急性双肾动脉鞍状血栓栓塞介入治疗1 例

梅百强，尹存平，方 伟（通信作者），郭曙光

（中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院血管外科 昆明 云南 650032）

急性肾动脉栓塞（acute renal artery embolism，RAE）是指肾动脉主干或其分支被血栓、斑块或组织阻塞，导致肾脏血流减少，引起缺血性坏死和肾功能受损的情况。尽管Hoxie[1]在1940 年报道了肾动脉栓塞，但它仍然是一种罕见的疾病。本文报道1 例房颤引起的双侧肾动脉鞍状血栓栓塞。鞍状栓子是横跨分叉动脉的栓子，如腹主动脉末端和双侧髂总动脉[2]。鞍状栓子主要来源于心房颤动患者的左心耳血栓。本文描述了一位因鞍状栓子导致双侧肾动脉栓塞的患者介入治疗结果。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）快速单侧肾动脉介入治疗后一周内肾功能完全恢复。

1 病例报道

患者女性，20岁，主诉“恶心、呕吐、右侧腹痛24 小时”入院，既往患者有高血压、房颤和冠心病。实验室检测结果为：血尿素氮（BUN）10.2 mmol/L；血清肌酐水平218 µmol/L；肾小球滤过率（GFR）23.53 mL/min。计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查显示双侧肾动脉被鞍状栓子阻塞（图1）。

图1 双肾动脉栓塞增强CT 及三维重建

2 治疗经过

患者采取俯卧位，根据体重全身肝素化：0.5 mg/ kg，在腹股沟处右股总动脉周围用利多卡因局部麻醉，麻醉满意后，使用Seldinger 穿刺法穿刺右股动脉，置入8F Terumo 血管鞘（Terumo，日本），并通过鞘引入Terumo M导丝（Terumo，日本）。选择Raduifous 导丝M（Terumo，日本）和Terumo 猪尾血管内造影导管（Terumo，日本），并将其置入进腹主动脉内，在腹主动脉内行血管造影显示左肾动脉开口处存在充盈缺损，右肾动脉未见显影。通过导丝插入8F guiding 导管（Cordis，荷兰），经guiding 导管置入Cobra血管内造影导管。使用同轴技术选入左肾动脉内，并引入4～50 mm Passeo-35（Biotronik，瑞士）外周扩张导管，近端5 mm 位于腹主动脉，远端5 mm 位于左肾动脉主干，以完全覆盖血栓。患者在扩张过程中没有表现出明显的不适。再次造影显示：左肾动脉的充盈缺损得到改善。图2 提示：左肾动脉显影良好，未观察到造影剂外溢。调整了导管角度，使用造影导管选择右肾动脉，未能成功，考虑右肾动脉完全闭塞，导管导丝无法进入，患者年龄大，无法忍受长时间的局部麻醉，术中血压高，持续性房颤心率，因此拔除了鞘管。穿刺部位用Perlose Proglide（Abbott，芝加哥）封堵。术后患者的背痛和呕吐症状有明显改善。

图2 术中球囊扩张后造影显示左肾动脉通畅

图3 术后2 个月复查的增强CT 及三维重建

PTA 及时干预后，左肾恢复了血流（图2）。且PTA 术后，血清肌酐在一周内从243 µmol/L 逐渐降至135 µmol/L。患者出院后每天口服15 mg 利伐沙班。术后两个月进行CTA 复查，随访显示双侧肾动脉皆通畅（图 3），检验显示：患者肌酐、尿素均为正常水平。

3 讨论

肾动脉栓塞发生率约为0.007%[3]，常见病因包括房颤、心脏瓣膜病、动脉粥样硬化斑块、高凝状态、心脏肿瘤、卵圆孔未闭和感染性心内膜炎[4-5]。临床常表现为腹痛、背痛、呕吐、发热、血尿、高血压，可导致乳酸脱氢酶、C-反应蛋白、肌酐和尿素等实验室指标升高，但上述症状、体征、实验室指标均无特异性[6-7]。

查阅文献，鞍状栓子常见于肺动脉、冠状动脉、大脑中动脉和腹主动脉分叉处，主要原因与此类血管分叉的角度有关[8-11]。鞍状栓子导致急性双侧肾动脉栓塞较为罕见。据本研究人员能检索到的文献，目前尚未查阅到此类文献报道，对于本例报道，采用单纯球囊扩张+抗凝治疗取得了不错的效果。在临床中，房颤史、新发腹疼痛、血清肌酐水平升高可为诊断提供线索，CTA 或主动脉造影是仍是确诊的重要手段。

一旦明确为肾动脉栓塞，应及时抗凝治疗。且须迅速判断是否存在其他部位的动脉栓塞，如下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞和脑梗死。常用药物包括低分子量肝素（LMWH）、普通肝素（UFH），抗凝治疗可防止血栓蔓延，对于单侧部分肾动脉栓塞，亦可仅抗凝治疗。在本例中，尽管介入手术未成功开通右侧肾动脉，但术后持续使用新型口服抗凝药物，在随访时发现右肾动脉成功再通，进一步证实抗凝的重要性。一些研究同时提到，抗凝可改善患者的肾功能[12-13]。介入手术后抗凝药物的使用对于维持肾脏血流也至关重要，该患者在出院后接受了利伐沙班抗凝，这在既往的文献中尚未提到，大部分患者均接受华法林桥接的肝素治疗方式，新型口服抗凝剂（NOAC）治疗肾动脉栓塞的安全性和有效性同样值得重视和讨论。肾动脉栓塞的预后与肾缺血的持续时间、动脉栓塞的严重程度、基础肾功能、肾梗死的大小、感染与否、患者的基础疾病密切相关。溶栓治疗包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓可减少溶栓剂量，降低出血风险，一项研究表明CDT治疗肾动脉栓塞是有效的[14]。有报道使用机械溶栓结合导管溶栓治疗肾动脉栓塞，同样取得了不错的结果[15]。腔内血管成形术和支架置入术也可作为治疗急性双侧肾动脉栓塞的选择[16]。不变的原则是，尽早开通闭塞的肾动脉对于保留和挽救肾功能至关重要。

本文报道这例鞍状栓子导致肾动脉栓塞经左肾动脉球囊扩张随访时获得了满意的效果，且未使用PTA、CDT、抽吸或支架置入。患者出现症状到及时治疗仅间隔30 h，术后症状迅速缓解，术后随访2 个月，肾脏影像学及实验室参数均获得良好效果。这也可能与患者既往没有肾脏疾病及存在左侧副肾动脉有关。外科血栓切除和转流手术创伤较大，术后需要持续抗凝剂可导致大出血，病死率达25%，因此临床中未常规开展[17-20]。

本文报道的这例双肾动脉鞍状血栓栓塞，提示早期开放肾脏血流以及术后长期抗凝是一种安全有效的治疗方式。