程中强调运用手法由浅入深捻转进针，针刺天地人三部，使局部产生针感，进而增加得气强度与治疗效果。

1.4 肌筋膜触发点 肌筋膜触发点是肌筋膜和肌纤维局部挛缩后形成的质地坚硬的紧张性结节，活化的肌筋膜触发点高度局限，极易激惹，按压该结节可诱发局部疼痛或牵涉痛，增加局部肌肉张力，引起局部肌肉颤动、抽搐。研究发现，针刺肌筋膜触发点能破坏或刺激触发点紧张带，有效灭活其活性，从而改善其功能状况［10］。荣积峰等［11］对50 例脑卒中后痉挛型足下垂和足内翻患者进行随机对照试验，对照组进行肌肉牵伸、关节松动等常规康复训练，观察组在对照组基础上针刺患侧小腿后内侧肌群肌筋膜触发点，结果显示观察组患者小腿后内侧肌张力明显降低，挛缩的跟腱松解，踝关节活动度增大，步行速度提高，下肢运动功能得到恢复。张微微等［12］也证实针刺肌筋膜疼痛触发点可改善脑卒中后痉挛型足下垂患者的下肢痉挛状态，恢复下肢正常的血液循环状态，改善步态参数，治疗总有效率91.67%。冯氏筋膜点是冯伟教授在长期临床工作中总结的位于合谷穴桡侧的阳性反应点，具有调理气血、息风止痉、舒筋活络的功效，对于改善脑卒中后手部屈肌痉挛具有良好的治疗效果。张增乔等［13］对16 例脑卒中后手痉挛患者针刺冯氏筋膜点治疗后发现，所有受试患者手部改良Ashworth 量表评分在首次治疗和4 周疗程结束后均有明显降低，手功能得到改善，说明针刺冯氏筋膜点能有效即时缓解脑卒中后手痉挛，并且可能存在累加效应，随着治疗时间的延长，效果更加明显。肌筋膜触发点与阿是穴、痛点有相似之处，也有学者认为肌筋膜触发点可能就是现代科学研究下的中医精准穴位，因此在其定位中存在一定争议［14］。而目前肌筋膜触发点的定位主要通过手法触诊，或通过超声、磁共振、肌电图等现代医学技术弥补触诊的不足，未来可以探索其作用机制、病理生理和针具的选择，证实其有效性。

1.5 经筋结点 卒中后肢体痉挛表现为患侧肌肉的拘急疼痛、屈伸不利，其病位在经筋。《素问·痿论》有云“宗筋者，主束骨而利机关也”，表明经筋有约束骨骼、附属关节、带动关节骨骼活动以维持人体正常运动功能的作用。《素问·长刺节论》曰“病在筋，筋挛节痛，不可以行……刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也”，明确指出了痉挛宜在分肉腠理之间针刺的治疗原则。现代研究认为，经筋结点既是指经筋结于肌肉和骨骼关节的地方，也是十二经筋组织上的病灶点。因此卒中后患者一般可在患侧关节肌腱附近触及明显的经筋结点，包括肌肉硬结或条索状物的实质性筋结点以及痛、胀、麻、牵扯感的感觉性筋结点，这些经筋结点是引起痉挛的重要因素。薛瑞冬［15］对比电针经筋结点和电针常规穴位对于中风后痉挛期上肢肌张力的疗效差异，治疗组选择患侧固肩结点、伸肘结点1、伸肘结点2、伸腕伸指结点、拇指展结点、指伸展结点进行低频率疏波电针治疗，对照组选择常规腧穴电针治疗，结果显示两组均能有效降低痉挛期肌张力，改善上肢运动功能，但电针经筋结点在干预7 d及各访视点肩关节活动范围的改善明显优于对照组。李德华等［16］运用刃针在手三阴经经筋结点处进行疏通剥离，结果显示通过对相应结点的切割松解，能缓解局部的牵拉、挤压应力和过高的张力，改善局部微循环，发挥柔筋缓急止痛的功效，有效改善脑卒中后上肢的痉挛程度，但不足之处在于刃针松解时产生的疼痛感要大于普通针刺，患者的接受度普遍较低。邵银进等［17］在手三阴经经筋结点处进行火针点刺，结果显示火针针刺经筋结点在改善手运动功能、降低手痉挛程度、降低血液黏稠度等方面疗效优于常规康复治疗。刚丽丽等［18］在治疗中将经筋针刺与中药方剂相结合，共同发挥化痰、通络、解痉之功效，通过多途径、多靶点提高神经修复能力，促进中风后的肢体功能恢复，能有效改善卒中后半身不遂、舌僵语謇、肢体肿胀等中医证候。

2 针刺治疗脑卒中后痉挛的施针方法

2.1 电针 电针是将电与针两种刺激相结合，将毫针施以电流，通过调整刺激频率、波形以增强毫针治疗效果的一种针刺方法。郭斌等从分子、基因角度研究发现，电针能提高多巴胺神经活性物质在黑质纹状体的分泌，增加多巴胺基因的转录，促进受体的生成，进而增强神经相关功能，减轻痉挛状况，使机体的运动状况得到改善［19］。也有学者证实电针能促进卒中后痉挛模型大鼠皮质脑源性神经营养因子和酪氨酸激酶受体B的结合，进而上调γ-氨基丁酸的表达，产生突触前抑制作用，抑制卒中后的肢体痉挛［20］。《素问·骨空论》中认为“督脉为病，脊强反折”，督脉行走于背部正中，为阳脉之海，针刺督脉穴位，则能通调一身之阳气，濡养筋脉，促进中风后肢体经络功能的恢复。李瑞青等［21］观察督脉电针治疗脑卒中后上肢痉挛的治疗效果，取督脉大椎、神道、筋缩、命门、腰阳关穴位进行电针针刺，表面肌电图显示，督脉电针通过降低肱二头肌、肱三头肌在被动牵伸过程中的募集程度和同步化程度，进而改善肢体痉挛，但在该试验中，肱二头肌、肱三头肌协同收缩率的变化无明显影响。脑卒中后患者患侧支撑相变短，平衡稳定性降低，逐渐出现足内翻和足下垂，步行受到制约，因此改善步态是中风后恢复过程中亟须解决的难题。黄慧等［22］通过三维步态分析对比电针、生物反馈技术、常规康复治疗对卒中后下肢痉挛患者运动功能及步态的改善效果，研究发现电针联合生物反馈能更好地降低痉挛程度，增强患侧胫前肌肌力，提高步频、步速及踝关节活动度，在改善步态方面优于单纯生物反馈治疗。

2.2 火针 火针又称为“悴刺”“燔针”，是用特制的针具烧红后针刺经络穴位或特定部位，以达到预防和治疗疾病的独特疗法，具有治疗时间短、次数少、间隔时间较长的优点，临床操作简便。在一项火针治疗脑卒中痉挛性偏瘫患者肢体功能康复效果的Meta 分析中，火针治疗在降低痉挛指数、改善肢体运动功能和有效率方面均优于对照组治疗，但对其治疗方法的安全性并未进行系统分析［23］。王雪飞等［24］运用火针点刺局部阿是穴治疗中风后恢复期（14 d 至3 个月）痉挛患者，对照组常规针刺肩髃、极泉、尺泽、委中、解溪、昆仑等穴位治疗，结果显示两组的各量表评分均有明显提高，但比较差异未见统计学意义，而随访结果显示火针治疗组的早期干预具有远期疗效，能有效降低肌张力，且作用可持续至治疗结束后12 周。舒婷［25］在头针留针的基础上，对比毫针针刺与火针针刺的疗效差异，结果显示火针治疗组疗效显著，有效率为93.33%，同时对患者的体位要求不受客观因素限制，且刺激性强、用时短、操作简便、安全性较高，无明显不良反应。火针对卒中后肢体痉挛的治疗特点体现在“补虚泻实”。《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”。因此阳气对于肢体筋脉的濡养非常重要，而火针则能“借火助阳”，其温热之功可透达腧穴经络，激发人体正气，壮脏腑之阳气，同时也可以加速血瘀等病理产物排出体外，行“泻实”之功效，进而改善肢体痉挛状态，促进肢体功能恢复。在临床治疗中，火针具有一定的创伤性，甚至给患者皮肤遗留瘢痕，因此需要患者的充分配合及医生操作过程中快速进针出针，保持操动作的连贯性。

2.3 穴位注射 穴位注射也称“水针”，是将小剂量药物注射到特定的穴位，同时发挥腧穴作用和药理作用以治疗相关疾病的一种疗法，在治疗脑卒中后肢体功能障碍等方面疗效显著。卒中后患者气血亏虚、经络瘀阻，因此多治以补气活血、祛瘀通络之法。中药丹参具有养血活血、通脉化瘀的功效，张欢欢等［26］在坐站平衡训练基础上取手三阳经的曲池、天宗、肩井、肩贞、肩髃等穴位进行丹参注射液穴位注射，结果显示受试者的肢体肌张力显著下降，舌质紫暗、脉络瘀血、感觉障碍、肢体麻木等中医证候明显改善，日常生活能力提高，治疗卒中后痉挛性偏瘫效果较好，有效率为93.48%。董刚等［27］也证实，丹参注射液可改善脑缺血的再灌注损伤，减轻自由基损伤和过氧化反应，提高脑血流量，保护脑神经元，加快脑卒中患者的肢体功能恢复。吴荷花等［28］在生物反馈训练技术的基础上，取下肢阳陵泉、梁丘、血海、解溪、足三里、悬钟穴进行正清风痛宁注射液穴位注射，该药可抑制痉挛状态，活血通络、消肿止痛，治疗后受试者痉挛指数明显降低，下肢运动功能和平衡功能较治疗前恢复，足下垂及足内翻得到明显改善。除中药提取物外，神经妥乐平、维生素B12注射液、利多卡因等营养神经药物穴位注射也能发挥松弛局部肌肉作用，有效缓解或解除痉挛状态，在卒中恢复期的治疗中有较好疗效［29-30］。

2.4 针药结合 针药结合是在中医理论指导下将针刺和药物相结合，对临床疾病做到综合干预的一种具有中医特色治疗方法，广泛用于脑卒中后康复。瓜蒌桂枝汤具有解肌止痉、养营柔筋的功效，王国军等［31］通过对比口服巴氯芬片，观察针刺尺泽、曲池、手三里、内关、合谷、上八邪等上肢穴位联合瓜蒌桂枝汤对卒中后上肢屈肘痉挛患者的治疗效果，结果显示针药结合组的临床痉挛指数、改良Barthel指数、肌电F波波幅较治疗前显著下降，肱二头肌和三头肌积分值趋向平衡，说明针药结合治疗能发挥扩张血管、促进淋巴回流作用，改善肌肉痉挛状态，提高疗效。中药方剂的功效不仅体现在内服中，同时也体现在外治上。李馨等［32］在康复治疗的基础上联合毫火针针刺及拘挛方热敷，以活血化瘀、舒筋通络，改善局部微循环，加速炎性渗出物的吸收，试验结果证实联合治疗组的脑血流动力参数明显高于单纯康复治疗组，能有效减轻脑组织缺血缺氧引起的神经元受损。在针药结合的临床治疗中，乌头桂枝汤［33］、补阳还五汤［34］等经典方剂也被广泛应用，在纠正中风后异常运动模式、改善肢体运动功能、降低肌张力方等面同样疗效显著。

3 针刺治疗脑卒中后痉挛的作用机制

针刺治疗脑卒中后痉挛主要通过反射通路、传导通路、信号通路发挥抗痉挛作用［35］：反射是最基本的神经活动。牵张反射是目前被认为与卒中后痉挛病理机制关系最为密切的反射通路，针刺穴位可通过皮肤-肌梭反射，提高感受器对牵拉刺激敏感性，从而降低肌张力。传导通路由各级神经元组成，是神经系统内传导某种特定信息的通路，可分为感觉性和运动性两种，当针刺局部穴位时，感觉信号可沿上行传导通路到达中枢，中枢对刺激信息进行整合后，其发出的指令再经下行传导通路到达靶标，促进神经功能恢复而解除肢体痉挛。信号通路是细胞受体接收细胞外分子信号并做出综合性应答的过程，现有针刺抗痉挛的研究多集中在与神经递质受体相关的信号通路上，主要趋势是提高抑制性神经递质含量，降低兴奋性神经递质含量，促进二者平衡。郭斌等［36］在电镜下观察发现电针曲池-阳陵泉能调节谷氨酸、γ-氨基丁酸等神经递质的分泌，促进脑源性神经营养因子的转运与表达，调节皮质运动区神经兴奋功能，使运动功能恢复正常，从而缓解卒中后痉挛状态。尽管传导通路、信号通路和反射通路是3 种不同的研究角度，但针刺的效应机制是一个完整又复杂的回路，不同通路间相互协同配合形成较为完整且立体的生理框架。另外，伴随肌肉的不断痉挛收缩和肌张力的增加患者可能会产生局部肌肉的疼痛，而针刺能促进内源性阿片肽的释放、抑制内源性致痛物质的产生，并且能从痛感觉、痛情绪、痛认知等方面进行全方位的调控，临床研究中也观察发现当疼痛得到缓解时，痉挛程度也将随之下降，因此针刺镇痛、改善血液循环、神经保护等作用也能够帮助缓解痉挛程度，在卒中后的康复中发挥重要作用［37］。

4 讨 论

中医学中将脑卒中后痉挛隶属于“中风”“痉证”“筋痹”等范畴，其病位在经筋与肝肾，主要病因病机为气血逆乱、阴阳失衡导致筋脉失于濡养，同时与年老体虚、肝肾亏损、水不涵木、风痰阻络等密切相关，属本虚标实之证，治疗原则以扶正祛邪、柔筋缓急为主。现代医学认为痉挛的神经机制是脊髓牵张反射的过度激活，牵张反射主要受下行通路调节信号调控，分布于背侧、内侧的网状脊髓束及前庭脊髓束之间的调节失衡可导致牵张反射异常，产生痉挛。而随着卒中后时间的延长，肌肉无力、失用、制动等因素引起软组织结构变性，进而导致肌萎缩、挛缩、僵硬或肌张力升高，痉挛的机制从神经机制为主转变为非神经机制为主，因此神经机制和非神经机制共同决定了卒中后肢体痉挛的发生。

从当前文献分析来看，针刺在调节脑卒中后肢体痉挛方面取得了肯定的疗效，但同时还存在一些不足之处：痉挛是肌肉病理状态下的神经生理表现，因此难以直接进行量化评估，目前国内外评估痉挛的方法分为主观和客观两种，前者以Ashworth 量表、改良Ashworth 量表为代表，后者包括传统神经电生理评估法、生物力学方法、表面肌电图等，主观评估方法依靠检查者的徒手操作和主观判断，在其评估的信度、效度和敏感性上具有局限性，客观评估方法虽能弥补主观方法的不足，但也仅能从某一侧面反映痉挛的程度，提示我们在今后的临床应用中可以将主观、客观评估痉挛方法相结合，确保评估结果的准确性和可靠程度。其次，尽管治疗脑卒中后痉挛的选穴和刺法种类多样，但现有研究中单一针刺疗法研究较少，治疗方案仍以联合其他疗法的综合治疗为主，针刺干预的方式差异也较大，操作多具有主观性和经验性，在针灸取穴、操作手法、治疗时间、刺激频率、疗程选择、疗效评价等方面均无统一的治疗规范，未能形成一套标准化的针灸治疗方案，提示我们未来仍需不断健全相关理论、制定临床治疗指南。实验室研究中主要围绕降低实验动物模型肢体痉挛程度、促进功能恢复开展，对针刺抗痉挛的效应机制研究较少，也导致针刺疗法缺少理论依据支撑难以推广，提示我们今后应进一步加强针刺抗痉挛的机制研究，适当开展动物实验完善基础研究，促进多中心、大样本量针刺治疗的临床推广。另外，痉挛对患者的影响不仅体现在生理功能障碍上，还包括心理和社会生活方面。同时患者焦虑、抑郁等不良情绪也会进一步加重肢体的痉挛程度，因此不能忽视心理干预在脑卒中后康复中的重要性。中医心理疗法对焦虑、抑郁等不良情绪的改善在临床中也有较好的治疗效果，可以结合针刺治疗综合应用，进一步提高脑卒中患者的生活质量。