经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后免胸腔引流管的应用效果观察

秦宣，丁彦光

复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科，上海 201700

胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术是良性前纵隔肿瘤及早期恶性前纵隔肿瘤最常见的治疗方式，而经剑突下胸腔镜手术方式又是目前针对前纵隔肿瘤的优选手术入路方式之一，具有术后疼痛轻、拔管时间早、住院时间短等优势，且在中转开胸、术后胸腔积液、膈神经损伤、肺部感染等并发症的发生率及手术时间方面与侧胸入路胸腔镜手术无明显差异［1］。无论是胸腔镜肺手术，还是胸腔镜纵隔手术，术后常规要留置胸腔引流管，以便引流气体及胸腔积液，但胸腔引流管的留置会增加术后疼痛并导致术后活动不便、术后住院天数增加等［2］。基于快速康复的理念，有研究者尝试在行胸腔镜下肺切除术的患者中采取术后免除胸腔引流管，在保障医疗安全的前提下取得了良好的临床效果［3］。而对于经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤术后是否需要留置引流管，目前尚未见文献报道。为此，本研究回顾性分析经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术患者的临床资料，探讨经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后免胸腔引流管的可行性及临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经复旦大学附属中山医院青浦分院伦理委员会批准（青医2023-33），回顾性分析2019 年1 月—2022 年12 月在本院胸外科行经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术患者的临床资料。纳入标准：术前经影像学检查确诊为原发性前纵隔肿瘤；符合前纵隔肿瘤手术指征；行经剑突下胸腔镜手术；签署知情同意书。排除标准：胸腔镜手术中因各种原因中转开胸；临床资料不完整。共收集符合上述条件的行经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术患者98例，其中男48例、女50例，年龄（52.78 ± 12.75）岁，病理分型胸腺肿瘤47 例、胸腺囊肿33 例、胸腺增生10 例、其他类型8 例。根据患者术后是否留置胸腔引流管分为免管组27 例、胸管组71 例，其中免管组男14 例、女13 例，年龄（53.56 ± 13.28）岁，肿瘤大小≤3 cm 20 例、＞3 cm 7 例，合并肌无力1 例、高血压5 例、糖尿病2 例、其他3 例，病理分型胸腺肿瘤12 例、胸腺囊肿9 例、胸腺增生4 例、其他2 例；胸管组男34 例、女37 例，年龄（52.48 ± 12.62）岁，肿瘤大小≤3 cm 41例、＞3 cm 30例，合并肌无力3例、高血压24 例、糖尿病9 例、其他9 例，病理分型胸腺肿瘤35 例、胸腺囊肿24 例、胸腺增生6 例、其他6 例。两组性别、年龄、肿瘤大小、合并症、病理类型等一般临床资料均具有可比性。

1.2 手术方法 麻醉成功后，所有患者均取仰卧位，背部垫高抬高胸廓，两腿分开，呈人字形。术者位于患者两腿之间，扶镜助手位于患者右侧。先取经剑突下做一长约3 cm 纵行切口，沿胸骨后呈扇形钝性分离胸骨后组织至双侧肋弓下，在两侧肋弓下锁骨中线位置各做一长约0.5 cm 横行切口，在手指引导下分别置入5 mm 穿刺器，经剑突下切口置入10 mm 穿刺器，穿刺器周围油纱布缠绕防止漏气，随后接入CO2，人工气胸压力调整为8～10 mmHg，置入胸腔镜。两侧肋弓下穿刺器内分别置入分离钳和超声刀，沿着胸骨后心包前间隙游离，逐步打开双侧纵隔胸膜，注意辨别保护双侧膈神经，距离双侧膈神经约0.5 cm 逐步向上游离，向上越过左无名静脉，游离双侧胸腺上极，注意小心处理双侧胸廓内静脉与左右无名静脉交汇处。对于常规胸腺静脉采用超声刀离断；对于稍粗的胸腺静脉，可先使用血管夹夹闭然后超声刀离断，完整切除肿瘤组织及周围脂肪组织，用标本袋经经剑突下切口取出，送病理检查。

1.3 术后引流管留置与处理方法 胸管组：术后常规留置引流管，于经剑突下切口引出，接负压球，引流管常规丝线缝扎固定，麻醉师吸痰膨肺，逐层关闭切口。免管组：间断缝合筋膜层及肌层，缝线暂不打结，然后在胸腔镜观察下请麻醉师吸痰膨肺，充分膨肺条件下，同时退出胸腔镜及穿刺器，结扎缝线，逐层关闭切口。两组患者肋弓下切口均采用3-0 可吸收缝线皮内缝合，麻醉清醒复苏后返回病房，常规予以生理盐水100 mL+氟比洛芬酯50 mg 2 次/天止痛处理。胸管组在胸腔引流液每日少于100 mL 时拔除胸腔引流管。

1.4 效果评价方法 ①围手术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。②血常规指标：分别于术后第1天（D1）及D3复查患者血常规，记录白细胞计数（WBC）及C 反应蛋白（CRP）检测结果。③术后疼痛评分及止痛药物使用时间：应用疼痛数字评分法（NRS）评估患者术后D1、D2、D3 疼痛情况，根据疼痛程度分为0～10 分，0 分为没有疼痛、1～3分为轻度疼痛不影响睡眠、4～6 分为中度疼痛轻度影响睡眠、7～9 分为重度疼痛导致不能睡眠或者从睡眠中痛醒、10 分为剧痛；记录患者术后止痛药物使用时间。④术后气胸、胸腔积液发生情况：于术后D1 常规复查胸片，观察并记录患者术后气胸、胸腔积液发生情况。⑤术后切口相关并发症发生情况：记录患者术后发生切口渗液、切口裂开或感染等切口相关并发症的情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料采用Shapiro-Wilk 进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，方差不齐的资料比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 免管组术后住院时间少于胸管组（P＜0.05），两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较（-x ± s）

2.2 两组术后WBC、CRP 比较 免管组术后D1 时WBC 低于胸管组，术后D1、D3 时CRP 低于胸管组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组术后WBC、CRP比较（-x ± s）

2.3 两组术后疼痛评分及止痛药物使用时间比较 免管组术后D1、D2、D3时NRS评分及止痛药物使用时间均低于胸管组（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组术后疼痛评分及止痛药物使用时间比较（-x ± s）

2.4 两组术后气胸、胸腔积液发生及切口相关并发症发生情况比较 胸管组发生术后气胸11 例、胸腔积液13例、切口相关并发症7例，免管组发生术后气胸5例、胸腔积液6例、切口相关并发症2例；两组术后气胸、胸腔积液及切口相关并发症发生率比较均无统计学差异。

3 讨论

纵隔分区常采用三分区或四分区法，在三分区法中前纵隔常指胸廓入口以下、膈肌以上、心包前缘以前、胸骨后缘以后、两侧纵隔胸膜之间的狭窄区域，主要含有胸腺或胸腺遗迹、脂肪组织、淋巴结和左头臂静脉等组织器官，同时也是纵隔肿瘤最好发的部位之一。前纵隔肿瘤包括良性前纵隔肿瘤和恶性前纵隔肿瘤，其中良性前纵隔肿瘤以胸腺囊肿、胸骨后甲状腺瘤，成熟性畸胎瘤多见；恶性前纵隔肿瘤则以胸腺肿瘤、淋巴瘤、恶性生殖细胞瘤多见。在所有前纵隔肿瘤中，又以胸腺肿瘤最为常见，约占前纵隔肿瘤总发生率的50%。

传统观点认为，胸骨正中切开是前纵隔肿瘤的标准手术方式，但该手术方式具有创伤大、术中失血多、破坏胸廓的完整性和稳定性、术后并发症发生率高、恢复时间长且影响美观等缺点；而胸腔镜手术只需在胸壁上开1～3 个孔即可完成一定大小的前纵隔肿瘤切除手术，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，同时还具有与开胸手术相当的肿瘤学治疗效果，因此越来越多的胸外科医生选择在胸腔镜下完成前纵隔肿瘤切除术［4］。经剑突下入路在前纵隔肿瘤中的应用已有数十年的历史，尤其是将胸腔镜技术与经剑突下入路结合后，使得经剑突下胸腔镜技术在前纵隔肿瘤的应用得到快速发展，经剑突下入路能够避开胸骨内陷的遮挡，并在人工气胸帮助下，充分显露整个前纵隔区域，较侧胸肋间入路更加开阔，可以最大程度地完成前纵隔肿瘤及周围胸腺脂肪组织的完整切除。此外，经剑突下入路还巧妙避开了肋间神经，使患者术后疼痛明显减轻。因此，经剑突下入路与常规侧胸入路治疗前纵隔肿瘤的手术方式相比较具有更加微创、切除更彻底，术后疼痛更轻、康复更快等优点，更符合快速康复的理念，目前经剑突下胸腔镜手术已成为治疗前纵隔肿瘤的最主流的手术方式［5］。

胸腔引流管留置的主要目的是引流胸腔内积液及气体，对动态观察术后病情有很大帮助。但胸腔引流管的留置同时具有增加患者术后疼痛、导致患者术后活动不便、增加患者恢复时间等不利方面。LI 等［6］研究比较了胸腔镜肺切除术患者术后有无常规胸管引流的围手术期指标，发现术后免管策略不仅可以缩短术后恢复时间，还可以在不增加再干预的情况下减轻患者的术后疼痛，是安全可行的。

本研究回顾性分析了在我院胸外科行经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术的98 例患者的临床资料并比较两组围手术期的治疗效果。结果显示，免管组术后住院时间少于胸管组，术后血液炎症指标WBC、CRP 低于胸管组，术后疼痛评分及止痛药物使用时间低于胸管组，提示经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术免胸腔引流管可以加快患者恢复时间、减轻患者炎症反应、减轻患者术后疼痛。

在术后气胸和胸腔积液发生情况方面，免管组合并术后气胸5 例、胸腔积液6 例，均为少量气胸和少量胸腔积液，不需要穿刺或者置管引流；胸管组在术后复查胸片时也存在气胸、胸腔积液情况，两组比较无统计学差异。LI 等［7］研究发现，在接受经剑突下胸腔镜胸腺切除术的重症肌无力患者中，未留置胸腔引流管的90例患者中有6例存在残余气胸或胸腔积液，留置胸腔引流管的115例患者中有7例出现迟发性胸腔积液，留置与未留置胸腔引流管的患者术后气胸或胸腔积液发生率无统计学差异，研究者认为省略胸管引流可能是一种可行且安全的选择。而XU 等［8］在研究中发现，纵隔肿瘤术后免除胸腔引流管可以减少术后止痛药物使用、缩小切口瘢痕、促进患者快速康复、提高患者满意度。笔者认为，经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后免胸腔引流管会存在一定气胸和胸腔积液的发生概率，气胸多考虑术后残存于胸腔内的积气，胸腔积液的产生与纵隔创面渗出及经剑突下切口创面渗出有关，少量气胸和胸腔积液一般不会对呼吸循环造成影响，术后不需要特别处理，随着时间延长会自行吸收。如果出现中等量以上的气胸或者胸腔积液，建议穿刺或者重新留置引流管，在与患者术前谈话时要注意强调此点，避免术后穿刺或者置管引起患者或者家属的不理解。

在切口相关并发症发生情况方面，免管组在切口相关并发症发生率方面略低于胸管组，但可能由于样本数量偏少，两组未表现出统计学差异。术后引流管的留置，存在潜在的切口愈合不良风险。此外，笔者在免管组采用皮内缝合的方法，术后免拆线，患者术后不用再次来院拆线，能够提高患者对切口的满意度。LIU等［9］在研究中发现，胸腔镜纵隔肿瘤切除术后免胸腔引流管可减少患者术后疼痛及住院时间，且没有增加术后并发症或危及患者安全。YANG 等［10］研究显示，单孔胸腔镜术后不留置胸腔引流管可减轻患者术后疼痛，帮助患者快速康复，符合加速康复理念。综上所述，经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术后免胸腔引流管可加快患者恢复时间，减轻患者术后疼痛，且未增加术后气胸及胸腔积液的发生率，是安全可行的。笔者认为，经剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术是在人工气胸一定压力条件辅助下完成的手术，胸膜腔打开后，由于人工气胸的压力，肺部会在压力的作用下萎陷，无论是钝性分离还是能量器械，均不易对肺造成损害。如果在人工气胸的条件下，不能达到充分显露的目的，还可以行胸骨拉钩辅助手术，抬高胸骨后空间，以便更好地显露手术视野。但如果存在胸膜粘连或者肿瘤与肺粘连等情况，肺需要钝锐性分离，肺游离创面常会发生肺漏气，该情况下建议留置胸腔引流管；对于肿瘤侵犯心包，行部分心包切除术，以及肿瘤偏大（直径5 cm 以上）的前纵隔病变，纵隔创面常有不同程度的渗出，亦建议留置胸腔引流管。