联合筋膜鞘悬吊术治疗复发性重度上睑下垂的临床效果

李素芳 江瀚然 张金迪 何林峰 李 由

上睑下垂属于眼睑运动功能障碍性疾病,指无额肌力量作用下,自然平视时单侧或双侧上睑缘遮盖角膜上缘超过2 mm。根据上睑缘遮盖瞳孔的程度及下垂量可将病情分为轻度、中度和重度3种类型。重度上睑下垂(上睑缘遮盖1/2或全部瞳孔,下垂量≥4 mm)不仅严重影响患者眼部美观,还会对其工作、生活及学习带来诸多不便,严重影响患者的身心健康[1]。临床上常采用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂患者,但患者术后可发生眼睑臃肿、自然度低、瞬目功能差、睑球分离、眼睑闭合不全等多种并发症,且复发率也较高[2]。复发患者再次实施额肌瓣悬吊术治疗,不仅会加大手术难度,还会增大手术创伤范围,较难获得良好的疗效。联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath,CFS)悬吊术是指将睑板悬吊于CFS组织的一种术式,经该手术治疗的患者,术后效果受上睑下垂度的影响度较小,治疗效果显著[3]。本研究旨在探讨CFS悬吊术治疗复发性重度上睑下垂患者的临床效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月—2022年7月海军军医大学第二附属医院收治的48例(共56眼)复发性重度上睑下垂患者的临床资料,其中男27例、女21例,年龄为(28.4±4.22)岁。纳入标准:①符合重度上睑下垂诊断标准[4];②既往接受过1次或多次上睑下垂矫正手术;③眼球运动功能正常,无斜视;④有手术指征,且愿意接受手术治疗者;⑤既往无眼球、眼周外伤手术史;⑥术前无眼睑闭合不全者。排除标准:①伴有恶性肿瘤;②存在重要脏器严重功能不全;③合并干眼、角膜病变等其他眼部疾病;④存在神经系统疾病、认知障碍、精神性疾病,治疗依从性差者;⑤合并外伤性上睑下垂等影响提上睑活动的疾病;⑥假性上睑下垂。根据治疗方式将患者分为两组,对照组(27例)采用额肌瓣悬吊术,观察组(21例)采用CFS悬吊术。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法 对照组采用额肌瓣悬吊术,给予上睑局部浸润麻醉,取术前设计的重睑切口和眉毛下缘切口,于眉毛下缘切口处向上沿皮下钝性分离至眉弓上15 mm,并制出额肌筋膜瓣;缝合额肌筋膜瓣的内、中、外3点,并作预置缝线。沿眉毛下缘切口继续向下钝性分离至重睑切口处,创建皮下隧道。沿重睑切口切除多余的眼轮匝肌和睑板前筋膜组织,并钝性分离至睑板上缘;牵引预置缝线穿过皮下隧道,并牵拉额肌筋膜瓣至睑板,采用水平褥式缝合法以尼龙线缝合额肌筋膜瓣内、中、外,并将其固定于睑板;拆除预置缝线,调节上睑重睑弧度与高度;再缝合重睑褶皱处及眉毛下缘切口皮肤,术毕。

观察组采用CFS悬吊术,给予上睑局部浸润麻醉,以11号手术刀沿重睑取一切口(上睑缘以上7～10 mm),将多余的皮肤及睑板前部分眼轮匝肌、筋膜组织切除,并钝性分离至睑板上缘。打开眶隔后切除多余眶隔脂肪,充分暴露提上睑肌,于睑板上缘离断提上睑肌与米勒肌腱膜,沿提上睑肌下层向上钝性分离直至上穹窿,暴露白色增厚的CFS;使用尼龙线缝合CFS的内、中、外,并下拉CFS与睑板上缘进行缝合。术中引导患者睁眼,调整CFS固定于睑板的高度,即调节无额肌力量作用时用力向上睁眼的上睑缘位于角膜上缘1～2 mm处为宜。充分切除病变提上睑肌至正常边缘后与睑板进行缝合,再用尼龙线缝合重睑褶皱处皮肤,术毕。

1.3 观察指标 记录患者治疗前和术后1、3个月随访时的上睑缘角膜映光距离(marginal reflex distance 1,MRD1值)、上睑闭合不全程度和上睑上提量,术后3个月评估美容效果(眼睑弧度、眼睑高度、双重睑)、矫正效果(矫正良好、基本矫正、矫正不足、过度矫正),并记录并发症(暴露性角膜炎、结膜脱垂、复发)发生情况。

1.4 评估标准 ①美容效果评估标准如下[5]。眼睑弧度:自然对称为3分,轻微呈角或扁平为2分,弧度不满意需二次手术为1分。眼睑高度:双侧眼睑高度差<1 mm为3分,双侧眼睑高度差为1～2 mm为2分,双侧眼睑高度差>2 mm为1分。双重睑:流畅且均匀为3分,部分消失且两侧不对称为2分,双重睑完全消失为1分。②矫正效果评估标准[6]:矫正良好为眼睑闭合功能正常且患者双侧眼睑睑裂对称、流畅,睑缘弧度自然,睑缘遮盖角膜<2 mm;基本矫正为患者眼睑闭合功能正常,目测两侧睑裂大致对称,上眼睑睑缘遮盖角膜2～3 mm;矫正不足为眼睑未完全闭合,且双侧眼睑睑裂不对称,上睑缘遮盖角膜超过2 mm;过度矫正为患者眼睑闭合不全且患者双侧眼睑睑裂严重不对称,睑缘遮盖角膜距离≤1 mm且睑裂闭合不全>2 mm。矫正有效率=(矫正良好眼数+基本矫正眼数)/总眼数×100%。③患者满意度评估标准:采用医院自拟满意度问卷调查表,85～100分为非常满意,60～84分为基本满意,<60分为不满意。满意率=(基本满意患者数+非常满意患者数)/总患者数×100%。量表克龙巴赫α系数为0.888。

2 结 果

2.1 两组一般资料的比较 对照组27例(30眼),其中男17例、女10例,年龄(28.68±4.28)岁(范围18～40岁),疾病复发时间(5.54±1.24)年(范围6个月～15年)。观察组21例(26眼),其中男10例、女11例,年龄(28.29±4.13)岁(范围19～40岁),疾病复发时间(5.17±1.32)年(范围6个月～14年)。两组患者的性别构成、年龄和疾病复发时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组MRD1值、上睑闭合不全程度和上睑上提量的比较 治疗前,两组间MRD1值、上睑闭合不全程度和上睑上提量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后1个月,两组上睑闭合不全程度显著小于同组治疗前,上睑上提量显著大于同组治疗前;观察组的上睑闭合不全程度显著小于对照组,上睑上提量显著大于对照组(P值均<0.05)。术后3个月,两组的MRD1值均显著大于同组治疗前(P值均<0.05),且上睑闭合不全程度显著小于同组术后1个月,上睑上提量显著大于同组术后1个月;两组间MRD1值、上睑闭合不全程度和上睑上提量的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组MRD1值、上睑闭合不全程度和上睑上提量的比较

2.3 两组美容效果的比较 观察组患者眼睑弧度、眼睑高度和双重睑评分均显著高于对照组(P值均<0.01),见表2。

表2 两组美容效果的比较 分)

表3 两组矫正效果和并发症的情况 (n)

2.5 两组患者满意情况的比较 观察组的患者满意率为90.47%(19/21),显著高于对照组[62.96%(17/27),P=0.028]。见表4。

表4 两组患者满意的情况 (n)

3 讨 论

上睑下垂可分为先天性和后天性两种类型,其中,先天性上睑下垂在临床上较为常见;患者会出现睁眼费力、仰头视物和额纹加深等表现,中度、重度上睑下垂者更甚[7]。目前,治疗重度上睑下垂患者的首选术式是额肌瓣悬吊术,但此术式在术中对正常组织的破坏度较大,易引发多种并发症,且复发率较高[8]。而复发性上睑下垂患者因其上睑解剖结构变化、组织瘢痕粘连等,增大了再次手术的难度[9]。

本研究结果显示,观察组术后3个月时的MRD1值、上睑闭合不全程度、上睑上提量、矫正有效率和并发症发生率与对照组的差异均无统计学意义;但其美容效果和患者满意率均显著高于对照组,表明CFS悬吊术治疗复发性重度上睑下垂,可获得与额肌瓣悬吊术相似的良好治疗效果,且其美容效果更佳,患者满意度高。CFS是提上睑肌与上直肌共同的肌筋膜,由第三对脑神经指挥,故术后患眼的力量方向同生理情况,并未改变人睁眼时原本的生物力学矢量方向,因此术后睑球运动更为协调,有助于眼睑功能的恢复,因此可获得良好的矫正效果[10-11]。同时CFS还可作为动力传导系统,经有弹力的CFS连接收缩力量的提上睑肌与睑板,在原有提上睑肌长度上延长出部分有弹性的肌筋膜组织,不仅能有效提高上眼睑位置,还能增加上睑组织延展性,进而有效缓解患眼上睑迟滞,增大MRD1值与上睑上提量;同时还可增强提上睑肌和上直肌的肌力,减弱闭眼阻力,降低上睑闭合不全度[12-13]。CFS悬吊术解剖创伤范围较小,术区仅涉及重睑切口处,术中也无需进行额肌分离,能有效预防眉区皮肤毛囊、重要血管、神经等损伤,患者术后睁眼和闭眼功能恢复速度较快,缩短了角膜暴露时间,有效降低并发症发生率与复发率;同时,患者术后的眼睑外观更为流畅、美观,能有效提高患者满意度[14-15]。重度上睑下垂手术不仅需要解决睁眼功能,实现闭眼正常,还需达到双侧重睑对称、美观。CFS悬吊术中,先沿额肌瓣充分松解额肌瓣,并将其退回额部或部分切除,能有效改善上睑臃肿和过深重睑,进而可获得更加自然的重建形态。术后利用重睑方式缝合上睑,能进一步提升双侧上睑形态对称和重睑线弧度的美观与自然度;加之术中无需使用外来材料辅助治疗,可预防因外来组织所致的相关并发症和上睑增厚、臃肿的不良外观,有效提高美容效果。由于本研究样本量较小、观察时间较短,可能在疗效判断上出现偏倚,有待在未来的研究中增加样本量并延长观察时间,以更加全面、深入地开展研究。

综上所述,CFS悬吊术治疗重度上睑下垂的矫正效果良好,且并发症发生率相对较低,可获得较为理想的美容效果,有助于提高患者满意度。