腹腔镜食管裂孔疝修补联合His角成形术治疗胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的效果

时占强 张 定 马 超

1 安徽省临泉县华源医院普外科 236400; 2 许昌市人民医院普外科

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃肠内容物反流至食管所引发的多种症状,属临床常见消化道病症,以反复嗳气、恶心呕吐、胸骨后疼痛、反酸等为主要典型表现,通常食管裂孔疝(Hiatal hernia,HH)与GERD合并发生,亦是引发GERD主要病因之一[1]。外科手术是临床治疗GERD合并HH患者常用治疗手段,常见术式如腹腔镜HH修补联合抗反流手术治疗,如Nissen胃底折叠术等,可通过胃底360°包绕食管下段,促使其括约肌压力增加,从而发挥良好抗反流效果,但该术式可改变胃部正常形态,易引发腹胀、吞咽困难等并发症,影响预后[2]。有研究指出,在修复HH的同时,对His角进行缩小处理,并延长腹段食管,可进一步增强抗反流效果,降低腹胀、吞咽困难等并发症发生风险[3]。基于此,本文选取我院68例GERD合并HH患者,旨在探究腹腔镜HH修补联合His角成形术应用价值,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理会批准,选取我院2019年3月—2022年3月68例GERD合并HH患者,按随机数字表法分成A组(n=34)、B组(n=34)。A组男19例,女15例,年龄22～67岁,平均年龄(43.87±8.46)岁;体质量指数(BMI)17.9～25.8kg/m2,平均BMI(21.34±1.41)kg/m2;病程3～16个月,平均病程(9.43±1.48)个月;B组男18例,女16例,年龄21～65岁,平均年龄(41.93±8.57)岁;BMI 18.0～26.1kg/m2,平均BMI(21.57±1.39)kg/m2;病程3～18个月,平均病程(9.63±1.51)个月。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准:均符合GERD相关诊断标准[4];均符合HH相关诊断标准[5];均伴反复嗳气、恶心呕吐、胸骨后疼痛、反酸等症状;签署知情同意书。排除标准:合并贲门失弛缓症、胃下垂;严重恶性肿瘤;既往胃部、食管等手术治疗史;依从性差;合并自身免疫性病症、呼吸系统、血液系统病症;妊娠期妇女;急慢性感染史;甲状腺功能障碍。

1.2 方法 2组均行腹腔镜HH修补术治疗,取头高脚低位,全麻,气管插管,分别于剑突下、左、右锁骨中线肋缘下及前线平脐处、脐上处建立5孔气腹,复位疝内容物,离断膈食管筋膜及肝胃韧带,游离小弯处(胃近端),显露贲门膈肌脚及食管下段,朝左下方牵拉食管下段,间断缝合,最后1针需与食管保留1.5cm间隙;若疝囊直径超过5cm,食管裂孔则以柯惠疝补片修补;B组联合Nissen胃底折叠术治疗,自食管后方朝前反折胃底至360°包绕,自胃底—食管—胃底处固定3针;A组联合His角成形术治疗,胃底自食管下段左侧壁、左侧膈脚处缝合固定,缩小His角(需接近于零),食管以抓钳朝下方牵拉,自右侧膈肌脚上方缝合固定食管下段右侧(腹段食管需>4cm),延长腹段食管。

1.3 观察指标 (1)以反流调查问卷(RDQ)评分评估2组术前、术后1个月、3个月症状改善情况,包括咳嗽、烧心、反酸、胸痛、咽喉异物感5项,每项依照症状发作频率:6～7d/周、4～5d/周、2～3d/周、1d/周、<1d/周、无分别计5分、4分、3分、2分、1分、0分;另依照症状发生程度:症状非常明显,需长期服药,且对患者日常生活产生较大影响计5分,症状明显,但偶尔服药计3分,症状不明显计1分,介于两者间分别计4分、2分;症状发作程度评分及发作频率评分之和计入总分值,分值越低,病情越轻微[6]。(2)对比2组手术效果,均于术后3个月评估,优:症状完全消失;良:症状明显改善,且RDQ评分较术前降低>70%;差:症状未见明显改善或加重,RDQ评分较术前降低≤70%或增加。优、良计入优良率。(3)对比2组手术指标,包括住院时长、胃肠道功能恢时间、手术耗时、术中失血量。(4)对比2组术前、术后3d应激指标[肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)]水平,取静脉血4ml,离心(转速3 000r/min,半径8cm)10min,取血清,经放射免疫法测定。(5)对比2组腹胀、吞咽困难、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS22.0处理数据,计数资料以n(%)描述,采用χ2检验,计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验,均确认具备方差齐性且近似服从正态布,以平均数±标准差描述,两组间比较采用独立样本t检验,组内对比采用配对t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状改善情况 2组术后1个月、3个月咳嗽、烧心、反酸、胸痛、咽喉异物感评分均较术前降低(P<0.05),但组间对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组症状改善情况对比分)

2.2 手术效果 A组手术优良率为91.18%,与B组的97.06%相比,差异无统计学意义(χ2=0.266,P=0.606>0.05),见表2。

表2 2组手术效果对比[n(%)]

2.3 手术指标 A组住院时长、胃肠道功能恢时间、手术耗时均较B组短,术中失血量较B组少(P<0.05),见表3。

表3 2组手术指标对比

2.4 应激指标 与术前相比,术后3d 2组血清AD、NE、Cor水平均明显升高,但A组升高幅度更小(P<0.05),见表4。

表4 2组应激指标对比

2.5 并发症发生情况 A组并发症总发生率2.94%,较B组的23.53%低(χ2=4.610,P=0.032<0.05),见表5。

表5 2组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

相关调查研究表明,在西方国家,GERD的发病率高达10%～20%,且多合并HH,在我国GERD患病率低于其水平,但近年来患病率呈明显上升态势,且部分地区GERD合并HH患病率与欧美国家近似[7]。

腹腔镜HH修补联合Nissen胃底折叠术是临床治疗GERD合并HH常用手术方案,可通过关闭HH复位贲门,传导胃内正压至围绕食管新建防反流瓣膜,压迫食管,恢复胃食管角,从而起到抗反流效果,另外,还可通过升高食管下括约肌压力,促使腹内食管长度延长,达到防止胃底扩张目的,从而发挥显著抗反流效果,有效缓解患者病情,但通过360°折叠易致使胃底(食管下段)包绕过度紧密,从而影响食管蠕动,增加术后腹胀、吞咽困难等并发症风险[8]。人体抗反流屏障主要包含食管裂孔功能、His角、食管下括约肌、腹段食管等,通过His成形术治疗GERD合并HH患者,无需折叠胃底,仅通过延长腹段食管、重建His角即可促进食管下段抗反流能力增强,有助于降低对食管下段括约肌压力产生的影响及缺陷,操作更为便捷,且对胃部形态影响更小,从而可减少术中出血,缩短手术耗时,降低术后腹胀、吞咽困难等并发症风险,加快患者术后肠胃功能恢复。由本文结果可知,应用腹腔镜HH修补联合His角成形术或联合Nissen胃底折叠术治疗GERD合并HH患者手术效果相当,均能有效缓解病情,但前者于减少并发症、优化手术指标发面更具优势。

另有研究指出,手术对机体带来的组织创伤可对内环境稳态造成刺激,并激活丘脑—垂体—肾上腺皮质轴,致使血清AD、NE、Cor水平过度表达,影响患者预后[9]。本文结果显示,与B前相比,术后3d A组血清AD、NE、Cor水平更低(P<0.05),由此证实,应用腹腔镜HH修补联合His角成形术治疗GERD合并HH患者对机体应激反应影响更小。考虑可能在于该术式无需折叠胃底,对机体胃部形态改变影响更小有关。

综上所述,腹腔镜HH修补联合His角成形术或联合Nissen胃底折叠术治疗GERD合并HH患者手术效果相当,均有效缓解患者病情,但前者更有助于优化手术指标、减少并发症,且对机体应激反应影响更小。