循经针刺推拿法治疗小儿痉挛型脑瘫的临床效果

李晓孟 官 霞 郑 宏

河南中医药大学儿科医学院，河南郑州 450000

小儿脑瘫是一种自受孕起直至婴儿期的非进行 性脑损伤与发育缺陷所引起的综合征，在临床上主要包括4 种类型，肌张力低、痉挛、手足徐动、共济失调，而痉挛型最为常见[1-2]。痉挛型脑瘫患儿由于肢体长期痉挛，易关节畸形、姿势异常，是现今儿童康复治疗的难点之一。临床针对小儿痉挛型脑瘫的西医西药治疗方式多样，然而常规西医西药治疗有一定局限，疗效不尽理想[3]。中医治疗脑瘫疾病具有独特优势，中医中无“痉挛型脑瘫”，可将其归属于“五硬”范畴，认为其病机在于痰瘀窍阻、经络受阻，治疗原则以疏通经络、改善运动及矫正姿势为主[4]。循经针刺推拿法是中医常见的针灸及推拿疗法，对大脑有关穴位进行针刺可激活抑郁状态的脑细胞，加速脑组织病灶侧支循环形成，促进疾病恢复；循经推拿疗法可通过循经通络对脑瘫患儿瘫痪部位进行刺激，调节患儿骨骼关节及肌肉状态，以此促进肌力恢复[5]。鉴于此，本研究将循经针刺推拿法用于小儿痉挛型脑瘫的治疗，并从临床疗效、运动功能及肌肉痉挛等方面进行探讨，旨在为临床治疗小儿痉挛型脑瘫提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年4 月河南中医药大学第一附属医院收治的90 例痉挛型脑瘫患儿，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，各45 例。研究组中男23 例，女22 例；年龄1～5 岁，平均（3.47±1.02）岁；体重16～25 kg，平均（20.01±2.22）kg；病程6～20 个月，平均（14.32±2.31）个月。对照组中男25 例，女20 例；年龄1～5 岁，平均（3.40±1.10）岁；体重15～26 kg，平均（20.31±2.01）kg；病程5～20 个月，平均（14.12±2.50）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（2019HL-092）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合《小儿脑性瘫痪诊疗指南》[6]中有关痉挛型脑瘫的诊断标准；年龄1～5 岁；经脑电图、头颅CT 或MRI 检查排除血管畸形及恶性脑肿瘤疾病，符合脑性瘫痪的相关影像学表现；患儿家属或法定监护人均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 频繁发作性癫痫；有肉毒素过敏史或禁忌证；难以耐受针灸治疗；合并先天性肌萎缩、精氨酸酶缺乏症、凝血功能异常及免疫系统疾病；治疗依从性差，难以坚持完成治疗及随访。

1.3 治疗方法

两组均予以常规康复治疗，包括经皮神经电刺激治疗仪（型号：XY-K-SJD-A，安阳市翔宇医疗设备有限责任公司）、脑循环治疗仪（型号：LH-9911C，江苏蓝海医疗科技有限公司）、痉挛肌治疗仪（型号：KX-3C 型，北京耀洋康达医疗仪器有限公司）、运动疗法等。对照组在此基础上予以A 型肉毒素[兰州生物技术开发有限公司，规格：每瓶含A 型肉毒毒素50 U，批号：20191015]治疗，使用0.9%氯化钠注射液将A型肉毒素稀释成25 U/ml，借助徒手反向牵拉指压法完全暴露患儿痉挛肌肌腹，依据患儿体重、痉挛肌群体积、痉挛程度对注射剂量进行调整，每次治疗最大量不超过10 U/kg，每块肌肉注射2～6 个位点，各个位点注射量为0.2 ml，3 个月内无需重复注射。研究组在对照组基础上予以循经针刺推拿法治疗。①循经推拿。上肢推拿：尺侧刺激线以肱骨内上髁凹陷处作为起始点，顺着尺骨前内侧直至腕部尺侧，从上至下进行推拿，共100 次；桡侧刺激线以曲池穴作为起始点，顺着桡骨外后方直至桡侧腕部，自上向下进行推拿，共100 次。下肢推拿：胫骨内刺激线以胫骨内侧后缘为主要范围，上至阳陵泉穴，下至跟腱内侧；胫腓刺激线以腓骨至胫骨为主要范围，上至阳陵泉下至解溪穴。躯干部推拿：脊柱两侧腰背刺激线，顺着腰背部足太阳经走向，从上至下推拿，共100 次；脊柱正中督脉刺激线，从L1至S1棘突线，从上向下进行推拿，共100次。头颈部推拿：选择以颈后枕骨下缘处作为起始点，顺着两侧斜方肌外缘走向直至肩部，共100 次；以颈后枕骨下缘中央处作为起始点，沿着颈椎棘突走向，直至胸椎，予以推拿，共100 次。推拿每天1 次，每周持续治疗6 次。②循经针灸：循着胆经、督脉取正营穴，循着膀胱经、督脉取通天穴，循着手足三阳经、督脉取百会穴，对穴位处皮肤进行常规消毒，使用补平泻法予以针灸治疗，选用华佗牌针灸针（河南康灸来医疗科技有限公司，规格为0.30 mm×30 mm，材质：不锈钢），进针长度根据患儿实际情况选取，0.5～0.8 寸，留针时间为30 min，1 次/d，每周5～6 次。两组均持续治疗3 个月。本研究配备专门的治疗观察室及专业人员（＞5 年临床经验的医师）巡视，以确保患儿依从性好。

1.4 观察指标

①评估临床疗效[7]。治愈：肌张力、运动能力及正常姿势控制完全恢复；显效：肌张力、运动能力及正常姿势控制中有1 项或及其以上恢复正常；好转：肌张力、运动能力及正常姿势控制中有1 项或及其以上较前好转；无效：达不到以上标准。②采用粗大运动功能（gross motor function measure，GMFM）[8]量表对粗大运动功能进行评估，共5 个大项目（88 个小项目），各个项目按0～3 分进行评分，评分越高即粗大运动功能越佳。③采用peabody 精细运动发育量表（peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM）[9]对精细运动情况进行评估，包括视觉运动整合能力（72项）及抓握能力（26 项），各个小项目按0～4 分进行评分，评分越高即精细运动功能越佳。④采用临床痉挛指数（clinic spasticity index，CSI）[10]及改良Ashworth 分级法（modified Ashworth scale，MAS）[11]评估肌痉挛状态；CSI内容主要包括阵挛、肌张力及肌反射3 个维度，各维度及总分越高提示痉挛程度越严重；MAS 根据患儿肌张力情况将痉挛分为5 个级别（0～4 级），分别对应0～4分，评分越高提示肌肉痉挛越明显。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后PDMS-FM 及GMFM 评分比较

治疗前，两组PDMS-FM 及GMFM 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PDMS-FM 及GMFM 评分较治疗前升高，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后PDMS-FM 及GMFM 比较（分，）

表2 两组治疗前后PDMS-FM 及GMFM 比较（分，）

注PDMS-FM：粗大运动功能量表；GMFM：peabody 精细运动发育量表。

2.3 两组治疗前后上下肢MAS 评分比较

治疗前，两组上下肢MAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组上下肢MAS 评分较治疗前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MAS 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后MAS 评分比较（分，）

注MAS：改良Ashworth 分级法。

2.4 两组治疗前后CSI 评分比较

治疗前，两组阵挛、肌张力、腱反射及CSI 总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组阵挛、肌张力、腱反射及CSI 总评分较治疗前降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后CSI 评分比较（分，）

注CSI：临床痉挛指数。

3 讨论

小儿痉挛型脑瘫伴有肌张力增高、姿势与运动紊乱，甚至丧失肢体活动能力，因此临床需加强患儿康复治疗[12-13]。临床治疗小儿脑瘫的措施包括功能训练、物理及药物治疗，其中A 型肉毒素能快速作用于患儿周边运动神经末梢，减少或抑制乙酰胆碱分泌，使神经肌肉松弛，进而引发迟缓性麻痹，以此建立正确的运动模式[14-15]。但当A 型肉毒素注射3～6 个月后，大脑神经会发生新芽，产生新的终板，并维持其原有的特性，这将再次引发肌肉痉挛，所以尽管A 型肉毒素能改善肌肉痉挛，但纠正功能性畸形的时间较短[16]。

中医学将小儿脑瘫归为“五软”“五迟”范畴，发病病机在于先天不足，精血亏虚，筋骨失去荣养，而后天肝肾气血不足，导致阴阳失衡，无法濡养筋肉，因此中医治疗小儿脑瘫的目的主要是将筋骨与先天之气相通，促进肝肾气血循环[17-18]。经络理论认为，经脉循行所经过之处均是本经的治疗范围，循经针刺推拿所涉及的静脉均经过头颅，而痉挛型脑瘫病变部位多在颅脑，所以循经针刺推拿治疗痉挛型脑瘫可能具有较好效果[19-20]。

本研究结果显示，循经针刺推拿可有效提高痉挛型脑瘫患儿临床疗效。究其原因为循经针刺治疗小儿脑瘫的机制主要是加速大脑神经元再生，促进受损的神经元间重新建立联系，使大脑相关区域功能得到改善或恢复，而推拿通过直接作用于机体痉挛部位，能分离松解粘连软组织，提高肌肉营养代谢，加速血液循环，从而改善肌肉痉挛[21]。周卫星等[22]研究发现，循经针刺推拿不但可对机体痉挛部位产生直接作用，同时还能调节机体脏腑功能，起到内外兼治的作用。全身经脉在体表循行有相似线路，当督脉入络于颅脑，其可经脑腑对机体阴阳进行调节，本研究循着督脉分别取正营穴、通天穴及百会穴实施针灸治疗，可活络舒筋，起到矫正姿势的效果[23]。本研究结果还发现，治疗后研究组PDMS-FM、GMFM 评分高于对照组，阵挛、肌张力、腱反射及上下肢MAS 评分低于对照组（P＜0.05），该结果提示循经针刺推拿能减轻肢体痉挛发作，改善其精细、粗大运动功能。究其原因为针刺大脑相关穴位可加速大脑病变区域血管扩展，促进侧支循环，并进一步减轻痉挛症状，同时推拿能疏通全身经脉，改善肌肉营养水平，达到缓解肌肉痉挛及加速运动功能恢复的目的，两者联用可能具有协助增效的作用[24-26]。

综上所述，循经针刺推拿法治疗小儿痉挛型脑瘫疗效较佳，能有效改善痉挛型脑瘫患儿肌肉痉挛状态，提高患儿运动功能。