基于4R 模式的随访管理对全膝关节置换术后患者康复效果及生活质量的影响

钟 伟 孙文琳 申晓文

江苏省淮安市第一人民医院康复中心，江苏淮安 223300

膝关节骨性关节炎是一种关节退行性疾病，多发于老年群体[1-2]。全膝关节置换术在纠正膝关节畸形的同时可极大恢复关节功能，已在临床中得到广泛应用[3]。在实际临床康复阶段，由于医护工作负荷较重，因此常仅对重点患者进行密切随访，并且我国现阶段对患者的随访管理模式较多，缺乏规范性[4]。4R 模式是基于“角色、反应、关系、资源”4 个方面，对患者进行个性化、针对性强的随访管理模式[5]。4R 模式随访管理在我国逐渐兴起，应用4R 模式随访管理在一些恶性肿瘤术后及慢性疾病随访管理中得到了较为良好的效果[6-7]。目前鲜有关于4R 随访管理在行全膝关节置换术患者康复中的报道，因此本研究选取江苏省淮安市第一人民医院（以下简称“我院”）行全膝关节置换术康复治疗的患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2021 年10 月我院收治的94 例行全膝关节置换术康复治疗的患者。依据随机数字表法将其分为对照组和观察组，各47 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已通过我院伦理委员会批准（YX-2018-100-05）。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①符合《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[8]中膝关节骨关节炎诊断标准；②经影像学检查确诊；③置换手术前美国纽约特种外科医院评分（Newyork special surgery hospital score，HSS）[9]＜60 分；④行全膝关节置换术；⑤本地居民并愿意接受长期随访；⑥意识清晰可正常交流；⑦患者及其家属对本研究知情同意。

排除标准：①患有精神疾病；②合并恶性肿瘤；③严重心、脑、肝等主要器官疾病。脱落标准：①失访；②自身原因自动退出研究。在随访过程中，对照组无失访患者；观察组1 例退出研究，1 例失访。最终对照组与观察组分别47 例、45 例患者资料纳入统计分析。

1.2 干预方法

两组均行全膝关节置换术，术后恢复期间均接受术后基础健康宣传教育。对照组给予常规康复训练，主要包括肌力训练（术后1 d 开始）、关节活动度训练（术后2 d 拔除引流管后开始）、部分负重训练（术后1周开始）；同时进行常规随访管理，出院后每个月门诊随访1 次，共随访3 个月。观察组在对照组的基础上另实施4R 模式随访管理。①建立随访小组：骨科医师1 名（负责康复期随诊，骨科问题的解答），骨科护士2 名（负责制订护理计划，评估恢复情况，解答健康问题），康复医师1 名（负责制订康复计划，康复问题的解答），心理咨询师1 名（负责患者心理疏导，评估患者心理情况），营养师1 名（评估患者营养情况），随访护士2 名（负责与患者保持随访，整理临床资料，协调随访工作），建立共8 人的随访小组。随访正式实施前，对随访小组从“访谈、同伴榜样、移情、角色扮演、脱敏、放松、暴露”等4R 内容的培训，培训后进行考核，考核合格方可参与患者随访。②评估工作：出院前由心理咨询师为患者安排一次一对一访谈，对患者术后角色、关系、反应、资源等方面的问题进行评估，可围绕以下问题进行开放性访谈，术后的心理变化、术后与家人的关系、康复期间的心理状态等。由于患者个体情况差异较大，因此在康复过程中遇到的问题不同，需要根据情况对康复及干预过程进行适当调整，以达到最佳干预效果。访谈目的在于从角色、关系、反应、资源等方面对患者进行深度剖析，解决患者自我概念与现实环境之间的矛盾。③随访干预：随访期间每个月安排患者参加一次教育讲座，让患者了解全膝关节置换术后恢复知识，直视康复过程中可能遇到的问题，心理咨询师需引导患者逐渐进入角色中，对其可能存在的负面心理问题进行疏导，缓解患者不良情绪，建立康复信心。患者出院后每周电话随访1 次，每个月门诊随访1 次，共随访3 个月。

1.3 观察指标

①疼痛评分：分别在干预前、干预1 个月、干预3个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]评分对患者进行疼痛评价，满分为10 分（0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛）。②康复效果：分别于干预前、干预1 个月、干预3 个月HSS 评分[9]对患者膝关节功能康复情况进行评价。HSS 评分分别从疼痛（18分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10 分）、稳定性（10 分）及减分项目进行评价，总分越高说明膝关节康复效果越好。③生活质量：分别于干预前、干预1 个月、干预3 个月采用健康调查量表36（36-item short from health survey,SF-36）[11]对患者生活质量进行评分。SF-36 生活质量调查表分别从生理功能（physiological function，PF）、生理职能（physiological function，RP）、躯体疼痛（body pain，BP）、总体健康（general healthy，GH）、生命活力（vitality，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（emotional function，RE）、心理健康（mental health，MH）8 个维度进行评价，每个维度为0～100 分，得分越高说明患者生活质量越高。④自我效能：分别于干预前、干预1 个月、干预3 个月采用康复自我效能感量表[12]（self-efficacy for rehabilition，SER）对患者进行自我效能感评价。SER 中共包括12 个条目，分为应对自我效能和任务自我效能2 个因子，每个因子均用Likert 11 级评分法进行评价（0 级：根本不能～10 级：没有任何困难），总分为0～120 分，得分越高说明自我效能感越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间VAS 评分比较

整体分析发现，两组VAS 评分组间、时间及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：两组干预1、3 个月VAS 评分均低于干预前（P＜0.05），两组干预3 个月VAS 评分均低于干预1个月（P＜0.05）；组间比较：观察组干预1、3 个月VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间VAS 评分比较（分，）

表2 两组不同时间VAS 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预1 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法。

2.2 两组不同时间HSS 评分比较

整体分析发现，两组HSS 评分组间、时间及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：两组干预1、3 个月HSS 评分均低于干预前（P＜0.05），两组干预3 个月HSS 评分均低于干预1个月（P＜0.05）；组间比较：观察组干预1、3 个月HSS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间HSS 评分比较（分，）

表3 两组不同时间HSS 评分比较（分，）

注 与干预前比较，aP＜0.05；与两组干预1 个月比较：bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05；HSS：美国纽约特种外科医院评分。

2.3 两组不同时间SF-36 评分比较

整体分析发现，两组SF-36 评分组间、时间及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：两组干预1、3 个月各个维度评分均高于干预前（P＜0.05），两组干预3 个月各个维度评分均高于干预1 个月（P＜0.05）；组间比较：观察组干预1、3个月各个维度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间SF-36 评分比较（分，）

表4 两组不同时间SF-36 评分比较（分，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预1 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。PF：生理功能；RP：生理职能；BP：躯体疼痛；MH：心理健康；RE：情感职能；SF：社会功能；VT：生命活力；GH：总体健康；SF-36：健康调查量表36。

2.4 两组不同时间SER 评分比较

整体分析发现，两组应对自我效能和任务自我效能评分组间、时间及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，组内比较：两组干预1、3 个月的应对自我效能和任务自我效能评分均高于干预前（P＜0.05），两组干预3 个月应对自我效能和任务自我效能评分均高于干预1个月（P＜0.05）；组间比较：观察组干预1、3个月应对自我效能和任务自我效能评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不同时间SER 评分比较（分，）

表5 两组不同时间SER 评分比较（分，）

注 与干预前比较，aP＜0.05；与干预1 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。SER：康复自我效能量表。

3 讨论

全膝关节置换术是采用模拟正常全膝关节的假体置换患膝，减轻膝关节负荷力线，恢复其运动能力的一项治疗手段[13-17]。膝关节骨关节炎患者在进行全膝关节置换术后，可提高患者的生活质量[18-20]。此外，患者术后加以合理的康复训练，可更好地提高膝关节功能[21-23]。随着社会的不断发展，医学管理模式也在根据患者需求不断调整，4R 模式随访管理就是近年来逐渐兴起的随访管理模式[24-26]。

本研究结果显示，进行4R 模式随访管理可以有效减轻患者术后疼痛，有利于术后恢复的推进。这可能由于观察组是经过定期参加教育讲座与适时的心理干预，可以更加正确地认识全膝关节置换术，可以对术后疼痛感进行适当的自我纾解产生心理暗示，因此降低患者的术后疼痛感。吴伟莉等[27]研究显示，4R随访管理在行腹膜透析的慢性肾衰竭患者的延续护理应用中，可以给予患者正确的心理调节，有效缓解焦虑及抑郁情绪的产生。本研究中可见，行4R 模式随访管理可以促进患者膝关节功能恢复。本研究结果显示，行4R 随访管理有助于提高患者生活质量。本研究还发现，行4R 随访管理可以提高患者的康复自信，提高自我效能感。杨新等[28]研究显示，在精神分裂疾病患者的康复中应用4R 模式随访管理，可以改善患者心理状态，提高人际关系，有助于提高患者生活质量。

综上，根据患者个体差异给予4R 模式的随访管理，可以有效提高行全膝关节置换术患者的术后康复效果，减轻疼痛，改善患者生活质量，提高自我效能，对合理优化术后结局具有积极意义，值得推广使用。