内界膜剥除术与填塞术治疗特发性黄斑裂孔的效果比较

李佳　高亚平　邱海江

【摘要】  目的    比较内界膜剥除术与填塞术治疗较大直径陈旧性特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）的效果。方法    回顾性分析2019年1月—2021年6月广州市第一人民医院收治的裂孔直径大于600 μm的IMH患者30例（30眼），按手术方式分为2组。内界膜剥除组（15例）行玻璃体切除联合内界膜剥除术及惰性气体眼内填充，内界膜填塞组（15例）行玻璃体切除联合内界膜填塞术及惰性气体眼内填充，比较术后1个月2组患者裂孔闭合情况、视力、椭圆体带缺损直径及视网膜内复合体厚度变化。结果    术后1个月2组患者裂孔闭合情况、视力、椭圆体带缺损直径及视网膜内复合体厚度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论    对于裂孔直径大于600 μm的IMH，内界膜填塞术较剥除术无明显短期预后改善效果，无证据支持临床中应优先选择内界膜填塞术。

【关键词】  特发性黄斑裂孔； 玻璃体切割术； 内界膜剥除； 惰性气体眼内填充

Comparation of the efficacy of internal limiting membrane peeling and insertion for idiopathic macular hole

Li Jia，Gao Yaping，Qiu Haijiang. The First People Hospital，Guangzhou，Guangdong    510458

【Abstract】  Objective    To compare the efficacy of pars plana vitrectomy （PPV） with internal limiting membrane （ILM） peeling and ILM insertion for larger chronic idiopathic macular hole （IMH），both groups were tamponaded with long-acting gas at the end of surgery. Methods    Thirty consecutive patients （30 eyes） diagnosed to have IMH with diameter larger than 600 μm and charged in from January 2019 to June 2021 were retrospectively included. Fifteen patients underwent PPV with ILM peeling， and the others underwent PPV with IML insertion. The macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of  retinal internal complex were reviewed one month after the surgery. Results    There were no significant difference in terms of macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of retinal internal complex（P>0.05）. Conclusion    For chronic IMH with diameter larger than 600 μm， PPV with ILM peeling and IML insertion had no different efficacy in the follow-up.

【Key Words】  Idiopathic macular hole； Pars plana vitrectomy； Internal limiting membrane； Noble gas intraocular filling

中圖分类号：R779.62        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）28-0007-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.003

特发性黄斑裂孔（IMH）是指没有明显诱因的黄斑部神经上皮层断裂，是造成患者中心视力下降的常见眼病。玻璃体切除（pars plana vitrectomy，PPV）联合内界膜剥除术是治疗IMH的首选方式[1]，手术后的IMH解剖愈合率达到了80%～90%[2]。按照BAE K等的IMH分期，孔径≤400 μm的IMH通过常规的PPV联合内界膜剥除术，其解剖愈合率可达到90%以上[2]；而对于孔径>400 μm的IMH，术后的解剖和功能愈合均不够理想，特别是对于陈旧性的IMH，手术的效果更不理想[3]。近10年来，针对较大直径或病程较长的IMH，多在内界膜剥除技术基础上进行相应的改进，如最初的内界膜翻转技术、内界膜填塞等，再发展到自体晶状体后囊膜的移植填塞等，均取得了较好的效果[4-5]。国内目前关于玻璃体切除联合内界膜填塞术治疗较大直径的陈旧性IMH的报道较少。因此，本研究对孔径>600 μm且病程超过3个月的IMH患者，采用内界膜剥除术与内界膜填塞术，对比分析了两者临床疗效为临床上治疗该类IMH提供参考依据。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2019年1月—2021年6月广州市第一人民医院收治的裂孔直径>600 μm且病程大于3个月的IMH患者30例（30眼）为研究对象，其中，男性7例（7眼）、女性23例（23眼）；年龄38～75岁，平均年龄（54.27±8.12）岁。将30例病患随机分为内界膜剥除组和内界膜填塞组，每组15例。内界膜剥除组患者的平均年龄（52.20±8.74）岁；平均病程（6.23±1.51）个月；最佳矫正视力（0.26±0.20）；平均黄斑裂孔直径（676.10±37.03） μm，椭圆体带缺损直径（1 064.00±146.98） μm；眼压（15.77±1.88） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；眼轴（24.82±0.77） mm；黄斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）为9例/6例。内界膜填塞组患者平均年龄（56.33±7.16）岁；平均病程（5.68±1.66）个月；最佳矫正视力（0.31±0.23）；平均黄斑裂孔直径（659.10±28.07） μm，椭圆体带缺损直径为（983.00±220.74） μm；眼压（15.43±2.52） mmHg；眼轴（24.73±0.49） mm；黃斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）为6例/9例。

2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2    纳入标准与排除标准    纳入标准：经眼底检眼镜及光相干断层扫描（coherent optical  tomography，OCT）检查确诊为裂孔直径>600 μm的IMH；病程大于3个月。排除标准：IMH裂孔直径≤600 μm；高度近视（-6.00 DS以上或眼轴≥26 mm）；合并视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、创伤或炎症等眼部疾病；既往眼部有内眼手术史；未能定期随访；术后定期复诊少于3个月。

1.3    手术方法    手术前，所有患者均行常规的眼科检查，具体包括裂隙灯显微镜、检眼镜、OCT、A/B型超声波、视力（best corrected visual acuity，BCVA）等眼科专科检查，并行必要的全身相关检查以排除手术禁忌证。视力在作统计时转换为最小分辨角对数（logMAR）视力。OCT检查采用本科室常规使用的日本Topcon公司SD-OCT仪对眼底黄斑区视网膜神经上皮层行水平扫描，使用仪器自带的数字标尺测量椭圆体带缺损直径，即光感受器细胞层的连续性被破坏两个断端间的水平距离，距离黄斑中心凹1 759 μm处鼻侧及颞侧视网膜内复合体（inner retinal complex，IRC）厚度。病史的长短定义为患者出现视力下降并伴有视物变形或（和）中心视力下降的时间，并在后续的诊断中排除了其他眼部疾病。

所有的手术均在局部麻醉下进行，并由同一经验丰富的眼底外科医师操作完成。经医院医学伦理管理委员会批准并取得患者的知情同意后，采用美国Alcon公司的Constellation玻璃体切割系统对患者进行手术，患者均在眼部局部麻醉下行经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割术（pars plana vitrectomy，PPV），所有手术均在手术角膜接触镜下进行。

内界膜填塞手术方法。先行标准的三通道PPV，如未见明显的玻璃体后脱离，则注入0.1 mL的曲安奈德着色玻璃体以辅助行玻璃体后脱离，待中心部玻璃体切割完毕，再注入0.25%吲哚菁绿染色内界膜，及时将吲哚菁绿吸取干净，使用美国Alcon公司的末端夹持镊在术眼的颞上方稍远离黄斑中心凹处起内界膜瓣，剥除出直径大约为2个视盘直径大小的内界膜瓣，再使用内界膜镊将部分内界膜翻折填塞到黄斑孔内，如内界膜填塞不牢固，则使用带硅胶头笛行针向黄斑孔中心方向轻柔按摩黄斑孔边缘，之后使用气-液交换，排除眼内灌注液，术毕玻璃体腔内注入13%的氟化烷（C3F8）气体。

内界膜剥除手术方法。基本步骤同内界膜填塞技术，最主要的区别体现在内界膜的处理上，该组患者术中按照常规撕除2个视盘直径的内界膜，并未进行填塞。

手术后，所有患者采用面向下体位2周，并要求在术后1周、1个月和3个月进行复查，如遇特殊情况，则随时就诊。就诊时，记录视力（BCVA）、眼压、黄斑裂孔闭合与否、闭合形态以及其他微结构参数，并即时使用OCT仪器上自带的标尺量取椭圆体带缺损直径、鼻侧及颞侧视网膜内复合体厚度，术后1个月作为研究终点，并以术后1个月的数据进行统计学分析。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验及Fisher精确检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    裂孔闭合情况    内界膜剥除组患者裂孔闭合率为93.30%（14/15），内界膜填塞组患者为86.70%（13/15），2组比较，差异无统计学意义（Fisher检验P=1.000）。内界膜剥除组患者Ⅰ型闭合率为86.70%（13/15），内界膜填塞组为80.00%（12/15），2组比较，差异无统计学意义（Fisher检验P=1.000）。

2.2    视力    内界膜剥除组和内界膜填塞组患者术前及术后最佳矫正视力如表1所示。2组患者术后视力较术前均显著升高（P<0.05）；2组间视力手术前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3    橢圆体带缺损直径    内界膜剥除组和内界膜填塞组患者术前及术后椭圆体带缺损直径见表2。2组术后椭圆体带缺损直径较术前均显著减小（P<0.05）；2组间手术前后椭圆体带缺损直径比较均差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4    视网膜内复合体厚度    内界膜剥除组和内界膜填塞组患者术前及术后鼻侧和颞侧视网膜内复合体厚度见表3。2组患者术后颞侧和鼻侧视网膜内复合体厚度较术前均显著减小（P<0.05）；2组间手术前后鼻侧和颞侧视网膜内复合体厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5    并发症    内界膜剥除组和内界膜填塞组患者术中及术后均未发生晶状体损伤、玻璃体积血、视网膜脱离、高眼压、眼内炎、眼心反射等眼部并发症或其他全身并发症。

3    讨论

IMH是一种能导致中心视力下降的较常见的眼部疾病，目前对IMH的发病机制所知甚少[6]。随着手术方式的不断改进以及对内界膜在黄斑裂孔形成中作用的认识不断加深，目前对于孔径<650 μm的IMH，可以通过行内界膜剥除术使裂孔闭合[6-7]；而通过玻璃体切除联合内界膜剥除术则可使术后孔的闭合率达到85%～100%，且85%以上的患者能获得良好的视力预后[8-9]。黄斑闭合形态也是影响视力预后的重要因素，目前已证实黄斑Ⅰ型闭合与较好的视力预后相关，而玻璃体切除联合内界膜剥除术能够达到较好的Ⅰ型闭合[10]，此术式目前已经成为治疗IMH的标准术式。但内界膜剥除过程中会破坏视网膜结构的完整性，造成视网膜损伤[11-12]。为了克服以上问题，减少对视网膜的损伤，近年来，内界膜填塞术作为内界膜剥除术的改进术式，开始在临床上得到运用[13]。对于孔径<600 μm的IMH，目前研究已证实2种术式的术后视力、裂孔闭合率等差异无统计学意义[14]。而对于>600 μm的IMH目前尚无临床证据比较两种术式效果。

本研究以孔径>600 μm的IMH为研究对象，比较了玻璃体切除联合内界膜剥除术及惰性气体眼内填充与玻璃体切除联合内界膜填塞术及惰性气体眼内填充的术后裂孔闭合情况、视力、椭圆体带缺损直径和视网膜内复合体厚度。2种术式术后裂孔闭合率均显著减小（P<0.05）；视力较术前均显著升高（P<0.05）；椭圆体带缺损直径均显著减小（P<0.05）；鼻侧和颞侧视网膜内复合体厚度也均显著减小（P<0.05）。此外，2种术式术后患者各项指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。因而对于孔径>600 μm的IMH，内界膜填充术相较于剥除术，能否具有更大程度的保存视网膜功能的作用仍存疑。

由于填塞术联合惰性气体眼内填充术为玻璃体切除联合内界膜剥除术的衍生术式，其手术方式较填充术更为复杂，且临床实践的时间也短于内界膜剥脱术。对于裂孔孔径>600 μm的IMH，由于内界膜填充术并无预后优于内界膜剥除术的临床证据，因而在临床实践中，对于孔径在600 μm以上的IMH，为了简化手术操作，减少术中并发症的发生概率并降低手术费用，可以考虑优先行标准术式玻璃体切除联合内界膜剥除术。

裂孔孔径>600 μm的IMH在所有IMH中占比较低，本研究的样本数仅有15对，可能会降低统计检验的效能。由于本研究的研究终点为术后1个月，因而无法比较2种术式的远期预后差异。患者术后1个月内短期的各指标情况也不尽相同、差异较大，因而本研究也无法比较2种术式的围术期差异。为了进一步研究玻璃体切除联合内界膜剥除术及隋性气体眼内填充与玻璃体切除联合内界膜填塞术及惰性气体眼内填充术治疗IMH的预后差异，需要样本量更大、随访频率更高、随访时间更长的临床研究加以验证。

参考文献

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（收稿日期：2023-07-02）