血栓弹力图联合血小板计数用于指导创伤性失血患者血浆输注中的临床效果

庞辉 王小影 张健

创伤性失血是由于患者在受到创伤后出现的血液及血浆大量流失现象，其可导致患者生理功能紊乱和器官受损，严重时可引起休克，危害患者的健康安全。及时、恰当地进行血浆输注，可以有效提高患者的治愈率，减少患者死亡的发生率。临床上医师多以血小板输注指征作为临床输注指征，通常采用血小板计数（Platelet count，PC）来检测患者血小板数值。有研究指出［1］，目前的输注指南以PC 值为输注阈值设定，但仅通过PC 值并不能完整地反应患者输注血浆过程中指标的变化，适用范围较小。血栓弹力图（Thrombelastography，TEG）由德国物理学家Hartert 发明，它可通过模拟人体体内环境的血液弹性变化来反映血液的凝固程度［2］。自2000 年以来，我国医疗系统不断更新换代，先进医疗设备也有了很大的普及，TEG 也在临床上开始普及使用。随着技术不断进步，许多将临床技术联合使用的研究层出不穷，且都表明技术的联合具有一定的优势［3］。本研究旨在使用TEG 联合PC，观察两者联合对于指导创伤性失血患者血浆输注的临床价值，为该类患者的临床血浆输注提供一定的数据价值，也为TEG 的临床应用积累经验。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2022 年12 月安徽省太和县人民医院收治的创伤性失血患者98 例为研究对象，采用随机表法随机分为联合组和对照组，各49例。纳入标准：①患者血型与输血科备有血浆血型配血相合者；②有明确创伤史者，经过临床确认需要输注血浆者；③患者就诊时间不超过24 h；④年龄分布在20～70 岁之间。⑤患者或其家属对本研究知情，并同意签署同意书者。排除标准：①先天凝血功能不全或有血液疾病者；②近2 个月内曾服用抗凝血药物者；③存在原发性紫癜、对血小板有抗体、肝脾肿大者；④对于研究所用仪器设施等物品过敏者。⑤哺乳期或妊娠期女性患者。联合组男性29 例，女性20 例，平均年龄（53.07±3.77）岁，体重指数（Body Mass Index，BMI）为（22.74±2.05）kg/m2；对照组男性31 例，女性18 例，平均年龄（52.18±4.32）岁，BMI 为（21.99±2.14）kg/m2。两组的性别、年龄、BMI 差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

TEG 使用CFMS LEPU-8800 血栓弹力图仪（北京乐普医疗科技有限责任公司供应）及其配套试剂采集；PC 使用BC-6800 迈瑞血细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司供应）采集；凝血指标检测使用CA-1500 全自动血凝分析仪（希森美康医用电子（上海）有限公司供应）与配套试剂。

1.2.2 输血方法

两组均由同一医师，采用ABO 血型交叉配血方式进行输血。①输注红细胞悬浮液及血小板采用迈瑞血细胞分析仪指导，当患者血浆血红细胞积压＜25%且血红蛋白＜70 g/L 时，输注2 U 红细胞悬浮液；当患者PC＜50×109/L 时，输注1 U 血小板［4］；对照组患者的新鲜冰冻血浆量以新鲜冰冻血浆（FFP）：红细胞（RBC）为1∶2.5 的比例进行输注；②联合组患者采用TEG 联合PC 指导［5］，在输注血浆前后监测1 次/h，当反应时间R＞10 min 时，为患者注入新鲜冰冻血浆，注入标准按患者体重15 mL/kg；当患者血浆血红细胞积压＜25%且血红蛋白＜70 g/L 时，输注2U 红细胞悬浮液；当MA 值＞70 mm 且PC＜50×109/L 时，输注血小板1 U。③凝血功能检测：输注血浆前后，对两组进行凝血功能检测，测得其治疗前后的活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）及纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）四项凝血指标。

1.3 观察指标

比较两组新鲜冰冻血浆、红细胞及血小板三种血制品的用量变化，比较输注血浆前及输注后24 h两组APTT、PT、TT 及FIB 四项凝血指标的差异以及患者输注血浆后1 d 内的出血量及出血时间差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件分析所得数据，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组三种血制品用量比较

联合组的新鲜冰冻血浆、红细胞悬浮液、血小板三种血制品的用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组三种血制品用量比较（）Table 1 Dosage of three blood products in two groups（）

表1 两组三种血制品用量比较（）Table 1 Dosage of three blood products in two groups（）

2.2 两组四项凝血指标比较

输注血浆前，两组的APTT、PT、TT、FIB 四项凝血指标差异无统计学意义（P＞0.05）；输注血浆24 h 后，两组的APTT、PT、TT 水平均低于输注前，FIB 水平均高于输注前，且联合组改善幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的APTT、PT、TT、FIB 水平比较（）Table 2 Analysis of APTT，PT，TT and FIB levels in the two groups（）

表2 两组的APTT、PT、TT、FIB 水平比较（）Table 2 Analysis of APTT，PT，TT and FIB levels in the two groups（）

注：与输注血浆前比较，aP＜0.05。

2.3 两组输注血浆后的出血情况比较

输注血浆后，联合组1 d 内的出血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的出血时间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组输注血浆后的出血情况比较（）Table 3 Bleeding after plasma infusion in the two groups（）

表3 两组输注血浆后的出血情况比较（）Table 3 Bleeding after plasma infusion in the two groups（）

3 讨论

创伤性失血是临床上很常见的急症，可由日常生活所受的创伤或外科手术创伤导致，其严重程度与患者的受伤程度及失血量有关。创伤性失血引起的失血性休克和创伤性凝血病两种情况，通常是创伤性失血患者死亡的主要原因，若采取快捷、有效的措施及时干预，能够减少患者的生理功能损伤，稳定患者血液因子水平，防止创伤进一步的恶化，可以有效地预防患者死亡［6］。

PC 值是临床上创伤性失血常用的输注血浆指征之一，通过PC 值判断患者凝血系统是否正常，从而决定是否需要为患者输注血浆，是较为简便、快捷的指导方法。目前通过PC 指标指导临床输注血浆已得到大力地推广，张峰等［7］报道了两例临床上对于PC 的不重视导致的患者大出血，说明其作用不可忽视。仍需要注意的是，仅靠PC 值无法真实完整地还原患者体内的凝血系统全貌，且容易受到其他因素如血液疾病和过敏性疾病的干扰［8］，通常需要借用其他的指标来进一步完善指导功能［9］。

TEG 仪是医疗领域目前使用较多的设备之一，TEG 可以有效反应血液的动态凝固过程，真实、全面地还原凝血过程全貌，数据结果直观详细，操作简便，且仪器成本较低［10］。通过仪器分析处理的反应时间R、K 时间、α 角、MA 值及LY30和EPL 等指标，来反映患者真实的体内血液情况［11］。R 值代表着凝血因子从激活到形成纤维蛋白的时间，反映了凝血因子的功能程度；K 时间和α 角代表着血凝块形成的速度，此阶段可反映血小板及纤维蛋白的参与程度；MA 值同样是反映血小板及纤维蛋白的参与，但更多地是反映出血小板的聚集功能；LY30 和EPL 则是评价病人是否出现弥散性血管内凝血的指标。监测观察上述指标，可检查患者的凝血系统运行情况、患者出血原因及是否出现凝血亢进情况［12］。TEG 与PC 都有各自的优点，存在一定的相关性且不可互相代替［13］，其联合运用可以更敏感地监测患者血液情况，协助医师及时调整输注血浆策略。

本研究表明，联合组所输注的三种血制品输注量均显著低于对照组，在临床上可以通过TEG联合PC 指导输血准确地针对患者体内所需的成分输血，从而避免血浆的浪费，同时还能减少由于不合理输注血浆而导致患者发生相关不良反应［14］，这与多个学者的研究结果相符合［15］。研究结果还表明，两组的凝血指标APTT、PT、TT 均低于输注血浆前，FIB 均高于输注血浆前，且输注血浆后，联合组数值均位于正常范围内，效果较优于对照组，差异有统计学意义。这表明TEG 联合PC可以更为有效地控制患者体内的凝血-抗凝动态平衡水平，对于患者输注血浆过程的安全有着较大的保障，与方懿等［16］的结果相似。本研究结果还表明，联合组输注血浆后的出血量为（61.65±8.17）mL，远低于对照组，说明TEG 联合PC 指导输注血浆可以有效缓解患者后期的出血状况，阻止创伤的进一步恶化。

综上所述，TEG 联合PC 可以降低血库中血浆及血制品的浪费程度，对于患者体内所缺乏的血液成分可以及时、准确地进行输注补充；在输注血浆过程中，TEG 联合PC 的安全性较优于PC 单独监测，对于患者的凝血系统有着较好的保护；最后，TEG 联合PC 还可辅助医师判断患者输注血浆后的血液情况，方便后期的手术治疗与护理，值得在临床上推广。