超声引导下经皮紫杉醇涂层球囊扩张治疗动静脉内瘘狭窄的临床效果

张 策 周飞红 徐晓宏 王军升

南京鼓楼医院集团宿迁医院肾内科，江苏宿迁 223800

动静脉内瘘是维持性血液透析的重要血管通路，可通过建立体外循环将终末期肾脏疾病患者体内的有害成分进行过滤，能延长血液透析患者生命，减轻其痛苦，并提高生活质量[1-2]。动静脉内瘘狭窄是患者血管通路功能异常的重要原因，有研究表明，≥50%的动静脉内瘘通路功能丧失的原因为管路狭窄[3]。超声引导下经皮腔内血管成形术是近年来新兴修复动静脉内瘘狭窄的有效技术，具有诸多优点，在临床已有广泛应用，国内外多个研究均已证实，但在球囊选择上仍存在差异[4-6]。最近药物涂层球囊对血管狭窄、防止术后再狭窄具有显著成效，其中最常见的涂层药物是紫杉醇。紫杉醇可进入血管壁发生作用，抑制平滑肌增生，防止再狭窄发生[7-8]。目前国内外少有研究将紫杉醇涂层球囊用于动静脉内瘘狭窄中，本研究旨在评估超声引导下经皮紫杉醇涂层球囊扩张治疗动静脉内瘘狭窄的有效性与安全性，为临床手术方式的选择提供临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月至2022 年12 月南京鼓楼医院集团宿迁医院（以下简称“我院”）肾内科动静脉内瘘狭窄患者112 例，按照随机数字表法将其分为普通组、药物组，各56 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院科研伦理委员会批准（2019017）。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中国血液透析用血管通路专家共识》[9]中动静脉内瘘狭窄诊断标准；②动静脉内瘘自然血流量＜500 ml/min，局部狭窄率＞周围正常血管管径的50%，所血流量无法达到透析要求，穿刺困难，透析静脉压升高；③首次行经皮腔内血管成形术；④同意手术治疗且签署相关手术知情同意书。排除标准：①存在经皮腔内血管成形术禁忌证：②心、肝、肺等其他重要脏器功能障碍；③合并先天性心脏疾病；④合并脑血管疾病；⑤对比剂过敏；⑥凝血功能障碍；⑦精神或意识障碍难以配合临床治疗；⑧术前溶栓、术中切开取栓、术中切除内瘘；⑨合并严重高血压或心脏疾病无法完成手术；⑩缺少超声指标。

1.3 治疗方法

术前准备：常规进行血常规、生化指标、输血前八项、凝血功能、心功能、肺功能检查，采用彩色多普勒超声仪对狭窄病变范围进行评估。手术方法：①穿刺建立球囊扩张路径，根据动静脉内瘘狭窄患者的病情选择头静脉、肱动脉、远端桡动脉作为入路，采用利多卡因（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司；生产批号：20 221104；浓度为1%）对局部皮肤浸润，并进行皮下组织麻醉，然后采用改良Shelding 穿刺血管，导丝引导确认进入血管腔后置鞘，常规置入5 F 或6 F 血管鞘，其中3 F=1.0 mm。②采用超声确认狭窄部位，统计闭塞或狭窄类型，并通过狭窄部位将B 超引导置入超滑导丝通过闭塞或狭窄段，若通过困难可通过更换更细导丝配合单弯导管/Corbra 导管，或者利用塑形导丝进行尝试，必要时可用手挤压狭窄段远端增大宫腔压力，从而相对扩张狭窄部位，有助于导丝通过。③采用球囊进行扩张进行解除狭窄：采用超过血管腔10%的球囊，其中普通组采用普通球囊，药物组采用紫杉醇涂层球囊（药物浓度为3 μg/mm2），并进行重复扩张，每次持续时间≥2 min，直至释放球囊后管腔回弹≤扩张后管径30%。④拔除血管鞘，进行血液透析穿刺与穿刺头静脉入路的止血，对穿刺肱动脉入路的止血可采用血管缝线对皮肤进行缝合，然后按压局部止血，直至无明显出血现象。⑤术中采用超声对狭窄段及手术效果进行实时评估，同时监测血管管径、血流量及血流速度。

1.4 观察指标

①比较两组术前及术后1 周狭窄处内径及透析血流量。②手术成功率：于术后1 个月进行评估，判定标准为管径≥临近正常血管内径的70%或术后残留狭窄内径＜术前30%；内瘘处物理检查发现静脉压下降、搏动消失、震颤增强、止血时间缩短；彩超测量肱动脉血流量≥500 ml/min，或能以≥250 ml/min 的血流量进行血透；同时球囊扩张术后可进行＞1 次血液透析治疗。③并发症包括血肿、穿刺点渗血、血管或球囊破裂。④术后再狭窄率，于术后1、3、6、9 个月时进行超声复查，记录术后9 个月再狭窄总发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后1 周狭窄处内径及透析血流量比较

术前，两组狭窄处内径及透析血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 周，两组狭窄处内径及透析血流量均高于干预前，且药物组高于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后1 周狭窄处内径及透析血流量比较（）

表2 两组术前及术后1 周狭窄处内径及透析血流量比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05。

2.2 两组手术成功率比较

药物组手术成功率为100.00%（56/56），普通组手术成功率为89.29%（50/56），药物组手术成功率高于普通组，差异有统计学意义（χ2=6.340，P=0.012）。

2.3 两组并发症发生情况比较

两并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组术后再狭窄发生情况比较

术后9 个月，普通组再狭窄总发生率为17.86%（10/56），药物组再狭窄总发生率为5.36%（3/56），药物组再狭窄总发生率高于普通组，差异有统计学意义（χ2=4.264，P=0.039）。

3 讨论

动静脉内瘘狭窄发生的原因包括以下4 个方面：①形态学方面，静脉动脉化后的管腔扩张和管壁增厚；②解剖学方面，静脉壁中弹力层缺失导致中膜中的平滑肌细胞和成肌纤维细胞迁移至内膜；③分子生物学方面，内皮缺乏一氧化氮和前列腺素，极易受到损伤；④病理方面，静脉动脉化后常发生适应性反应和过度反应等复杂病理生理学反应[10-11]。动静脉内瘘狭窄的主要治疗手段为经皮球囊扩张术，该术式具有可重复操作、微创、保留有限血管的优势，已成为目前临床首选治疗方法[12-13]。

超声引导下经皮球囊扩张治疗动静脉内瘘狭窄是近年来新兴技术，手术步骤已基本定型，如何提高手术效果、降低术后再狭窄率是目前临床巨大挑战[14-16]。相关研究表明，药物洗脱球囊已在冠状动脉小血管病变[17]、冠状动脉支架术后再狭窄[18]中有应用。球囊的选择具有一定差异，特别是紫杉醇涂层球囊与普通球囊的优劣仍存在争议，国内少见相关研究。本研究结果显示，术后两组狭窄处内径及透析血流量均增高，且药物组高于普通组，且药物组手术成功率高于普通组，再狭窄总发生率低于普通组，提示与普通球囊比较，紫杉醇涂层球囊扩张能改善狭窄处内径及透析血流量，提高手术成功率，降低再狭窄率。分析其原因为，药物涂层球囊是以球囊为介导，将抗增殖药物送至狭窄部位，并均匀释放在病变部位，使药物发挥扩大狭窄处内径及透析血流量的作用[19-22]。本研究所使用的紫杉醇可通过上述球囊渗入血管壁，具有疏水性，可浓聚于血管内膜，存在明显抗增殖活性，可发挥抑制血管内膜增生的作用，且细胞抑制作用持久[23-25]。同时，紫杉醇涂层球囊表面加入少量对比剂能增加紫杉醇溶解度，药物可短时间内完全释放，撤出球囊后病变血管未残留异物，在体内无金属结构与多聚物的残留，既能发挥抑制平滑肌增殖作用，又能减少内皮化延迟，均有利于手术疗效的提高，减少术后再狭窄的发生[26-28]。本研究对紫杉醇涂层球囊扩张的安全性进行分析，结果显示两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示紫杉醇涂层球囊不会增加穿刺点渗血、血肿、血管或球囊破裂等并发症的发生，安全性有一定保障。

综上所述，动静脉内瘘狭窄患者采用超声引导下经皮紫杉醇涂层球囊扩张治疗能改善狭窄处内径及透析血流量，提高手术成功率，降低术后再狭窄率，安全性高。