3例柴犬特发性乳糜胸的诊治

崔璐莹,柯 肖,王 亨,李建基

(1. 扬州大学兽医学院,江苏 扬州 225009 ; 2. 江苏省动物重要疫病与人兽共患病防控协同创新中心,江苏 扬州 225009 ; 3. 南京艾贝尔动物医学中心,江苏 南京 210046)

乳糜胸(Chylothorax)是指乳糜在胸膜腔内蓄积。乳糜微粒由小肠吸收的脂肪形成,经肠系膜淋巴管、乳糜池和胸导管运输,最终汇入左侧颈静脉基部。犬、猫的乳糜胸可继发于心脏疾病、心包疾病、创伤、前腔静脉血栓、纵隔肿瘤或心丝虫病,但多数病因不明。犬乳糜胸通常为特发性[1]。与其他犬种相比,柴犬乳糜胸的发病率更高,发病年龄更早[2]。2021年5月—7月,笔者接诊了3例柴犬特发性乳糜胸病例,现将诊疗情况介绍如下。

1 基本信息和病史

病例1:柴犬,雄性,3岁,11 kg,未绝育。主诉:2周前患犬出现腹式呼吸,1周前呼吸急促、精神变差、食欲下降。在其他医院检查,胸腔穿刺抽出乳白色积液700 mL,诊断为乳糜胸。当时先进行保守治疗,包括低脂饮食、使用抗生素和芦丁,但症状无明显改善,最近开始咳嗽。

病例2:柴犬,雌性,3岁,8 kg,未绝育。主诉:近1周患犬呼吸急促,在附近医院就诊,抽取胸腔积液400 mL,然后服用抗生素至今,饮食和大小便正常,有运动不耐受情况。

病例3:柴犬,雄性,2岁,8.6 kg,未绝育。主诉:患犬半年前诊断出乳糜胸,之后在附近医院接受保守治疗,但状态越来越差,精神沉郁、食欲下降、呼吸急促。

2 诊断

病例1:患犬精神尚可,腹式呼吸,体温38.2 ℃,呼吸频率45 次/min,心率126 次/min,心音模糊,体况评分4分。胸部X线片显示,肺野密度均匀升高,心影模糊,胸膜裂隙线明显,肺叶边缘与胸壁分离。抽取胸腔积液700 mL后,患犬呼吸窘迫状态缓解。再次拍摄X线片,未见明显异常。超声心动扫查发现,心脏周围存在无回声液性暗区,心包外可见高回声不规则絮状物。实验室检查:血常规指标均在正常参考范围;C反应蛋白为36.04 mg/L,高于参考范围(0～10 mg/L);血清生化检查中总蛋白为50 g/L,低于参考范围(52～82 g/L),其余指标均未见异常;胸腔积液呈乳白色,其中的甘油三酯水平(> 4.24 mmol/L,超出检测范围上限)高于血清中的甘油三酯水平(1.03 mmol/L);细胞学检查结果显示,胸腔积液内存在少量中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞,未见致病微生物。确诊患犬为特发性乳糜胸。

病例2:患犬精神正常,腹式呼吸,体温38.4 ℃,呼吸频率54 次/min,心率130 次/min,体况评分4分。X线检查提示胸腔积液,抽出乳白色胸腔积液后再次拍摄X线片,未见明显异常。超声心动扫查未见明显异常。实验室检查:血常规检查结果显示,红细胞为9.27 ×1012个/μL,高于参考范围(5.85×1012～8.87×1012个/μL),其余指标均在正常参考范围;血清生化检查结果显示,碱性磷酸酶为11 U/L,低于参考范围(23～212 U/L),球蛋白为1.9 g/dL,低于参考范围(2.3～3.8 g/dL),其余指标均在正常参考范围;胸腔积液中的甘油三酯与胆固醇之比远高于血清中甘油三酯与胆固醇之比(表1)。确诊患犬为特发性乳糜胸。

表1 病例2的胸腔积液和血清中甘油三酯和胆固醇的检测结果

病例3:患犬精神沉郁,消瘦,腹式呼吸,体温38.2 ℃,呼吸频率100 次/min,心率128 次/min,体况评分2分。X线检查可见右侧肺野密度均质升高,存在胸膜裂隙线;左侧肺野密度下降,肺纹理消失,肺叶塌陷,膈肌形状改变,提示患犬右侧胸腔积液、左侧气胸。抽取胸腔积液400 mL,经检测确认为乳糜胸;抽出气体约300 mL。实验室检查:血常规检查结果无显著异常;血清生化检查结果显示,磷离子为0.73 mmol/L,低于正常范围(0.81～2.20 mmol/L);胆固醇为2.34 mmol/L,低于正常范围(2.84～8.26 mmol/L)。确诊患犬为乳糜胸伴发气胸。

3 手术治疗

3只患犬均接受手术治疗,手术方案为胸导管结扎配合部分心包切除术。

3.1 术前准备和麻醉 术前输氧改善氧合状态,根据血气检测结果纠正酸碱平衡紊乱,使用头孢唑林预防感染。麻醉前肌内注射布托啡诺[0.2 mg/(kg·bw)],进行双侧胸腔穿刺,抽出积液或积气;用丙泊酚静脉诱导麻醉,异氟烷维持麻醉,腹部和右侧胸部进行常规术前准备。

3.2 手术

3.2.1 亚甲蓝注射 患犬仰卧保定,在脐孔处做腹部正中线切口。牵引盲肠,定位肠系膜淋巴结。将亚甲蓝[0.5 mg/(kg·bw),稀释至1 mL]注射至肠系膜淋巴结中。

3.2.2 整体胸导管结扎 常规闭合腹腔后,将患犬转为左侧卧保定,用2%利多卡因进行右侧肋间神经阻滞(4～7和9～12肋间,每点0.3～0.5 mL)。在右侧第10肋间作一切口,暴露胸腔后转为手动正压通气,结合呼气末CO2分压控制呼吸频率在6～10 次/min,气道压力不高于10 cm H2O。用吸引器吸净乳糜液,用纱布将右肺后叶向前牵引、隔离,在后纵隔背侧寻找的胸导管。病例1和病例2未能找到蓝染的胸导管,病例3可见蓝染的胸导管。将主动脉和交感神经干之间的组织用单股聚丙烯缝线进行整体结扎,然后用血管钳加固。回纳右肺后叶,用湿纱布暂时覆盖第10肋间切口。

3.2.3 部分心包切除 在右侧第5肋间作一切口,暴露心包。病例3可见塌陷的肺叶和心包粘连,心包显著增厚,辨识膈神经并将膈神经腹侧的心包切除。病例3心包部分切除后,心脏搏动幅度显著增加。

3.2.4 胸腔引流 闭合切口前放置胸腔引流管(或胸腔引流套件),引流管自第11肋间背侧经皮插入,在皮下前行,跨过第10肋间切口,在第8肋间进入胸腔。闭合第5肋间和第10肋间切口,并抽气恢复胸腔负压。

3.2.5 胸膜内镇痛 通过胸腔引流管向胸膜内给予2%利多卡因[1 mg/(kg·bw)],转为右侧卧3～5 min后给予1%布比卡因[1 mg/(kg·bw)],实现胸膜内镇痛。术后拍摄侧位X线片,定位胸腔引流管位置。

4 预后

术后3只患犬均苏醒平稳,住院密切监测基础生理指标、通气和循环状态并及时纠正异常,频繁检查并抽出胸腔积液或积气,使用芦丁和奥曲肽辅助治疗,使用美洛昔康和胸膜内镇痛技术进行术后镇痛。

病例1术后第2天胸腔内积气消失,第8天胸腔内液体主要为渗出液,第10天渗出液显著减少,撤除胸腔引流管;病例2术后当天乳糜液消失,第7天拔除胸腔引流管后,出现皮下气肿;病例3术后2周时乳糜液消失,同时拔除胸腔引流套件。3只患犬在术后2周拍摄X线片,除病例2存在少量皮下气肿外,均无显著异常,遂出院。目前3只患犬生活状态良好。

5 讨论

乳糜胸的诊断包括2个方面:(1)X线片上发现胸腔积液;(2)胸腔穿刺抽取积液并检测确认,乳糜液呈乳白色、粉白色或黄白色,生化检查乳糜液中的甘油三酯含量远高于血清甘油三酯,或其中甘油三酯与胆固醇的比值远高于血清甘油三酯与胆固醇的比值[2]。病例1通过比较患犬血清和乳糜液中的甘油三酯含量确诊;病例2和病例3通过比较血清和乳糜液中甘油三酯与胆固醇之比确诊。本质上,乳糜胸与胸段淋巴管扩张、乳糜液的弥散性渗漏有关,但当乳糜胸病例找不到明确病因时,就确诊为特发性乳糜胸。阿富汗猎犬、喜乐蒂牧羊犬、柴犬和暹罗猫是乳糜胸的易感品种[2],笔者在近半年接诊的5例乳糜胸病例中,有3例是柴犬,发病年龄介于2～3岁,与文献报道一致。本文中3例患犬在接受血常规、生化、X线和超声等检查后仍未找到明确病因,最终诊断为特发性乳糜胸。

特发性乳糜胸的治疗包括保守治疗和手术治疗,但由于发病机制尚不明确,目前还没有有效的治疗方法。保守治疗通常包括低脂饮食、定期胸腔穿刺以及使用芦丁和奥曲肽,但疗效不佳[2]。类似地,病例1和病例3曾分别接受为期半个月和半年的保守治疗,但临床症状没有改善,最终转为手术治疗。已报道过的治疗特发性乳糜胸的手术方法很多,如胸导管结扎(Thoracic duct ligation,TDL)、乳糜池消融(Cisterna chyli ablation,CCA)、部分心包切除术(Subtotal pericardectomy,SP)、大网膜引流、胸腔造口引流、胸腹腔分流术或以上手术的组合[3]。这些手术的机制大体分为3类:(1)分流乳糜,绕过胸导管;(2)降低乳糜回流阻力;(3)通过使乳糜“改道”流入腹腔,增加乳糜液的吸收[1]。目前,治疗犬、猫特发性乳糜胸的手术疗法以TDL为主,同时联合SP、CCA或大网膜引流等。Stockdale等[4]通过比较TDL+SP和TDL+SP+CCA治疗猫特发性乳糜胸的临床疗效发现,与DTL+SP相比,TDL+SP+CCA的手术时间显著延长,但手术效果无显著差异。Bussadori等[5]比较了TDL+SP和TDL+SP+大网膜引流治疗犬特发性乳糜胸的疗效,结果显示,两者无显著差异。目前,TDL配合SP成为治疗特发性乳糜胸的主流方法。

犬、猫胸导管的解剖存在巨大的个体差异,提高胸导管的辨识度有利于明确胸导管及其分支的位置和数量[6]。辨识胸导管的技术包括:(1)术前1 h饲喂奶油;(2)注射亚甲蓝染料;(3)淋巴造影技术;(4)注射吲哚菁绿。饲喂奶油显示淋巴管的效果不佳;淋巴造影技术需要术中拍摄放射影像;吲哚菁绿需要于近红外线照射下观察[1]。结合临床实际,笔者选择注射亚甲蓝染料。亚甲蓝注射剂量不高于0.5 mg/(kg·bw)时,不会对动物机体产生毒副作用[2]。Enwiller等[7]比较了肠系膜淋巴结和腘淋巴结注射亚甲蓝显示胸导管的效果,发现肠系膜淋巴结注射的成功概率更高。因此,本文中3例患犬术中均选用肠系膜淋巴结注射亚甲蓝,但实际手术中,只有病例3的胸导管染色成功。整体胸导管结扎技术是指在未进行胸导管辨识或辨识失败的情况下,直接将主动脉背侧和交感神经干腹侧的所有组织结扎,其中包括胸导管及其所有分支和奇静脉[8]。据报道,整体胸导管结扎技术能够将93%的病例的胸导管完全结扎[1,8],因此,本文中3例乳糜胸患犬均采用整体胸导管结扎技术。

慢性特发性乳糜胸可导致胸膜纤维化,增厚的胸膜组织可使肺扩张受限,心包增厚,引起肺塌陷和缩窄性心包炎[9]。病例3就诊时出现的气胸,可能与慢性乳糜胸诱发的肺塌陷有关。对病例3进行部分心包切除后,心脏搏动幅度显著增加,提示患犬存在缩窄性心包炎[1]。当肺叶被纤维化的胸膜包裹、无法扩张时,理论上建议进行胸膜剥脱术,即将肺实质表面上纤维化的脏层胸膜锐性分离,但该方法对肺实质损伤大,可引起严重的出血和漏气,增加术后的并发症风险和致死率[9],因此,笔者没有对病例3进行胸膜剥脱术。

乳糜胸的术后并发症主要包括乳糜液持续存在和非乳糜性胸腔积液[9]。当这些积液持续存在2周以上时,可视为手术失败[10]。病例2和病例3分别在术后当天和第14天乳糜液消失;病例1在术后第10天渗出液显著减少。当胸腔内液体量约为2 mL/(kg·bw·d)时,可移除胸腔引流管,此时动物的状态与出院时的状态无显著差异[9]。本文中3只患犬分别在术后第10、7、14天拔除胸腔引流管,此时胸腔积液量已低于2 mL/(kg·bw·d)。病例2拔除胸腔引流管后出现皮下气肿,可能与皮肤切口漏气有关。截至投稿时,3只患犬均正常,但仍需长期随访。