新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术术后肺部感染的危险因素分析

李春霖,刘 迪,朱德奇,甘绍印,王永连

(新乡医学院第一附属医院 胸外科,河南 新乡453100)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一,治疗多采用以手术为主的综合治疗,传统的开放手术创伤大,术中操作临近心肺等重要脏器,对呼吸、循环等功能影响明显[1]。患者术后出现并发症的机率较高,甚至部分患者还可能无法耐受手术。近年来,随着微创外科的飞速发展,胸腹腔镜联合食管癌根治术已得到了充分肯定[2]。但由于食管癌早期多无明显临床症状,就诊时食管肿瘤多数已发展为中晚期,单纯进行手术治疗的效果及预后均较差[3],多需进行术前新辅助治疗使肿瘤缩小后再行影像学评估以争取手术机会[4]。肺部感染是食管癌术后常见的并发症之一,少数患者可能因术后出现肺部感染病情逐渐加重导致呼吸衰竭危及生命,严重影响了患者的术后恢复[5]。因此,针对食管癌术后肺部感染的早期诊断及危险因素筛查有着重要的意义。本研究针对部分局部晚期食管癌新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者,在检测白介素-6(IL-6)、血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等血清炎症指标的同时,进一步分析相关的危险因素,为食管癌术后肺部感染的早期诊断及危险因素筛查提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年12月在新乡医学院第一附属医院胸外科行新辅助化疗两周期并行胸腹腔镜联合下食管癌根治术的110例患者的临床资料。入组标准:①病理活检确诊为食管癌;②术前影像学评估肿瘤或局部淋巴结较大,行两周期新辅助化疗;③心肺功能评估可接受手术治疗;④临床资料完整。排除标准:①术前肺部感染或其他感染性疾病;②不能耐受新辅助化疗;③合并严重脏器功能障碍,有手术禁忌症;④存在精神认知障碍。根据患者术后1周内是否发生肺部感染将入组患者分为未感染组和感染组。肺部感染诊断参考《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染内容:患者出现咳嗽、痰黏稠,肺部听诊可闻及湿啰音,且合并有以下情况之一:①发热;②血常规提示白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高;③影像学提示肺部有炎性浸润性病变[6]。感染组38例,其中男性30例,女性8例,年龄56～79岁,平均年龄(67±5.28)岁,体质指数(BMI)17.5～26.7 kg·m-2,平均(21.72±2.12)kg/m2。未感染组72例,其中男性48例,女性24例,年龄52～78岁,平均年龄(67.44±4.68)岁,BMI 17.3～26.1 kg·m-2,平均(21.91±1.89)kg·m-2。两组患者在性别、年龄、BMI一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会审批并通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有入组患者初次确诊为食管癌后经影像学评估,因食管肿瘤或局部淋巴结较大,均予以新辅助化疗两周期,化疗用药方案为白蛋白结合型紫杉醇(齐鲁制药有限公司)260 mg·m-2+奈达铂(南京先声东元制药有限公司)80 mg·m-2静脉输注,每21 d为1个治疗周期。在末次新辅助化疗结束后4周予以相关术前检查评估后行胸腹腔镜联合三切口食管癌根治术。所有患者在术后第2天常规行血常规、肝肾功、IL-6、PCT、CRP及床旁胸片等相关检查,术后麻醉科常规配置止痛泵,疼痛分级按世界卫生组织(WHO)标准分为0度:不痛;Ⅰ度:轻度痛,为间歇痛,可不用药;Ⅱ度:中度痛,为持续痛,影响休息,需用止痛药;Ⅲ度:重度痛,为持续痛,不用药不能缓解疼痛;Ⅳ度:严重痛,为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。结合患者1周的生命体征、肺部听诊情况、临床症状表现以及相关实验室及影像学检查评估是否肺部感染进行分组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后第2天血清IL-6、PCT、CRP的比较

两组患者在术后第2天进行静脉血清IL-6、PCT、CRP的检测,两组患者的IL-6、PCT、CRP水平较正常均有升高,但感染组升高水平明显高于未感染组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术后第2天血清IL-6、PCT、CRP的比较

2.2 新辅助化疗后行胸腹腔镜联合下食管癌根治术术后肺部感染单因素分析

新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术110例患者中有38例发生术后肺部感染,其肺部感染的发生率为34.54%。单因素分析显示,该类患者术后肺部感染的发生与年龄、吸烟史、合并肺部基础疾病、手术时间、术后疼痛分级有关,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术术后肺部感染单因素分析

2.3 新辅助化疗后行胸腹腔镜联合下食管癌根治术术后肺部感染多因素分析

以新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术术后是否发生肺部感染为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素logistic回归分析。对各变量进行赋值:因变量感染组=1,未感染组=0;自变量年龄<65岁=0,≥65岁=1;无吸烟史=0,有吸烟史=1;未合并肺部基础疾病=0,合并肺部基础疾病=1;手术时间<210 min=0,≥210 min=1;术后疼痛分级Ⅰ～Ⅱ级=0,Ⅲ～Ⅳ=1。结果显示,有吸烟史、合并肺部基础疾病、手术时间≥210 min、术后疼痛等级Ⅲ～Ⅳ为新辅助化疗后行胸腹腔镜联合下食管癌根治术术后发生肺部感染的独立危险因素,见表4。

表4 新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术术后肺部感染多因素分析

3 讨论

肺部感染是食管癌术后的常见并发症[7],严重肺部感染导致的呼吸衰竭是食管癌术后死亡的主要原因之一,严重的影响了患者的术后恢复,增加了住院时间和费用。目前,随着微创外科技术的不断发展,胸腹腔镜联合食管癌根治术在临床上已日臻成熟,成为食管癌手术的主流方式,具有术中暴露充分、切除清扫彻底、术后恢复快、并发症少等一系列优点,但肺部感染的发生仍然是术后主要并发症之一[8],尤其是针对食管肿瘤或局部淋巴结较大需要进行新辅助化疗后的患者,因为此类患者多数因肿瘤较大、手术难度较大、导致手术时间相对较长,且部分患者化疗后免疫力低下,加之术中对肺脏的压迫牵拉等各方面都可导致肺部感染的发生。因此,对预测诊断食管癌术后肺部感染的发生及其危险因素的分析有着重要的临床意义。

本研究针对110例新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者进行研究,结果显示发生术后肺部感染的概率为34.54%,当机体发生肺部感染时触发免疫应答,刺激炎症因子的产生。血清细胞炎性因子是评估感染的有效指标[9],其中早期产生的炎症因子包括IL-6、PCT、CRP等。IL-6是诊断早期感染的敏感指标之一,可刺激参与免疫反应细胞增多、分化并提高其功能[10]。PCT是全身炎症反应的标志物,其指标升高常早于体温等临床症状,往往在发生感染后2～3 h后升高,12～48 h后达峰值,炎症消除后2～3 d逐渐恢复正常[11-12]。CPR作为机体较为敏感的炎性标志物常在发生感染后的6～8 h升高,3 d内到达峰值,反应早于白细胞和血沉,其特点是敏感性高、半衰期短,当感染控制后迅速下降,恢复早于白细胞[13]。本研究结果显示,新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者在术后第2天静脉血清IL-6、PCT、CRP均有升高,但在肺部感染组中患者的升高水平要明显高于未感染组,在排除其他原因造成感染的情况下,结合患者的临床症状,如咳嗽、咳痰、肺部听诊有湿啰音等,以及术后胸片、痰培养等辅助检查,可早期发现并诊断肺部感染,及时鼓励患者咳嗽排痰并调整临床用药。

本研究发现,在新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术后发生肺部感染并发症与患者的年龄、吸烟史、合并肺部基础疾病、手术时间、术后疼痛分级有关(P<0.05),进一步行多因素logistic回归分析发现,有吸烟史、合并肺部基础疾病、手术时间≥210 min、术后疼痛Ⅲ～Ⅳ级是新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术术后发生肺部感染的独立危险因素(P<0.05)。随着年龄的不断增加,患者肺顺应性降低,导致肺功能下降,有研究显示经历手术创伤后年龄较大患者更易受病原菌侵袭[14],但现在随着围手术期加强对呼吸功能的锻炼以及医疗技术的不断提升发展,高龄已不再是决定手术成败的关键因素。对有吸烟史的患者,长期吸烟可使气道纤毛运动减弱,破坏气道自身修复功能,影响肺脏自我清洁,进一步造成不可逆的肺损伤,更易导致术后肺部感染[15]。而且长期大量吸烟史的患者由于其长期烟雾对肺脏的刺激,往往合并慢阻肺、肺气肿等肺部基础疾病,而合并肺部基础疾病的患者由于长期的炎症刺激,造成呼吸道分泌物增多,使术后肺部感染的发生率增高。手术时间的增加意味着患者气管插管及呼吸机辅助通气的时间增加,开放气道时间的延长增加了气道黏膜损伤及肺部感染的机率,而长时间的手术操作也是建立在对肺脏压迫牵拉后充分暴露术野的基础上,也会导致术后肺部分泌物的增加。胸腹腔镜联合食管癌根治术较传统手术创伤已明显减小,但术后疼痛仍因人而异,疼痛等级的加重导致了术后咳嗽排痰的困难,增加了痰液潴留的风险,进一步增加了肺部感染发生的机率。

综上所述,针对新辅助化疗后行胸腹腔镜联合食管癌根治术的患者,术后血清IL-6、PCT、CRP的检测及临床症状对预测肺部感染的发生有一定的临床意义,且患者吸烟史、合并肺部基础疾病、手术时间、术后疼痛分级是术后肺部感染发生的独立危险因素。因此,针对此类患者临床应充分重视,予以术前合理评估,严格戒烟,积极控制原发基础疾病,提高术者手术技能,在保证安全及治疗效果的前提下缩短手术时间,术后予以充分镇痛,对降低术后肺部感染的发生有着重要的临床意义。

作者简介：李春霖(1987-),男,河南新乡人,硕士,主治医师,研究方向:胸部肿瘤的诊断与治疗。