脑性瘫痪儿童脊柱侧弯的临床特征及其影响因素研究

李承陈,温迪光,李宣颖,杨 霞,周文智△

(1.电子科技大学附属成都市妇女儿童中心医院儿童康复科,四川 成都 610091;2.重庆医科大学附属第二医院消化内科,重庆 400010;3.成都市成华区疾病预防控制中心,四川 成都 610057)

脑性瘫痪(脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群,其是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致[1],主要表现为异常的运动模式和姿势、运动失调及肌张力异常。痉挛型偏瘫脑瘫表现为一侧上、下肢痉挛型瘫痪而对侧上、下肢正常。随着医疗技术的进步和人们生活水平的提高,家属更多关注脑瘫儿童体态问题。目前,关于脑瘫儿童运动功能、步行能力的研究较多见,但关于脑瘫儿童体态的研究报道较少见[2]。不良体态会影响脑瘫儿童肌肉、关节和韧带的正常发育,诱发躯体疼痛和机能退化,进而影响体质水平和运动能力,甚至带来心理问题,降低其生活质量。儿童期异常体态属于可矫正型的功能障碍,早发现、早预防、早教育、早矫正可改善甚至消除体态问题,是开展靶向性体态塑造教育的关键环节,对脑瘫儿童的健康成长具有积极的作用[3-4]。本研究探究了脑瘫儿童体态现状及其与脊柱侧弯发生的相关性,旨在为优化治疗方案及脑瘫儿童脊柱侧弯早期防控提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年8月至2022年3月在电子科技大学附属成都市妇女儿童中心医院接受治疗的痉挛型偏瘫脑瘫儿童128例作为病例组,同时在成都市成华区幼儿园、小学选取年龄、身高、性别相当的健康儿童128例作为对照组。纳入标准:(1)符合第九届全国小儿脑瘫会议制订的痉挛型偏瘫脑瘫诊断标准和临床分型标准[5];(2)经粗大运动功能分级系统(GMFCS)评定为Ⅰ级或Ⅱ级;(3)年龄6～8岁;(4)能理解和执行口令;(5)在无辅助下可独立行走大于10 m;(6)近6个月内未行手术及肉毒素注射治疗。排除标准:(1)近6个月内接受过肉毒素注射治疗;(2)偏瘫侧上肢未行外科矫正手术治疗;(3)口服抗痉挛药物治疗;(4)认知功能障碍,不能配合评估;(5)不同意参与本研究;(6)并发其他运动系统疾病,影响肌肉肢体功能。研究对象家属均签署知情同意书。2组性别、年龄、身高等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0．05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1测量方法 脊柱侧弯筛查及体态评估方法:采用韩国MZEN公司制作的Bodystyle身体姿态评估测试仪(Model.S-8.0)对研究对象正面、侧面、背面进行体态及人体静态身体姿态状况评估。评估时,赤脚,裸露背部,两脚并拢,自然放松站立,采用正面观拍摄,对左右肩峰进行球形标记,系统识别并对左右侧肩峰的高度差及倾斜度差进行测定分析。若高度差及倾斜度差大于2°,则确定为高低肩;若小于2°,则排除高低肩[6]。对左右髂嵴进行球形标记,采用正面观拍摄,系统自动识别左右髂嵴的高度差及倾斜度。若高度差及倾斜度大于2°,则确定为骨盆侧倾;若小于2°,则排除骨盆侧倾。对左右髌骨左右距骨进行球形标记,采用正面观拍摄,系统自动做出距骨的垂线、距骨中点与髌骨中点之间的延长线,测定两线之间的角度和长度,结果表示为左O(X)/右O(X)的倾斜角度。若倾斜角度为3°～<5°,则判定为O型腿;若为-3°～<1°,则判定为X型腿。采用侧面观拍摄,系统做通过肩峰的矢状面上的假想直线及通过耳垂与肩峰的直线,测定两线偏差。若偏差大于2.5 cm,则确定探颈(头前倾);若小于2.5 cm,则排除探颈(头前倾)。采用侧面观拍摄,系统自动做髂后上棘的水平线,并做通过髂前上棘和髂后上棘的直线,测定两线延长交叉后形成的内角度数,结果表示为向前/向后的倾斜角度。若倾斜角度大于15°,则确定为骨盆前倾;若小于15°,则排除骨盆前倾[7]。

由同一名治疗师对研究对象进行生理因素检查:采取仰卧位,骨盆水平位,下肢伸展,髋关节中立位。测量从髂前上棘到内踝的最短距离,或从股骨大转子到外踝的距离,若双下肢数值差大于或等于0.3 cm,则确定为长短腿,并记录其差值。对病例组左右两侧肢体进行徒手肌力测试(MMT)分级,采用改良Ashworth量表(MAS)进行偏瘫侧上下肢肌张力评定分级。采用背面观拍摄,进行Adams前屈试验:赤脚,裸露背部,两脚并拢,两腿伸直自然放松站立,两臂向前平伸手掌相合,慢慢向前弯腰至90°左右,同时双手置于双膝间,用健升牌脊柱侧弯电子测量尺由上到下依次测量颈段C7到腰段L1的读数。若读数小于5°,则排除脊柱侧弯;若大于或等于5°,则确定为脊柱侧弯,同时记录对应的脊柱节段[8]。

1.2.2调查分析 为了解脊柱侧弯的影响因素,自行设计儿童体态侧弯评估表。该表通过多轮专家审阅反复修订成稿,记录脑瘫儿童临床资料,主要内容为:(1)生理因素包括躯干左右两侧肌力是否差2倍以上,是否双肢不等长,偏瘫侧肢体肌张力是否大于或等于2级;(2)其他体态因素包括是否存在高低肩、骨盆侧倾、头前倾、骨盆前倾、X/O型腿。分析上述因素在脑瘫儿童继发性脊柱侧弯中的影响作用,分析脑瘫儿童脊柱侧弯的临床特征。问卷经Bartlett球形度检验,KMO值为0．77,Cronbach′α系数为0．90,内部一致性信度较好。

2 结 果

2.12组体态情况及脊柱侧弯发生率比较 2组高低肩、骨盆侧倾、骨盆前倾、头前倾、双肢不等长、腿型异常及脊柱侧弯发生率比较,差异均有统计学意义(P<0．01)。见表2。

表2 2组体态情况及脊柱侧弯发生率比较[n(%)]

2.2脑瘫儿童脊柱侧弯单因素分析 单因素logistic回归分析显示,骨盆前倾、腿型异常、躯干左右两侧肌力差2倍以上、偏瘫侧肢体肌张力大于或等于2级、双肢不等长是脑瘫儿童脊柱侧弯的危险因素(P<0．05)。见表3。

表3 脑瘫儿童脊柱侧弯单因素分析

2.3脑瘫儿童脊柱侧弯多因素分析 将单因素分析中的脊柱侧弯危险因素进行多因素logistic回归分析,结果显示,骨盆侧倾、双肢不等长、腿型异常、躯干左右两侧肌力差2倍以上、偏瘫侧肢体肌张力大于或等于2级是脑瘫儿童脊柱侧弯的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 脑瘫儿童脊柱侧弯多因素分析

3 讨 论

本研究中,脑瘫儿童存在不良体态,主要表现为高低肩、骨盆侧倾、腿型异常,其中高低肩为偏瘫侧肩峰高于健侧,肩胛骨偏瘫侧高于健侧;骨盆侧倾为健侧高于偏瘫侧;腿型异常以偏瘫侧膝外翻为主。本研究结果显示,病例组脊柱侧弯率为78.12%,显著高于对照组的15.62%。脊柱被称为“人体第二生命线”,脑瘫儿童正处于生长发育的黄金期,脊柱一旦侧弯,会对凹侧的内脏器官造成严重压迫,从而影响正常的生长发育[9]。

本研究结果显示,脑瘫儿童脊柱侧弯多为继发性,骨盆侧倾、双肢不等长、腿型异常、躯干左右两侧肌力差2倍以上、偏瘫侧肢体肌张力大于或等于2级是脑瘫儿童脊柱侧弯的独立危险因素(P<0．05)。骨盆侧倾、腿型异常、双肢不等长使躯干生物力线偏斜,可能是造成脑瘫儿童脊柱侧弯的内在原因[10]。因此,脑瘫儿童在早期注重儿童步行功能的同时,也应该注重儿童发育过程中下肢是否等长、腿型是否异常。如双下肢不等长,应及时穿戴足弓垫,使站立行走时躯干有正常力线;如下肢存在腿型异常(膝关节外翻),应及时佩戴支具,进行腿型纠正训练。本研究中,脑瘫儿童脊柱侧弯点多在上中胸段(T1～T8),在早期康复训练时应注重脑瘫儿童偏瘫侧胸段的肌力训练、骨盆力量训练和躯干核心力量训练,尽量使肢体左右两侧肌力差距缩小,从而减轻脊柱侧弯的严重度。相比于传统脊柱侧弯尺,本研究采用的脊柱侧弯电子测量尺可反映整个脊柱(C7～L1)的侧弯情况,从而能更准确地判断脊柱侧弯及发生节段,但其筛查灵敏度并不能达到100%,可能存在部分漏诊情况,导致错分偏倚[11]。此外,本研究尚存在一些不足,如样本量较小、观察时间较短等,仍需要未来进行多中心、长周期的临床试验进行验证。

综上所述,脑瘫儿童体态异常和脊柱侧弯检出率较高,骨盆侧倾、偏瘫侧下肢腿型异常(X/O型腿)、双下肢不等长、偏瘫侧肢体肌张力过高、偏瘫侧与健侧肌力差距过大是脑瘫儿童继发性脊柱侧弯的独立危险因素,脑瘫儿童进行早期康复治疗时应关注上述体态及脊柱侧弯问题,制定科学的综合治疗方案,从而降低脑瘫儿童体态异常及脊柱侧弯发生率。