刘立教授治疗痰瘀互结型癫证验案举隅*

李嘉悦 刘 立 漆哲宁 何玲玲

刘立教授,系甘肃省名中医,擅用中西医结合之法治疗神志疾病,遵古而不泥古,圆机活法。笔者有幸跟诊学习,现将刘立教授运用活血祛痰法治疗癫证经验进行探析,选取1则典型医案,阐述其临证策略。

1 何为癫证

关于癫证,初载于《灵枢·癫狂》: “癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤,甚作极,已而烦心”, 后有《难经·五十九难》 载:“癫疾始发,意不乐,僵仆直视”[1], 可见,癫证是以精神抑郁,表情淡漠,沉默痴呆,语无伦次,静而少动等为特征的中医神志疾病[2],从现代医学的角度讲,癫证包括了重型抑郁症、单纯型和紧张木僵型精神分裂症等以阴性症状为主的精神障碍[3]。

在治疗方面,西医以药物治疗为主,遵循早期、有效和维持的治疗原则[4]。西药治疗虽见效快,但只对症不对因,具有治疗效果不稳定、药物不良作用明显的表现。刘立教授认为,中医药对治疗癫证有独特的优势,疾病全程均可运用中医药,在减少西药不良反应的同时,改善患者体质,稳定治疗效果,预防疾病复发[5]。

2 痰瘀互结证的中西医理论分析

癫证与痰、瘀密切相关[6]。患者多为阴性体质,好静少言[7],多由七情内伤引发脏腑功能紊乱,蕴湿积液而生痰[2]。张景岳指出:“癫病多由痰气。凡气有所逆, 痰有所滞, 皆能壅闭经络, 络塞心窍”[8]。朱丹溪在《丹溪心法·癫狂》云:“癫属阴, 狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。《论治要决·癫狂》说:“癫狂由七情所郁。遂生痰涎, 迷塞心窍”[9]。“痰迷心窍”理论由金元时期医家首次提出,上述多位医家进行完善,此理论可阐释癫证的发病机制。《素问·脉要精微论》曰: “头者,精明之府”,心主神明,而脑为元神之府,系精气神志,故“痰迷心窍”可见痰扰脑窍,发为癫病[10]。《医学入门》道: “痰乃津血所成,随气升降,气血调和,则流行不聚,内外感伤,则壅逆为患”[11]。痰湿内生,阻碍血运,血行滞涩而生瘀,瘀血与痰湿相结,扰乱心脑髓窍,致使癫证病情缠绵难愈。痰与瘀二者虽是不同的病理产物,但均为津液不正化的结果[11],二者互结成患,形成痰瘀互结型癫证的核心病机。

现代医学研究指出,痰浊血瘀证患者体内的炎症因子(如肿瘤坏死因子、干扰素-γ、白介素1β等)[12]和脑内的代谢产物(如MDA等)增高[13],此现象被看作是其微观病理表现,研究证明这与细胞自噬功能降低有关[14],细胞自噬是人体清理代谢废物的过程,可对应于中医所讲脾胃“化精气,传糟粕”的生理功能[14]。患者体内代谢产物堆积,致血脂、血糖代谢紊乱,这被看作是“痰证”的宏观病理过程[11],而随之出现血液流变学的改变,如凝血功能、纤溶系统异常、血浆比黏度、全血比黏度和红细胞压积增高等指标变化则被阐释“痰瘀互结”的病理过程[15]。总之,现代医学研究已对痰瘀互结证的病理变化有了较清楚的认识。刘教授指出,在治疗此证期间,应关注患者上述各项生化指标的变化,以求更客观的提高中西医结合临床治疗水平[12]。

3 祛痰活血法治癫证

《石室秘录·癫症》言:“脾胃虚寒,所养水谷不变精而变痰,痰凝胸膈之间不得化,流于心而癫症生矣”[5],痰为癫证的基础病理产物,而痰的形成多因脾胃运化不调,脾失健运,痰则积聚而生,故癫证为虚实夹杂之证。刘教授强调健脾化痰为癫证的首要治法,当贯穿疾病全程,痰化而脾胃之气充足,运化如常,可为病瘥奠定基础;另外,瘀血内阻扰乱神明,治疗应当活血化瘀。痰与瘀血,是2种常见于中医疑难之症的病理产物[16],若留痰而仅活血,或祛痰而不顾瘀,二者必相依难除,故须并治才可见效。目前已有较多临床试验证实了此观点[16],刘教授经长期临床观察发现,此治法或许可调节患者的肠道菌群,增强其消化吸收能力,改善细胞自噬功能,加速代谢物的清除,而后平稳内分泌,从而改善脑神经活性和脑内微循环。经长期运用和不断改进,现已在经方的基础上形成一套较完整和有效的治疗方案。以下是1则刘教授运用活血祛瘀法治疗癫证的典型医案。

4 医案举隅

患者,女,19岁。2021年12月15日初诊。主诉无心做事、反应迟钝伴喃喃自语半年。患者生性内向,平素少动不善言辞,于1年前高考后进入大学,因环境陌生、课程困难,出现抑郁不舒,注意力、记忆力及理解力逐渐下降,于3个月前休学回家。家属诉其孤僻呆滞、不与人言,自言自笑。不做任何家务,不顾及个人卫生,不愿出门。现症见:患者面圆体胖、发油面垢,表情呆滞,对答缓慢。自发病以来食量偏多,喜食甜腻,嗜睡,小便正常,大便质黏,月经3个月未行。舌紫暗,苔滑腻,脉沉。西医诊断:精神分裂症(单纯型);中医诊断:癫证(痰瘀互结证)。治法:健脾化痰,祛瘀活血。方药:法半夏25 g,胆南星25 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,当归20 g,川芎30 g,桃仁18 g,红花15 g,枳壳15 g,菊花10 g,赤芍20 g,桔梗15 g,生地黄20 g,麦冬20 g,山萸肉15 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共7剂。

2021年12月24日二诊:症见。患者反应较前灵敏,注意力可短暂集中,偶有喃喃自语,仍做事兴趣低。常有短气叹息,偶有头重、自汗、恶风。食纳可,夜寐不安,小便正常,腹泻3 d后大便质黏,月经未行。舌淡紫舌尖红,苔滑,脉沉。方药:法半夏20 g,胆南星20 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,当归15 g,川芎20 g,桃仁18 g,红花15 g,川牛膝15 g,菊花10 g,白芍15 g,陈皮10 g,丹参15 g,熟地黄20 g,石决明20 g,龙骨20 g,淫羊藿9 g,巴戟天9 g,紫河车2 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共14剂。

2022年1月8日三诊:症见患者情绪波动明显,时有心急烦躁,生闷气。注意力、记忆力较前明显好转,可翻阅杂志书籍,未见喃喃自语,自行整理仪容,偶与家人沟通。头重、自汗减轻,稍有恶风。食纳可,寤寐不安,手足心盗汗。口干,二便正常,大便成形,2日1次。月经于10月10日开始,行经3 d,量少色红。舌淡紫舌尖红,苔白,脉弦。方药:法半夏20 g,胆南星20 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,当归10 g,川芎15 g,菊花8 g,郁金10 g,炒酸枣仁10 g,赤芍15 g,生地黄20 g,玄参20 g,麦冬20 g,山萸肉15 g,葛根20 g,百合20 g,生石膏20 g,珍珠母40 g,石斛15 g,制首乌6 g,枸杞15 g,醋龟甲20 g,肉苁蓉10 g,盐菟丝子15 g。水煎服,每日1剂,早晚分服,共14剂。

1月25日四诊:症见患者情绪较前平稳,无明显低落或烦躁,未见喃喃自语。注意力、理解力明显好转,开始自学本科教材,但学习时长不足。能与家人日常交流,主动联络同学,愿出门活动。食纳可,无自汗盗汗,二便正常。舌淡苔薄白,脉弦。嘱患者均衡营养,适当运动,早日复学。

按语:《黄帝内经》讲春夏阳长阴消,秋冬阴长阳消。万物与四时相应,呈现春生、夏长、 秋收、冬藏的变化规律[11]。本案患者为阴性体质,在秋季发此病符合阴阳辨证规律,由情志内伤致气郁不舒,痰湿内生,性重浊黏腻[10],痰扰脑窍,见“懒、散、呆”的典型癫证表现[17],君药选用法半夏、胆南星、石菖蒲、茯苓益气健脾、燥湿化痰;妇人以血为本,痰阻血运,痰瘀互结,则见经断、舌紫暗等血瘀征象,故臣选血府逐瘀汤加减,君臣配伍,并治痰瘀。

《素问·六微旨大论》 曰:“出入废则,神机化灭升,降息则气立孤危”,故气机升降出入为生理之本,刘教授临证运用陈皮、白芍、丹参、郁金等助气而行,石决明、龙骨、山萸肉收敛脏腑之气。《难经·第二十难》提出:“重阴者癫,重阳者狂”[18],刘教授强调阴阳为人体机能之本,辨证应不离其宗,且患者历高考及学业压力,宜兼补气血、助肾健脑,故二诊入熟地黄大补阴血,巴戟天、淫羊藿滋补肾阳;三诊时用生石膏、珍珠母、枸杞等滋阴血,肉苁蓉、菟丝子助肾阳。如上,祛痰与活血并行,阴阳与气血兼顾,药尽神清,诸症显减。

5 结语

“痰迷心窍” 理论是阐述癫证病机最为深远的学说之一,最早由金元时期学者提出,后世医家张景岳、朱丹溪等完善[19]。此理论认为禀赋阴性之人,易遭七情所郁致脏腑失司而生痰,痰阻心窍[9],而心主神明,脑为元神之府主神志,故常见“痰阻脑窍”之神志病症,如癫证[10]。 癫证以一派痰气阴凝之象为主——神志昏蒙、喃喃自语,甚至不识亲疏、生活失理等。王肯堂在《证治准绳》中概括道:“始发于肝,并发于心,失调于脏,上扰脑神,癫疾乃作”[20]。痰生之后,阻血运而生瘀,痰垢与瘀血互结。针对痰瘀迷塞脑窍型癫证,刘立教授用法半夏、胆南星、石菖蒲、茯苓等健脾祛痰之品为君药,配伍血府逐瘀汤化裁为臣药,并强调以平衡阴阳、调达气机之药味化裁入方。癫证之病程冗长复杂,病情易缠绵反复,只有祛痰与活血并行,阴阳与气血兼顾,方可邪祛而病瘥。