左束支起搏与传统右室起搏对房室传导阻滞患者近期疗效观察及安全性评估

陈良川 徐 璐 朱贤关 项学军 郑元喜 乔 锐

安徽医科大学附属安庆医院心血管内科，安徽安庆 246000

房室传导阻滞指的是房室传导系统的传导能力下降，可由多种原因导致，严重影响患者的生活质量，甚至可致患者猝死[1]。再过去的十几年里，传统的右室起搏常在临床上用于治疗非可逆的房室传导阻滞[2]，但有研究表明传统的右室起搏可能增加患者心力衰竭的风险，且可能加重患者的心室收缩不同步[3-4]。左束支起搏作为一种新的治疗房室传导阻滞的起搏策略，直接起搏希浦系统（心脏传导系统），达到生理性起搏，其具有植入方便、可行性好、阈值低等优点[5]。但关于左束支起搏与传统起搏治疗房室传导阻滞患者近期疗效对比的研究仍然较少，本研究将通过对左束支起搏、传统右室起搏在治疗房室传导阻滞患者近期效果和安全性进行评估和对比分析，以期进一步为左束支起搏在临床上的应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择安徽医科大学附属安庆医院（以下简称“我院”）在2020 年1 月至2021 年6 月因房室传导阻滞入住心内科并行心脏起搏器植入术的患者作为研究对象，共174 例，按照随机数字表法分为两组：传统右室起搏组和左束支起搏组，各87例。所有的患者均签署知情同意书，该研究得到我院伦理委员会的批准[医学伦审（2020）第80 号]。

纳入标准：①心电图诊断房室传导阻滞[6]；②符合美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会制订的起搏器植入治疗指南[7]；③年龄＞18 岁。排除标准：①有其他心脏类疾病史；②存在持续性心房颤动等快速心律失常；③有肺部疾病、内分泌疾病和肾功能不全病史；④曾有心脏起搏器置入术。

1.2 研究方法

所有患者取平卧位，常规消毒、铺巾，穿刺左侧锁骨下静脉或腋静脉植入可撕开鞘管，逐层分离皮下组织制作起搏器囊袋。

传统右室起搏组：则分别沿鞘管送入被动电极至右室心尖部及右房心耳部，测量阈值、阻抗、感知等参数良好后固定电极，置入DDD 型起搏器（Medtronic 公司），缝合伤口。

左束支起搏组：心室电极植入过程大部分在RAO 30°和LAO 45°X 线透视下进行，经左锁骨下静脉或腋静脉建立静脉通路，将C315HIS（Medtronic）递送鞘管塑形后送至右室，轻微逆时针旋转之后尽量靠右心室间隔侧接近房室束，肝素盐水冲管后再将3830-69（Medtronic）电极送入至头端出鞘，尾端外接多导电生理仪标测希氏束位置，然后RAO 下留取影像作为参考；调整鞘管位置，使其头端向室侧移动1.5～2 cm，起搏器（Medtronic 公司；型号DDD 型）起搏后显示为右室间隔部位起搏图形；顺时针旋转3830电极尾端，连续单极起搏如观察到V1 导联由原来的QS 型出现r 波并转变为rSR 的右束支阻滞图形。影像下判断电极进入心肌深度。测量3830 头端和环端阻抗，判断电极位置。注意观察是否有P 电位。同时注意起搏后QRS 波宽度变化及达峰时间；然后固定好电极后撤出C315 鞘管并测试电极导线的阈值、阻抗、感知等参数；心房电极同传统组。

所有患者均进行术后12 个月跟踪随访。

1.3 观察指标

左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左室血清B 型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）：术前，术后1、12 个月记录患者心脏彩超LVEDD、LVEF 水平。采集各组患者术前，术后1、12 个月静脉血样2 ml，采用放免法根据BNP检测试剂盒（Phoenix 公司，美国，批号：20201209）对血浆BNP 水平进行检测。

阈值、阻抗、感知、QRS 波时限起搏参数的检测：收集记录各组患者术中，术后1、12 个月的心电图并记录QRS 波时限，并收集程控起搏器的阈值、阻抗、感知参数。

机器同步性指标检测：记录患者术前，术后1、12个月由同一名心脏超声科医师和同一台彩色多普勒超声诊断仪采集超声图像并计算左心室12 节段标准差（left ventricle 12 segments Ts standard deviation，Tsd-12-LV）和左心室侧壁基底段与右心室游离壁基底段Ts 之差 [left wentricular lateral wall base segment and right ventricular free wall base systalic velocity peak time（Ts），Ts-LV-RV]。左心室充盈时间(E 峰开始到A 峰结束时间)/同步心电图上RR 间期（left ventricle filling time and RR interval ratio,LVFT/RR）评价房室传导同步性。以Tsd-12-LV＞33 ms 定义为左心室内不同步，TsLV-RV＞40 ms 定义为左右心室间不同步[8-9]。

记录两组手术时间、射线曝光时间及射线剂量（麻醉开始到手术结束时）。

并发症情况：在术后12 个月行心脏彩超和胸部X 线检查观察患者有无室间隔穿孔和电极异位情况，以及患者术后感染、起搏不良、感知能力不足等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不同时间点的测量采用重复测量方差分析；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、房室传导阻滞程度、基线QRS波时限、合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组不同时间点LVEDD、LVEF、BNP 比较

整体分析发现，两组LVEDD 时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组LVEF 组间比较、时间点比较及交互作用，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组BNP 组间比较、时间点比较及交互作用差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：传统右室起搏组术后12 个月后LVEDD 和BNP 水平高于术前和术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：左束支起搏组术后12 个月BNP 水平低于同期传统右室起搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点LVEDD、LVEF、BNP 比较（）

表2 两组不同时间点LVEDD、LVEF、BNP 比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 个月比较，bP＜0.05；与同期传统右室起搏组比较，cP＜0.05。LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；BNP：B 型脑钠肽。

2.3 两组不同时间点起搏参数比较

整体分析发现，两组阈值、感知功能时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间阻抗水平组间比较、时间点比较及交互作用，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组QRS 波时限组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组各时间点阈值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后12 个月感知能力高于术中和术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：左束支起搏组术中，术后1、12 个月QRS 波时限水平低于同期传统右室起搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点起搏参数比较（）

表3 两组不同时间点起搏参数比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 个月比较，bP＜0.05；与同期传统右室起搏组比较，cP＜0.05。

2.3 两组不同时间点心电机械参数比较

整体分析发现：两组心电机械参数组间比较、时间点比较及交互作用，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后12 个月Tsd-12-LV、Ts-LV-RV 及LVFT/RR 值低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；传统右室起搏组术后12 个月LVFT/RR值低于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；左束支起搏组术后12 个月Ts-LV-RV 值、LVFT/RR 值低于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：左束支起搏组术后12 个月Tsd-12-LV、Ts-LV-RV及LVFT/RR 均低于同期传统右室起搏组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；左束支起搏组术后1 个月Ts-LV-RV 值低于同期传统右室起搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不同时间点心电机械参数比较（）

表4 两组不同时间点心电机械参数比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后1 个月比较，bP＜0.05；与同期传统右室起搏组比较，cP＜0.05。Tsd-12-LV：左心室12 节段标准差；Ts-LVRV：左心室侧壁基底段与右心室游离壁基底段Ts 之差；LVFT/RR：左心室充盈时间（E 峰开始到A 峰结束时间）/同步心电图上RR 间期。

2.5 两组手术时间、射线曝光时间及射线剂量比较

左束支起搏组手术时间、射线曝光时间长于传统右室起搏组，射线剂量高于传统右室起搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组手术时间、射线曝光时间及射线剂量比较（）

表5 两组手术时间、射线曝光时间及射线剂量比较（）

2.6 两组并发症总发生率比较

左束支起搏组并发症总发生率低于传统右室起搏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

研究证实传统的右室起搏具有电极易固定、起搏参数佳，其次也具有操作简单、脱位率低等优点在临床上广泛用于治疗房室传导阻滞[10-11]。但传统的右室起搏具有长期的高比例右心室起搏，可造成心室收缩不同步，增加患者远期心功能不全的发生风险[12-13]。且有研究证实持续的右心室心尖部起搏可以引起电冲动传导异常，导致心功能进一步损害[14]。近年来，希氏-浦肯野系统起搏生理性起搏备受关注，房室束起搏器由于植入困难、患者要经过严格筛选等，目前在临床开展受限[15]；左束支起搏技术采用的是3830电极和美敦力C315 鞘，在右心室间隔面“旋入”电极至室间隔，夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌，进而减少心力衰竭的发生[16]，具有长期起搏阈值更加稳定、成功率高且操作简单，易于临床推广等优点[17]。然而目前关于左束支起搏与传统的右室起搏在治疗房室传导阻滞患者效果和安全性的相关报道还较少。

本研究显示，与传统的右室起搏比较，左束支起搏呈现较窄的QRS 波型，能预防心室收缩不同步导致左室扩大，从而避免心功能的恶化。研究显示，与常规双心室心脏同步化治疗比较，左束支起搏对于改善心力衰竭合并房室传导阻滞患者心功能上具有更好的疗效[18-19]。本研究通过进一步比较分析发现，同一时间节点，左束支起搏组患者术后12 个月的LVEDD 指标无明显扩大，提示左束支起搏组在保留房室传导阻滞患者心功能上比传统的右室起搏组具有更显著的效果。同时证实了左束支起搏技术在起搏依赖的心动过缓患者的治疗中的可行性，而且成功率较高。与传统右室起搏比较，左束支起搏参数在随访期间保持稳定，与本研究结果相似[20]。有研究显示，心脏起搏器的植入可改善患者血浆BNP 的水平，BNP 是由心室和心房的心肌细胞在受刺激时分泌的一种氨基酸物质，是较为常见的心力衰竭生物标志物之一[21-22]。本研究还提示传统起搏器QRS 波形宽，随访中出现左心室轻度扩张，BNP 轻度升高，与传统的右室起搏比较，左束支起搏呈现较窄的QRS 波型，能预防心室收缩不同步导致的左室扩大，从而避免心功能的恶化。

蔡彬妮等[23]的研究中发现，其阈值稳定、导线稳定性好，能维持更好的电机械同步性，在改善心功能和心肌重构临床效果良好，且具有良好的经济效益，可作为该类患者的另一选择。本研究中通过对各组患者起搏参数的比较分析发现，左束支起搏组在随访过程中参数稳定，患者术后1、12 个月的阈值水平和QRS 波时限同一时间点与传统右室起搏组比较均显著降低，提示左束支起搏组患者的左右心室的同步激动具有更大的优势，这可能是因为左束支起搏可使电极与左束支直接对接，实现左右心室收缩的再同步化进而改善心功能[24]。本研究还发现，左束支起搏组心电机械参数优于传统右室起搏组，表明左束支起搏可保持正常的左心室同步性，同时改善室间同步性及房室同步性，与刘燕青[25]的结果相似，此外通过12 个月随访发现，两组患者术后12 个月内左束支起搏患者发生的并发症总发生率低于传统右室起搏，提示左束支起搏安全性较高。本研究显示，左束支起搏组手术时间、射线曝光时间长于传统右室起搏组，射线剂量高于传统右室起搏组，可能是由于技术上没有传统的熟悉导致，后面进一步优化，时间会进一步缩短。

综上，行左束支起搏对于房室传导阻滞患者近期疗效好，安全性高，其疗效优于传统右室起搏，值得推广。但仍需较长时间的随访跟踪，了解患者心功能情况及评估疗效和安全性。