隧道式PICC置入术在临床中的应用

李龙香

【摘要】  目的    探讨隧道式中心静脉导管（peripheraally inserted central cathcter，PICC）置入术在临床中的应用效果。方法    选取萍乡市第二人民医院2020年1月—2022年5月收治的60例恶性肿瘤患者（需要肠外营养支持或长期静脉化疗），随机分为研究组（n=30）和对照组（n=30）。对照组患者采用传统PICC导管治疗，研究组患者采用隧道式PICC置入术治疗。随访2组患者穿刺成功及并发症情况，综合评价临床疗效，比较2种不同置管方法的差异。结果    研究组一次穿刺成功率（96.67%）高于对照组（80.00%）（P<0.05）。研究组48 h内渗血发生率（3.33%）、机械性静脉炎发生率（0%）、导管相关性血栓发生率（0%）及感染发生率（3.33%）均低于对照组（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。結论    隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明显减轻穿刺点渗血程度，降低机械性静脉炎、导管相关性血栓及感染发生情况。

【关键词】  隧道式中心静脉导管； 传统PICC置管； 机械性静脉炎； 导管相关性血栓； 渗血

Clinical application of tunnel PICC implantation

Li Longxiang. The Pingxiang Second People's Hospital，Pingxiang，Jiangxi 337000

【Abstract】  Objective    To investigate the clinical effect of tunnel PICC implantation. Methods    60 cancer patients （requiring parenteral nutrition support or long-term intravenous chemotherapy） in Pingxiang Second People's Hospital from January 2020 to May 2022，were randomly divided into the study group （n=30） and the control group （n=30）. The patients in the control group were treated with traditional PICC catheter， and the patients in the study group were treated with tunnel PICC implantation. Follow up the success of puncture and complications， comprehensively evaluate the clinical efficacy， and compare the differences between two different catheter placement methods. Results    The success rate of one puncture in the study group （96.67%） was higher than that in the control group （80.00%） （P<0.05）. The incidence of 48 hours' bleeding （3.33%）， mechanical phlebitis （0%）， catheter related thrombosis （0%） and infection （3.33%） in the study group were lower than those in the control group （20.00%， 13.33%， 16.67%， 23.33%） （P<0.05）. Conclusion    The success rate of tunnel PICC catheterization is high， which can significantly reduce the degree of bleeding at the puncture point， and reduce the occurrence of mechanical phlebitis， catheter related thrombosis and infection.

【Keyword】  Tunnel type PICC；  Traditional PICC tubing； Mechanical phlebitis； Catheter related thrombosis； Ooze blood

中图分类号：R473.3        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）27-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.002

目前，恶性肿瘤的临床治疗仍以化疗为主。患者需要注射大剂量的各种肠内营养药物和化疗药物，以控制肿瘤进展，提高生活质量。临床结果表明，大多数化疗药物对患者的危害很大，主要表现在以下2个方面，化疗药物进入血液后短时间内浓度高，且药物具有高度刺激性，会损伤血管并引起静脉炎患者浅静脉由于长期输液导致血管弹性降低，血管壁明显纤维化，严重者会静脉阻塞。为需要长期输液的患者建立一个安全、舒适的输液通道至关重要。临床实践表明，对于需要高渗压、高刺激化疗或输液的患者，中心静脉导管（PICC）是首选的输液方式[1]。然而，许多患者无法成功植入PICC，原因是预设导管直径小、血管解剖位置不合适、损伤、瘢痕、皮肤松弛等，或者PICC植入后发生并发症的风险很高[2]。改进穿刺方法和提高穿刺效果是临床PICC研究中的一个重要课题。隧道式PICC是建立皮下隧道，将PICC导管的出口转移到离血管穿刺点具有一定距离且更方便、有利的部位[3]。本研究对需长期静脉化疗或需提供肠外营养支持的肿瘤患者应用隧道式PICC置入术护理进行分析以探寻其临床价值。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取2020年1月—2022年5月萍乡市第二人民医院收治的60例恶性肿瘤患者（需要肠外营养支持或长期静脉化疗），随机分为研究组（n=30）和对照组（n=30）。2组患者在性别构成、平均体质量、年龄、平均身高等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。纳入标准：需要化疗或营养支持；愿意接受PICC导管；自愿参与研究。排除标准：对研究所用设备和材料过敏；感染性心内膜炎、菌血症、导管相关血流感染、败血症等；上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）；预设血管内存在血栓；严重心肺功能不全。

1.2    方法    2组患者均由同一名护士进行穿刺，并严格按照PICC标准流程的相关程序进行。2组患者均采用同一制造商的4Fr三向瓣膜PICC导管，超声引导并予以X射线胸部能量减影摄影定位穿刺。每周对患者进行治疗时，需按照PICC治疗流程进行维护，相应的维修配件应为同一制造商生产。

1.2.1    对照组    对照组使用传统的PICC导管，选用巴德公司的外周置入中心静脉导管（4F）和赛丁格套件（4.5F）消毒试剂盒。准备注射器、无菌纱布、手套、消毒剂等，另备利多卡因、10 U/mL肝素钠0.9%氯化钠注射液（100 mL 0.9%氯化钠注射液加0.16 mL12 500 U普通肝素钠）等。在传统超声的引导下为患者置入PICC导管。

1.2.2    研究组    研究组采用隧道式的PICC置管。在对照组基础上增加1根无菌隧道针，操作如下。（1）利用超声引导，评估血管的走向，在合适的位置（上臂中部1/3以上）进行静脉穿刺，确定隧道位置和穿刺部位并进行标记，同时要将预计置入的长度确定好。通常把心脏附近2～4 cm处确定为最佳静脉穿刺点（隧道出口位置）。皮下隧道的长度是静脉穿刺点与皮肤穿刺点之间的最佳距离。（2）助理员携带手术物品和隧道针进入无菌区，对置管手臂全臂进行消毒。用无菌治疗巾覆盖患者身体，露出穿刺部位。操作员以20 mL注射器和10 mL注射器抽吸0.9%氯化钠注射液备用，5 mL注射器抽吸0.5%利多卡因，导管、延伸管、塞丁格套件、减压套管和无针输液连接器等使用0.9%氯化钠注射液预冲洗。冲洗过程中，注意管道的完整性，并轻轻摩擦管道瓣膜端，以激活瓣膜。将导管浸入0.9%氯化钠注射液中。依次准备扩皮刀、塞丁格穿刺针、导线和可撕裂型带扩张器的导入鞘；在超声波探头上涂抹少量耦合剂，将它放入无菌保护套中，然后用橡胶圈固定。（3）系好止血带，并在穿刺前借助超声引导再次对血管进行确认，超声显示针尖已进入血管并带有自着色的填充点，穿刺针末端可见回血溢出。穿刺针保持静止，小心移开探头，送入导丝；将止血带松开，指导患者将拳头松开，然后将导丝送入15～20 cm，最后拔出穿刺针，保留导丝。（4）皮下局部浸润麻醉，用2 mL 0.5%利多卡因予以皮肤至静脉穿刺点浸润麻醉。（5）分离，将6 mL 0.9%氯化钠注射液用10 mL注射器吸入后从皮肤穿刺点边进边推注入皮下予以分离。（6）进行扩皮，扩大穿刺点，应用扩皮刀在导丝上方把皮肤切开。把扩张器沿导丝送入，把导入鞘送入血管以后撤出导丝和扩张器内芯，同时要固定好导入鞘位置，通过心电引导把导管从导入鞘匀速、缓慢、平稳的送入血管中直至预测长度，将导入鞘撤出并撕裂，然后撤出支撑导丝。（7）从皮肤穿刺点位置以5°～10°将隧道针钝端刺入向静脉穿刺点做2～4 cm皮下隧道，隧道针柄衔接部紧贴皮肤，安装螺纹连接隧道针与导管，一只手将穿刺处导管轻轻按住，另一只手轻轻拉出一定长度的导管，导管要通过隧道针从皮下隧道拉出。在导管体外5 cm处将导管垂直剪断并用无菌纱块浸润 0.9%氯化钠注射液擦洗外露导管，然后套上减压套筒，将连接器的金属柄与导管进行连接推到底，把减压套筒与延长管的连接器锁定，最后执行冲管封管操作。（8）无菌纱块覆盖静脉及皮肤穿刺点，粘贴带孔无菌薄膜，固定好并进行包扎。

1.3    观察指标及疗效判断标准    对2组患者穿刺成功情况进行统计，顺利将导管送到预定位置即为穿刺成功。比较2组患者机械性静脉炎、48 h内渗血、导管相关性血栓及感染发生情况。机械性静脉炎，输液部位呈红色，局部疼痛和水肿，静脉有索状改变，结节可触及[4]。48 h内渗血，在置管后的48 h内，观察穿刺点纱布浸血情况。导管相关性血栓：导管插入期间发生导管相关静脉血栓[5]。导管相关性感染，在带管期间7 d内或者血管内导管移除后2 d内的患者出现菌血症，并有寒战、发热（>38℃）、血压低等感染性休克表现[6]，并且不能确定其他感染源。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ²检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者穿刺成功率对比    研究组患者1次穿刺成功率（96.67%）高于对照组（80.00%）（P<0.05），见表2。

2.2    2組患者48 h内渗血、机械性静脉炎、导管相关性血栓及感染发生情况比较    研究组患者48 h内渗血、机械性静脉炎、导管相关性血栓及感染发生率均低于对照组（P<0.05），见表3。

3    讨论

对于需长期静脉化疗或肠外营养支持的肿瘤患者，PICC为他们提供了更安全的静脉通路，并且PICC导管的应用快速、方便和安全[7]。然而，随着PICC导管的应用，相关并发症的预防成为临床工作者的新课题。一般而言，预防并发症比治疗并发症更重要。通过改进穿刺方法，可有效降低并发症的发生率，提高临床疗效。有研究结果显示，肥胖、高龄、既往化疗或长期补液史、长期PICC置管史都有可能导致PICC置管失败，从而对PICC置管的广泛应用造成不良影响[8]。Dawson将上臂从肘部到腋窝分为3部分，下1/3为红色区（禁忌区），中间1/3为绿色区（最优区），上1/3为黄色区（次优区）[9]。临床上因患者血管状态太差、穿刺位置的原因，针头难以进入静脉血管等导致无法选择绿色区穿刺。而黄色区靠近腋窝，可能出现置管失败的情况[10]。隧道式PICC置管使穿刺部位有更大的选择范围，将为无法进行传统置管而有置管需求的患者提供好的静脉通路，但该术式需要一定的学习曲线，要求术者有良好的操作技巧。

本次研究中，对需提供肠外营养支持的肿瘤患者或者需要长期静脉化疗的患者采用隧道式PICC置管，其结果显示研究组患者一次穿刺成功率（96.67%）高于对照组（80.00%）（P<0.05）。该结果与陈连带等[11]研究结果一致。究其原因，隧道式PICC是创建在穿刺位置与导管出口位置之间的皮下隧道。隧道式PICC将上臂中部1/3区域合适的位置作为出口点（距离穿刺点至少2 cm），用隧道针从出口穿刺点穿刺到导管出口位置。这种皮下隧道使穿刺点和出口位置有了更大的选择范围，在常规PICC置管的基础之上，隧道PICC可以在直径较大的静脉以及最佳出口位置设置穿刺点，进而提高了插管成功率。同时，隧道式PICC也为无法进行常规PICC置管的患者提供了一种有效的治疗方法。本研究发现，研究组患者48 h内渗血发生率（3.33%）、机械性静脉炎发生率（0%）、导管相关性血栓发生率（0%）、导管相关性感染发生率（3.33%）均低于对照组（20.00%、13.33%、16.67%、23.33%）（P<0.05）。其结果说明，隧道式PICC置管能明显减轻穿刺点渗血程度，降低机械性静脉炎、导管相关性血栓及感染发生情况。由于传统的PICC置管穿刺点与皮肤穿刺点都在血管上方且位置相同，针刃对皮肤和血管造成的机械切割损伤可能会诱发机械性静脉炎，把穿刺针退出后穿刺点周围可能会有血渗出。隧道PICC导管建立了皮下隧道后，血管的穿刺孔可以有效地避开导管的出口。这种方法可以使血管穿刺点与皮肤保持安全距离，当皮肤组织收缩时，还可以压迫穿刺针附近的血管，降低细菌沿出口进入导管的概率，建立了良好的天然屏障，控制患者的血液渗出[12]，避免导管相关性感染、机械性静脉炎、导管相关性血栓形成等。

综上所述，隧道式PICC置管穿刺成功率高，能明显减轻穿刺点渗血程度，降低机械性静脉炎、导管相关性血栓及导管相关性感染发生率。

参考文献

[1] 袁德超，钟锋，王婷婷.隧道式PICC置管临床护理效果观察[J].齐鲁护理杂志，2021，27（24）：89-91.

[2] 杨晓梅，夏薇，赵宁，等.隧道式PICC在妇科恶性肿瘤患者中的应用[J].西北国防医学杂志，2021，42（5）：381-383.

[3] 范彬，黄芬，梅孟雪.隧道式PICC置管与传统PICC置管的对照研究[J].中国现代医生，2020，58（27）：166-169.

[4] 胡婷婷，谷小燕，杨金芳，等.隧道式经股静脉留置PICC在上腔静脉综合征病人中的应用[J].护理研究，2020，34（17）：3148-3152.

[5] 支树迪，刘光，韩真真，等.隧道式经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及现状[J].医疗装备，2020，33（5）：202-204.

[6] 黄志有.经颈内静脉行隧道式中心静脉置管的临床应用[J].中华临床营养杂志，2018，26（2）：119-120.

[7] 张刚，周春献，韩旭，等.经颈内静脉隧道式PICC置管的临床应用[J].临床外科杂志，2018，26（4）：310-312.

[8] 胡桂菊，张淑香，李晴，等.经颈内静脉或腋静脉置入隧道式PICC临床实践[J/CD].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（3）：17.

[9] 尹玉霞，王魯宁，姚秀军，等.经外周置入中心静脉导管并发症干预策略研究[J].中国医疗器械信息，2021，27（19）：36-38，41.

[10] 吴廷兰，张丽花，施莉，等.超声引导心腔内电图定位隧道式PICC置管流程的构建[J].中华现代护理杂志，2022，28（15）：1976-1982.

[11] 陈连带，李燕娥，黄红友.隧道式PICC在肿瘤晚期患者置管中的应用效果观察[J].当代护士（下旬刊），2021，28（10）：104-107.

[12] 杨婉仪，陈少敏，黄艳芬，等.上臂隧道式经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用[J].全科护理，2022，20（8）：1054-1057.

（收稿日期：2023-06-28）