不同入路腹腔镜下全结肠系膜切除手术治疗右半结肠癌的效果分析*

陈 勇 成小龙 唐 果

湖南省湘潭县人民医院胃肠外科 411228

结肠癌作为临床上常见的消化道恶性肿瘤,高发于右半结肠的盲肠、升结肠及结肠肝曲,临床上表现为低热、贫血等全身症状,肿瘤持续发展还会导致肠道梗阻等症状[1]。右半结肠癌的治疗方法以根治性手术为主,要求切除右半横结肠、升结肠、回肠末端以及相应的系膜,清扫相关区域的淋巴结,将横结肠端与回肠吻合。随着腹腔镜发展逐渐成熟,在临床上应用较广,腹腔镜下行全结肠系膜切除以作为根治右半结肠癌的主要术式[2]。腹腔镜下右半结肠癌根治术通过不同的手术入路可分为尾侧入路和中间入路,具体哪种入路方式更具优势尚未有明确定论[3],基于此,本文采取不同入路腹腔镜下全结肠系膜切除手术治疗右半结肠癌,进一步探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会审批同意后,根据随机数字表法将2020年6月—2022年6月来我院接受治疗的83例右半结肠癌患者,分为对照组27例、研究A组28例、研究B组28例。对照组男15例,女12例;年龄34～72岁,平均年龄(56.24±6.65)岁;TNM分期[4]:Ⅰ期2例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;肿瘤部位:结肠肝曲6例,盲肠6例,升结肠15例;分化程度:低分化8例,中分化10例,高分化9例。研究A组男15例,女13例;年龄33～72岁,平均年龄(55.68±6.05)岁;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期13例,Ⅲ期12例;肿瘤部位:结肠肝曲5例,盲肠6例,升结肠17例;分化程度:低分化8例,中分化9例,高分化11例。研究B组男14例,女14例;年龄35～74岁,平均年龄(56.03±6.42)岁;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例;肿瘤部位:结肠肝曲6例,盲肠6例,升结肠16例;分化程度:低分化9例,中分化10例,高分化9例。三组患者性别、年龄、肿瘤情况等线性资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合右半结肠癌诊断标准[5],并符合全结肠系膜切除手术指征。(2)无肿瘤远处转移或腹腔广泛转移。(3)既往无腹腔手术史。(4)意识清楚,认知功能正常,合作配合。(5)患者及家属均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他肠道疾病患者。(2)合并严重腹腔粘连患者。(3)合并严重心血管疾病患者。(4)合并其他恶性肿瘤患者。(5)合并凝血功能障碍患者。(6)合并严重肝、肾功能障碍患者。

1.2 方法 三组患者均接受术前腹腔检查,明确肿瘤大小、位置以及侵犯情况,术前严格禁食水,气管插管后行全身麻醉。对照组患者采取开腹全结肠系膜切除术,全麻后经腹部中间入路,做腹部正中切口,经皮切开腹腔后钝性分离筋膜,对肿瘤的供血血管进行高位结扎,分离肠系膜上静脉、右半结肠系膜内侧部和结肠肝曲,保证肾前筋膜的完整性,避免手术过程中损伤输尿管和生殖血管。切除全结肠、系膜血管,彻底清扫根部淋巴结,确认切除无误后进行手术吻合,关闭腹腔。研究A组患者行尾侧入路腹腔镜下全结肠系膜切除术,患者采取左侧卧位,分开双腿,保持头高脚底位,将小肠和大网膜转移至左上腹,于脐下1～2cm处采用常规的五孔法操作放置套管,建立操作孔经腹腔镜剖腹探查明确病灶情况后,在右侧髂血管上约2cm处做正中切口,进入Toldt间隙,由尾侧开始向头侧拓展,分离肠系膜上静脉、右半结肠系膜内侧部和结肠肝曲,离断结肠韧带,切除全结肠、系膜血管,彻底清扫幽门淋巴结。确认切除无误后经上腹正中切口进行手术缝合。研究B组患者行中间入路腹腔镜下全结肠系膜切除术,患者采取左侧倾位,分开双腿,保持头高脚底位,将小肠推至左侧,大网膜推至头侧,于脐下1～2cm处采用常规的五孔法操作放置套管,建立操作孔经腹腔镜剖腹探查明确病灶情况后,对肿瘤的供血血管进行高位结扎,游离右半结肠的筋膜,清扫中结肠和结肠系膜的淋巴结,离断结肠韧带。改变患者体位成左侧卧位,将小肠和大网膜转移至左上腹,从回盲部开始分离肠系膜上静脉、右半结肠系膜内侧部和结肠肝曲,离断结肠韧带,切除全结肠、系膜血管,彻底清扫幽门淋巴结。确认切除无误后经上腹正中切口进行手术缝合。三组患者均接受术后护理,预防性使用抗生素药物,避免伤口感染。

1.3 观察指标 (1)对比三组患者的手术情况[6],包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数以及肠管切除长度。(2)对比三组患者的恢复情况[7],包括术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间以及住院时间。(3)对比三组患者术后发生吻合口瘘、切口出血、切口感染、肺部感染等并发症发生情况。(4)根据视觉模拟量表(VAS)[8],对比三组患者手术前和术后1d、3d的VAS评分,VAS总分0～10分,分数越高表示疼痛越严重。

2 结果

2.1 三组患者手术指标比较 三组患者的淋巴结清扫数以及肠管切除长度比较无差异(P>0.05);研究A组与研究B组的手术时间以及术中出血量均少于对照组,且研究A组少于研究B组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者手术指标比较

2.2 三组患者恢复情况比较 研究A组与研究B组的术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间以及住院时间均短于对照组(P<0.05),但研究A组与研究B组比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者恢复情况比较

2.3 三组患者术后并发症发生情况比较 研究A组与研究B组的并发症总发生率均低于对照组(P<0.05),而研究B组略高于研究A组,但两组比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 三组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 三组患者疼痛VAS评分比较 术后1d、3d三组患者的VAS评分均高于术前,但研究A组与研究B组均低于对照组(P<0.05);而研究A组与研究B组比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组患者疼痛VAS评分比较分)

3 讨论

右半结肠癌患者临床上常进行手术治疗以根治疾病的发展,通过全结肠系膜切除术,切除右半结肠以及相关系膜,彻底清扫根部淋巴结可达到较好的治疗效果,但随着医学的发展以及腹腔镜技术的普及,人们对微创手术接受度越来越高,与传统的开腹全结肠系膜切除术相比,腹腔镜全结肠系膜切除术在右半结肠癌的治疗中可以优化淋巴结清扫以及血管裸化,临床上得以广泛应用[9]。但腹腔镜手术的入路方式却是临床上讨论的重点,两种入路方式均遵循不接触原则,术中医师无须更换位置,助手也有助于辅助解剖,手术起始部位为后腹膜的融合筋膜、右侧结肠系膜根部的黄白交界线,助手牵引下可以确定侧结肠系膜根,进入手术层面,清扫淋巴结,降低恶性肿瘤细胞脱落种植的概率[10]。基于此,本研究将进一步探讨两种入路方式应用于右半结肠癌患者的治疗效果。

本研究发现, 三组患者的淋巴结清扫数以及肠管切除长度比较无差异,但研究A组与研究B组的术后排气时间、术后进食时间、引流管拔除时间以及住院时间均短于对照组,并发症总发生率低于对照组,且研究A组患者的手术时间最短,术中出血量最少,表明经尾侧入路和中间入路腹腔镜下全结肠系膜切除术均能有效治疗右半结肠癌患者,且有利于术后恢复减少并发症的发生,但尾侧入路创伤性更小。

腹腔镜下全结肠系膜切除术在保证肿瘤切除效果的同时最大程度地减少了手术带来的创伤,改善了患者的术后恢复情况。右半结肠癌患者大多存在着系膜充血水肿等症状,且右半结肠的解剖位置毗邻胃、十二指肠、胰腺等重要器官,传统的手术因需进行开腹探查会加大手术创伤,不利于患者术后的恢复,且并发症较多。通过腹腔镜行切除术视野更广,清扫更彻底,且创口较小,更能改善患者的创伤情况,促进术后恢复。右半结肠结构复杂,且分支血管丰富,经中间入路操作难度会更大,更容易造成手术入路过程中出错,损伤肠系膜及血管,增加出血量以及延长手术时间。而经尾侧入路直接进入 Toldt 间隙,视野更加清晰,使系膜分离更彻底的同时保证其完整性,减少对周围器官的损害,能有效控制术中出血量。同时经尾侧入路能在清扫肠系膜根部淋巴结的同时保证胃网膜血管的血供,降低对胃肠功能的影响,减少术后并发症的发生,相关研究表明经尾侧入路术后并发症较中间入路更少[11],本研究也得出相同结论,但研究A组和研究B组组间比较差异不明显,可能因为本研究样本量较少,研究结果受限。本研究还发现,研究A组与研究B组术后1d、3d的VAS评分均低于对照组,但两组间比较差异不明显,表明经尾侧入路和中间入路均可缓解术后疼痛情况。经结肠镜下行切除术降低了手术创伤,术后恢复情况较好,因此可明显改善患者疼痛状况。

综上所述,经尾侧入路和中间入路腹腔镜下全结肠系膜切除术均能有效治疗右半结肠癌患者,利于术后恢复,降低并发症的发生率以及缓解术后疼痛情况,但尾侧入路可以减少术中出血量和缩短手术时间以减轻手术创伤,更适合临床选择。本研究的不足之处在于样本量较小,且为单中心研究,研究普遍性受限,后期需进行多中心的大样本研究,进一步验证本研究结论。